耳科病症：耳道病症

耳科病症：耳道病症一．耳疖耳疖是因邪热搏结于耳窍所致，以耳道外段局限性红肿疼痛，隆起如椒目为主要表现的耳病。亦名耳疔。多发于夏季或气候湿热的地域。本病相当于西医外耳道疖肿。耳疖之名出自四版教材《中医耳鼻喉科学》。古代文献对本病有较多论述。《素问．厥论》指出：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热。”可能与本病有关。明代窦梦麟《疮疡经验全书》称之为耳门痈：“耳门痈受在肝经，毒气传注，血不周流，此是恶毒证也。”陈实功《外科正宗》称为黑疔：“黑疔生于耳窍之内，黑硬腐烂，破流血水，疼及腮颧。”清代许克昌《外科证治全书》则称为耳疔：“耳疔（亦名黑疔）生耳窍暗藏之处，色黑，形如椒目，疼如锥刺，引及腮脑，破流血水。”[病因病理]１．风热犯耳：因耳道不洁，风热邪毒侵袭，内应肝胆之经，外结耳道肌肤，气血壅滞，致生疖肿。２．肝火犯耳：素有肝胆郁热，复因外感邪毒袭耳，初起失治，致肝胆火热上攻，与邪毒搏结于耳道肌肤。西医认为，本病是外耳道外段之毛囊、皮脂腺、耵聍腺的化脓性感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。其病之发生与外耳道皮肤受损、耳道有脓、污水入耳等诱因或全身营养不良、患慢性肾炎或糖尿病等有关。[临床表现与诊断]１．多发于气候湿热的季节或地区。２．外耳道疼痛，日渐加重，甚则剧烈难忍，痛引头脑，在张口、咀嚼、按压或牵拉耳屏、耳郭时耳痛加剧。３．病损位于外耳道外段皮肤，呈局限性红肿突起，致外耳道狭窄。若3～6天成脓后，突起处顶端有黄白脓点。溃脓后，疮顶往往有脓栓不出。疖肿位于外耳道前壁者，可见耳屏及其前方轻度水肿或红肿；位于后壁者，水肿可延及耳后，致耳后沟消失、耳郭耸立。３．耳前或耳后淋巴结肿痛。４．病重者可有体温升高和全身不适等症。[鉴别诊断]急性乳突炎：耳痛重而自觉在深部疼痛，听力显著减退，按压或牵拉耳屏或耳郭时耳痛不加重，鼓膜充血显著或有小穿孔、“灯塔征”，外耳道外段正常，内段后上壁下塌以致鼓膜后上部分难以窥及，乳突压痛明显。必要时行乳突照片。[辨证论治]１．风热犯耳证主证：病初起，耳痛尚轻，张口、咀嚼、按压或牵拉耳郭、耳屏时耳痛加重，外耳道外段局限性红肿，微突起而无脓点，舌质偏红，苔薄，脉弦浮数。治法：祛风散热，消肿止痛。方药：柴胡清肝汤[234]加减。备选方：翘荷汤[331]合五味消毒饮[43]。２．肝火犯耳证主证：耳痛剧，如钻似刺，痛引头脑，外耳道外段红肿高突如椒目，耳前后臖核肿痛。伴发热，烦躁易怒，口渴，大便干结，小便黄，舌质红，苔黄厚或腻，脉弦滑数。治法：清利肝胆，解毒消肿。方药：龙胆泻肝汤[77]加减。加减：发热，局部肿痛重者，酌加银花、连翘、蒲公英助清热解毒；痛甚加乳香、没药行气活血止痛；脓成酌加穿山甲、皂角刺活血排脓；便秘加大黄泻下通便。备选方：栀子清肝汤[196]。[西药治疗]必要时给予磺胺药或氨苄青霉素。[外治]１．外敷：醋调紫金锭[318]或如意金黄散[139]外敷疖肿处，耳前后肿痛者亦可以此外敷；或涂金黄膏[176]、鱼石脂软膏于疖肿处，每日１次。初起时，亦可涂碘酊、2～5%白降汞软膏于疖肿处，每日２次。2．放脓：疖肿化脓未溃者，在局部消毒后，用三棱针或小刀刺破，放出脓血，涂黄连软膏。[其他治疗]1．放血法：刺患侧耳垂放血10滴，或刺少商、商阳出血。每日１次。或于初起时，以针刺红肿患处，出血为度，日1～2次。2．体针法：风热犯耳证取听会、耳门、翳风（均患侧）、外关、合谷（均双侧），泻法；肝火犯耳证取听会、率谷、翳风（患侧）、阳陵泉、行间（双侧），泻法，每日１次。3．理疗：紫外线、红外线照射和透热疗法，对耳疖初起者有效。[预防护理]１．耳疖未成脓时忌切开，以免感染扩散，甚则引起软骨膜炎。２．忌辛辣炙煿、烟酒、厚味。３．保持耳道清洁，勿自行挖耳。４．对反复发作者，宜改善全身营养、控制全身性慢性疾病。二．耳疮耳疮是因外感风热之邪，引动肝胆郁热，热毒熏蒸耳窍，或血燥生风所致，以耳道皮肤弥漫性红肿、糜烂，或粗糙、增厚为主要表现的耳病。有急慢性之分，多见于夏季和气候湿热地域。本病相当于西医弥漫性外耳道炎。耳疮之名出自明．薛己《外科枢要》卷２：“耳疮属手少阳三焦经，或足厥阴肝经血虚风热，或肝经燥火风热，或肾经虚火等因。若发热焮痛，属少阳厥阴风热，用柴胡栀子散。若耳内痒痛，属前二经血虚，用当归川芎散。若寒热作痛，属肝经风热，用小柴胡汤加山栀、川芎。若内热口干，属肾经虚火，用加味地黄丸，如不应，用加减八味丸。余当随症治之。”在此之前，隋代巢氏《诸病源候论》卷29称为“耳生疮”，并论述其病因病机谓：“足少阴为肾之经，其气通于耳，其经虚，风热乘之，随脉入耳，与血气相搏，故耳生疮。”宋代严用和《严氏济生方．耳门》认为其病机与心气上逆有关：“心气不平，上逆于耳，亦致耳痛、耳痒、耳内生疮。”[病因病理]１．风热犯耳：因耳道不洁，邪毒侵袭，内应肝胆之经，外结耳道肌肤，气血壅滞，致生疮肿。２．肝胆湿热熏耳：素有肝胆郁热，复因外感邪毒袭耳，内外湿热之邪循经上蒸，或风热之邪不解，化热传里，兼夹湿邪蒸灼耳道，气血壅滞所致。３．血燥耳窍失养：急性耳疮治疗不彻底，反复发作，湿热之邪内耗阴血，外郁肌肤，血燥生风为患。西医认为本病是外耳道皮肤和皮下组织的炎症，多由细菌感染所致，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。其发病诱因可能与水湿浸耳、耳道皮脂减少、外伤、耵聍缺乏、变态反应、药物刺激及全身性慢性疾病等有关。[临床表现与诊断]㈠急性弥漫性外耳道炎１．病史：发病前多有脓耳、游泳、沐浴污水入耳病史。２．症状：耳内疼痛或轻或重，讲话、咀嚼、张口或牵拉耳郭、按压耳屏时耳痛加重；或伴耳内作痒。３．检查：外耳道皮肤弥漫性红肿糜烂，有少许粘脓性分泌物，病变可延及外耳道口，外耳道因肿胀而变狭窄；亦可延及鼓膜而见鼓膜充血。可伴耳前后皮肤红肿或淋巴结肿痛。㈡慢性弥漫性外耳道炎１．病史：病程较长，在３个月以上，症状时轻时重。２．症状：耳内发痒不适，常有少许分泌物溢出。３．检查：外耳道狭窄，外耳道皮肤粗糙、增厚，轻度糜烂、结痂；病变可波及外耳道口；若波及耳膜可伴耳鸣、听力减退、光锥消失，耳膜标志不清，混浊增厚。[辨证论治]１．风热犯耳证主证：新病外耳道皮肤潮红肿胀，疼痛。舌质偏红，苔薄黄，脉浮弦数。治法：祛风散热，消肿止痛。方药：柴胡清肝汤[234]加减。备选方：翘荷汤加减[331]。２．肝胆湿热熏耳证主证：耳痛重，甚则牵引头脑，外耳道皮肤弥漫性红肿糜烂，甚则延及耳道口红肿，耳周臖核肿痛。伴口渴，口苦、咽干，急躁易怒，舌质红胖，苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清利肝胆，燥湿解毒。方药：龙胆泻肝汤[77]加减。加减：耳痛重者，加乳香、没药、皂角刺以活血消肿止痛；红肿甚者，加银花、蒲公英之类清热解毒；大便秘结加大黄泻火通便。备选方：肝火盛者，栀子清肝汤[196]加减。３．血燥耳窍失养证主证：病程较长，耳内痒痛，或有耳鸣、听力减退，外耳道皮肤粗糙、增厚，轻度糜烂、结痂，外耳道狭窄。伴口咽干燥，虚烦少寐，舌质红干，少苔，脉细数。治法：滋肝养血，祛风止痒。方药：清肝汤[290]加减。加减：加地肤子、白鲜皮、白蒺藜祛风止痒；便秘加何首乌、火麻仁之类润肠通便。[西药治疗]1、酌情口服抗生素或磺胺药。2、耳痛重者给予镇静、止痛剂。[外治]1、清洁外耳道：用双氧水或淡白醋清洁或擦净耳道分泌物和脱屑，再滴抗生素滴耳液（如复方新霉素、泰利必妥、多粘菌素等），或施以其他局部治疗。2、吹耳：耳道潮湿者，用氯冰散[333]或青黛散[165]吹耳，每日1～2次。3、药膏外敷：耳道肌肤粗糙者，用黄连膏[271]外涂患处，每日１次。[针灸治疗]1．放血法：急性耳疮，刺同侧耳垂出血10滴，每日1次；或刺少商、商阳出血，每日１次。2．体针法：风热犯耳证取听会、耳门、翳风、外关、合谷，泻法；肝胆湿热熏耳证取听会、率谷、翳风（患侧）、阳陵泉、行间（双侧），泻法；血燥耳窍失养证取足三里、血海、太溪、翳风，补法，每日１次。3．耳针法：神门、屏间、肝、心、肺，针刺，每日１次。或用王不留行贴压，３天１次。[预防护理]１．注意保持耳道清洁、干燥。２．勿用脏物挖耳，勿自行挖耳。３．反复发作或慢性者，宜注意增强体质，改善营养。三．耳窍霉痒症耳窍霉痒症是因肾虚风毒侵耳或肝胆湿热熏耳所致，以耳内奇痒，耳道有霉菌为主要表现的耳病。多发于春夏之间，天气潮湿、炎热之时或久居湿地之人。本病相当于西医霉菌性外耳道炎，亦称外耳道真菌病或外耳道霉菌病。古代中医文献对耳痒之症有所论述。如元代危亦林《世医得效方》卷10说：“有人耳痒，一日一作，可畏，直挑剔出血稍愈。此乃肾脏虚，致浮毒上攻，未易以常法治也，宜服透冰丹，勿饮酒啖湿面疏菜鸡猪之属，能尽一月为佳，不戒无效。”明代薛己《外科枢要》卷２载一病案，患者因房劳，耳痒出水，喜阴凉，认为属肾经虚热，用加味八味丸治疗而愈。而周慎之《慎斋遗书》则认为：“耳痒，胸膈饱闷，火郁于少阳胆也。用柴胡、半夏、黄芪、白芍各一钱，人参、甘草、紫苏、陈皮各五分，姜枣煎服，以散火固表。”[病因病理]１．肾虚风毒侵耳：肾阴亏虚，精血不足，虚火上炎，风毒乘虚侵袭耳窍为病。２．肝胆湿热熏耳：素有肝胆湿热内蕴，复因脓耳之湿热邪毒久羁，或气候潮湿炎热之令，风挟湿热邪毒侵袭，引动肝胆湿热熏蒸于耳。[临床表现与诊断]１．自觉耳内奇痒，或溢少许分泌物，有时可兼有耳胀闷堵塞感，或头昏耳鸣，听力障碍，甚则耳痛眩晕。２．外耳道有霉苔，色灰白或黄黑，其下之皮肤或充血、轻度糜烂，或有渗液，或外耳道有霉苔呈干性筒状结痂。可伴有慢性脓耳。３．取霉苔或痂皮置玻片上，滴1点兰黑墨水或20%氢氧化钾，盖上盖玻片，在显微镜下可见到菌丝及孢子。必要时活检确诊。[辨证论治]１．肾虚风毒侵耳证主证：耳窍奇痒，夜间尤甚。耳道有灰白黄黑霉菌，或见耳鸣耳聋，头昏目眩，腰膝酸软，咽干舌燥，午后加重。舌红少苔，脉细数。治法：滋补肾阴，祛风止痒。方药：六味地黄丸[59]加白蒺藜。加减：血虚者加当归、白芍、何首乌、桑椹子、黄精之类养血益肾；痒甚者加蝉蜕、防风祛风止痒；挟湿或耳道有渗溢者，加黄柏、苦参、白芷以祛风燥湿止痒。备选方：四物消风饮[89]加减。２．肝胆湿热熏耳证主证：耳内瘙痒，闷胀堵塞感，甚则疼痛，听力障碍，流稀黄脓液。耳道内有黄褐色污秽痂皮，或有丝状发霉样物，甚则堵塞耳道，清除后多见有耳道糜烂。伴急躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清利肝胆，祛风止痒。方药：龙胆泻肝汤[77]，酌加地肤子、白鲜皮、黄柏、苦参清热燥湿，视止痒。[西药治疗]必要时，全身应用抗霉菌药物，如克霉唑或酮康唑。[外治]1、清理清洁外耳道霉苔、痂皮，再配合其他外治法。2、滴耳：①耳内滴用重连酊[203]或收痒丹[140]，日１～３次。②用3%水杨酸酒精、二性霉素B、制霉菌素之类。③用蜀椒12g，泡入香油30ml中，10天后取油滴耳。3、吹耳：用氯冰散[333]吹耳，日１次。4、用麝香加入六神丸[60]中，研粉吹耳，或掺入棉球中塞耳。[预防护理]保持外耳道清洁干燥，勿使污水入耳。四．外耳道胆脂瘤外耳道胆脂瘤是因是外耳道骨性段表皮角化脱落，逐渐积聚，日久成团，阻塞耳道所致，以耳内闭塞感，耳鸣、听力减退，外耳道内段有皮片状臭秽物等为主要表现的慢性耳病。临床较少见，好发于成年人，单侧为多。西医亦称为外耳道阻塞性角化症。[病因病理]１．湿热熏耳：素有肝胆、脾胃湿热内郁，复因耵聍、异物或霉菌阻滞于耳道，湿浊不化，以致耳道皮肤表皮角化脱落，形成胆脂瘤堆积耳道。２．阳虚寒凝耳窍：素有肾亏骨弱，复因胆脂瘤寒湿浊邪长期滞留耳道，压蚀骨质，致骨壁破坏，形成空洞，病情加重。西医对其病因未明。一般认为外耳道皮肤充血或炎症，致生发层的基底细胞生长旺盛，角化上皮细胞脱落加速，以及某些原因使其排出受阻，因而堆积过多，日久形成胆脂瘤，压迫骨质使之吸收，产生破坏；或并发外耳道感染、形成瘘管等。[临床表现与诊断]１．病程较长，常有耳闭塞感，耳鸣，听力减退。如伴外耳道感染则有耳痛甚则牵引头脑，耳道可流少许脓液而恶臭。２．外耳道骨性段有白色胆脂瘤样物堵塞，可呈层状如洋葱皮重叠，取出后则有骨质暴露，鼓膜多充血、增厚；并发感染者，常有外耳道红肿、肉芽。３．X线照片可见骨性外耳道扩大。[辨证论治]１．湿热熏耳证主证：耳道阻塞感，听力减退，伴耳内疼痛，脓汁秽浊，耳道红肿，触痛明显，肉芽增生，胆脂瘤积聚。并见口苦咽干，纳呆，小便黄，大便或不调，舌红，苔黄腻，脉滑或弦滑。治法：清热利湿化浊。方药：清脾除湿饮[308]加减。加减：无大便秘结去玄明粉，苔腻去麦冬、生地黄。２．阳虚寒凝耳窍证主证：病程长，耳道内脓汁不多，污秽奇臭，耳聋耳鸣，外耳道骨性段扩大。腰膝酸软，形寒肢凉，舌淡，脉沉。治法：温阳补肾，化浊祛腐。方药：阳和汤[137]加减。加减：耳内分泌物臭者，加黄柏、夏枯草、玄参清热燥湿，除痰散结；若在治疗过程中出现舌红，脉细数者，配合知柏地黄丸[179]。[外治]１．彻底清除耳道胆脂瘤，方法同耵耳。２．用重连酊[203]浸耳，每天１～２次，每次0.5h，以消除炎症。３．刮除肉芽组织，或吹枯轻散[199]。五．肉芽性耳疮因湿热熏蒸，或阳虚痰凝，痰湿浊邪结聚于耳所致，以外耳道深部肉芽形成而鼓膜完整为主要表现特点的慢性耳病。青少年居多。本病相当于西医慢性肉芽性外耳道炎。[病因病理]１．湿热熏耳：脏腑失调，湿热内郁，熏蒸于耳，结滞不散。２．阳虚痰浊聚耳：阳气不足，祛邪不力，湿浊久郁于耳，蚀损耳窍。西医认为本病确切病因未明，可能与外耳道长期炎症刺激如外耳道炎、挖耳、耵聍栓塞等有关，以及外耳道深部温度与湿度增高，局部抵抗力下降，表皮脱落、感染引起肉芽组织增生及表浅溃疡。[临床表现与诊断]１．发病缓，进展慢，病程较长。２．耳内时流少量脓液，伴轻微听力障碍，或有耳痒，无耳痛。３．检查见鼓膜轻度局限性或弥漫性充血、肿胀，无穿孔。鼓膜表面或外耳道深部可见米粒样肉芽组织或浅表溃疡，周围有少许脓性分泌物，肉芽组织可随鼓膜活动。４．乳突X线照片无异常发现。[鉴别诊断]注意与慢性脓耳和大疱性鼓膜炎相鉴别。[辨证论治]１．湿热熏耳证主证：耳内时痒，外耳道内长期流少许脓液，无明显臭味。鼓膜或耳道深部皮肤暗红肿胀或增厚，有肉芽。舌质暗红或红胖，苔黄腻，脉弦或数。治法：清利湿热化浊。方药：四妙丸[86]合二陈汤[5]加枳实。备选方：清脾除湿饮[308]加减。２．阳虚痰浊聚耳证主证：耳内作痒，听力轻度减退，耳道内长期流少许脓液，有少许臭味。检查见耳道深部皮肤或鼓膜暗红肿胀或增厚，有肉芽。伴倦怠、形寒，舌淡，脉沉细。治法：扶正祛邪，散寒解凝。方药：阳和汤[137]加减。[外治]１．先清洁外耳道，再用枯轻散[199]吹耳，每日１～２次。２．用收敛药滴耳或沾湿纱条塞耳，如３％硼酸酒精、５％醋酸铝、１％鱼石脂甘油之类；或用0.5%福尔马林浸耳15min，每日１次。３．烧灼法：肉芽小，用10～20%三氯醋酸或30%硝酸银烧灼后，继以生理盐水擦洗局部。４．刮除法：肉芽大，先局部表麻，再以刮匙刮除或耳钳咬除，后用烧灼法清除干净。六．耵耳耵耳是因风热外犯，耵聍阻塞耳道所致，以耳道闭塞感及听力减退，外耳道有耵聍堵塞等为主要表现的耳病。本病相当于西医耵聍栓塞。《灵枢．厥病》：“若有干耵聍，耳无闻也”，是关于耵耳的最早记载。宋．杨士瀛将其命名为耵耳。因耵耳常突然出现听力障碍，故《太平圣惠方》称为“耵聋”，《圣济总录》称为“干聋”或“耵聍耳聋”，认为属五聋之一。耵耳是由耵聍堵塞耳道所致，而耵聍之成，《诸病源候论》卷29认为：“耳耵聍者，耳里津液结聚所成，人耳皆有之，轻者不能为患，若加以风热乘之，则结革卯成丸核，塞耳，亦令耳暴聋。”《医方辨难大成．上集》卷73认为：“必经诸多湿热之浸淫，即诸经少阳和之布施也。故气通于耳而过滑，垢结于耳而独滑，证成油耳，理所必至也。”[病因病理]正常情况下，外耳道耵聍腺分泌耵聍，起到保护耳道的作用，并随颞颌关节运动而排出。病理状态下，一是耵聍腺分泌过多，二是排出受阻。若风热邪毒入侵，致耵聍分泌增多，与尘埃互结成核，堵塞耳道；或脾经湿热上蒸于耳，致耵聍分泌呈糊状如稠油，粘滞难以排出，阻塞耳道；或挖耳方法不对，将耵聍推入耳道深部，积聚日久而成核；或耳道狭窄，耵聍排出受阻，堵塞耳道所致。[临床表现与诊断]１．堵塞耳道者，可致突然或持续听力障碍；压迫鼓膜者，致突然耳鸣或眩晕；若耵聍在外耳道内压迫日久，致局部气血瘀滞，复染邪毒，可产生局部疼痛甚则红肿。２．检查可见耳道内黑褐色耵聍堵塞，呈丸、核或稀糊状。若致耳道感染者，耳部牵拉触按可加重耳痛。[治疗]１．取出：一般用耵聍钩或耵聍圈取出；若耵聍细小且位置较深者，可用冲洗法取出。２．软化：若耵聍嵌顿较紧且引起外耳道炎症者，可先用５％碳酸氢钠溶液或石蜡油、植物油等滴耳，每日数次，待３～４日耵聍软化后再行取出。３．取出耵聍后见有外耳道糜烂或肿痛者，按耳疮处理。[预防护理]１．耳道有耵聍，应找医生取出，勿自行挖耳，以免损伤耳道或耳膜。２．戒除挖耳习惯，以免因经常性的耳道损伤，刺激耵聍分泌过多，或使耵聍入深，排出受阻。七．异物入耳异物入耳是因外来异物误入外耳道所致，以耳内不适、异物嵌塞感，或伴瘙痒、疼痛、耳鸣等症的外耳疾病。本病相当于西医外耳道异物。异物入耳在历代均有记载，但以动物性异物居多，故属“百虫入耳”的范畴。对其治法亦具有丰富经验的记载。[病因病理]多种细小物体皆可成为耳窍异物，一般可分三类。１．动物类异物：如蚊、蝇、飞蛾、蚁、蚂蝗等，多因