中西医：小儿鼻渊的诊疗

中西医：小儿鼻渊的诊疗本病即鼻渊之发生于儿童者，是小儿与儿童（14岁以前）的一种常见多发鼻病。由于儿童鼻窦的解剖、生理和病理等特点，其病因、症状、诊断、治疗与一般成人者不尽相同；同是儿童，年幼儿与年长儿也不完全一样。因上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染，额窦和蝶窦在２～３岁后才开始发育，故较迟受累。本病相当于西医儿童鼻窦炎。古代医籍中对儿童鼻渊论述不多，一般仍属鼻渊范畴。明．王肯堂《证治准绳．幼科》说：“气寒使津不收则多涕，若冷气久不散，脓涕结聚，使鼻不闻香臭，则成瓮鼻。”[病因病理]小儿脏腑娇嫩，形体未充，腠理疏松，卫表不固，抗病能力弱，故易感受外邪侵袭而发病。其基本病因病理与成人相同，但急性者以肺经风热居多，慢性者以脾虚邪滞常见。１．风热犯鼻：外感风寒化热，或风热犯肺，肺失宣降，邪聚鼻窍鼻窦。２．肺热熏鼻：风热外犯，热毒入深，或风寒化热传里，邪热壅盛，蒸灼窦窍为病。３．脾虚邪滞鼻窍：脾胃虚弱，清阳不升，浊阴上干，邪毒久滞窦窍为病。４．肺虚邪滞鼻窍：肺气亏虚，御邪无力，或失于清肃，邪毒滞留窦窍为病。西医认为儿童鼻窦窦口相对较大，感染易经窦口侵入鼻窦；儿童鼻腔和鼻窦粘膜嫩弱，淋巴管和血管丰富，一旦感染，则粘膜肿胀较剧，分泌物较多，极易堵塞窦口。儿童身体抵抗力和对外界的适应能力均较差，易患感冒、上呼吸道感染和急性传染病，因而易并发鼻窦炎。另外，儿童扁桃体或腺样体肥大，先天性免疫机能不全或特应性体质等，亦易导致本病。常见致病菌为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。[临床表现与诊断]㈠急性鼻渊１．病史：多有近期上呼吸道感染病史或伤风鼻塞病史。２．全身症状：多在上感或伤风鼻塞中后期症状加重，出现恶寒，发热，烦躁不安，食欲不振，恶心呕吐或腹泻等，甚或抽搐、脱水。３．局部症状：以鼻塞、流脓涕多为主症。急性上颌窦炎多伴患侧前额及面颊部疼痛；急性筛窦炎可有内眦红肿和眼睑水肿；５岁以下急性额窦炎少见，５岁以上者症状与成人同，主要是定时性额头痛；患儿上睑有水肿，额窦底部压痛明显；急性蝶窦炎主要是眼球深部疼痛，也可放射到顶部可枕部。婴幼儿蝶窦炎少见。４．鼻腔检查可见鼻粘膜红肿明显，窦口部位尤为显著，中鼻甲肿胀，鼻腔内有大量脓涕。前组鼻窦炎者，脓涕自中鼻道下流；后组鼻窦炎者，脓涕自嗅沟下溢。５．X线鼻窦照片检查。临床上，若感冒持续一周以上，涕呈脓性，量应减少反而增多，全身症状加重者，多有急性鼻渊。㈡慢性鼻渊１．病史：有急性鼻渊病史，病程超过３个月。２．间歇性或经常性鼻塞，脓性或粘脓性涕增多，有时呈粘液性涕。患儿小者，鼻部症状往往不典型，不易察觉而容易被忽视，应注意询问和观察。３．可伴有精神不振，不爱活动，容易疲劳和记忆力差，或有长期食欲不振，消化不良，以致面色不华，唇口苍白，身体瘦弱等。因长期用口呼吸者，可致患儿颌面、胸部及智力发育不良，如上唇短厚上翻，硬腭上拱，牙齿排列不齐等。４．鼻腔检查可见中鼻甲肥大，中鼻道或嗅沟有脓液引流，甚者中鼻甲可呈息肉样变。５．X线检查仅对上颌窦和筛窦感染有诊断参考价值。必要时可对较大的患儿行纤维鼻咽镜或鼻窦镜检查，有助于诊断。６．A型超声波有一定诊断价值，６岁以上患儿可行上颌窦穿刺冲洗。[辨证论治]１．风热犯鼻证主证：鼻塞，鼻涕多粘白或粘黄，鼻粘膜微红微肿，鼻窦的相应部位可有疼痛或叩压痛。伴发热恶风，咽痛，咳嗽，苔薄黄，脉浮数等肺经风热表证。治法：疏风清热，宣肺通窍。方药：苍耳子散[144]加黄芩、银花、连翘、藿香、甘草。２．肺热熏鼻证主证：鼻塞重，涕黄稠量多，鼻粘膜红肿较重。伴发热，口渴，咽痛，咳嗽痰黄，鼻息气热，舌质红，苔黄，脉数等肺经热盛之证。治法：清热宣肺，排脓通窍。方药：麻杏石甘汤[284]合千金苇茎汤[31]加黄芩、银花、辛夷花。３．脾虚邪滞鼻窍证主证：鼻涕粘白量多，鼻塞较重，嗅觉差，鼻粘膜色淡肿胀，中鼻甲肿大，或息肉样变。伴面色萎黄不华，神疲乏力，纳差便溏，舌淡胖，脉弱等脾胃虚弱之证。治法：益气健脾，利湿化浊。方药：参苓白术散[186]合苍耳子散[144]加减。４．肺虚邪滞鼻窍证主证：涕粘白或稠浊量多，无臭味，嗅觉减退，鼻塞时轻时重，鼻粘膜暗淡肿胀，遇风寒则症状加重。伴面色不华，恶风，咳嗽痰白，舌质淡，苔薄白，脉虚等肺气亏虚之证。治法：温肺止流，散寒通窍。方药：温肺止流丹[327]合甘草干姜汤[74]加苍耳子。[西药治疗]参急性鼻渊。[外治]1.滴鼻、吹鼻：同成人。2.较大儿童可行上颌窦穿刺冲洗。3.置换疗法：参慢性鼻渊。[其他治疗]1．针灸治疗⑴体针法：风热犯鼻证取列缺、合谷、尺泽、迎香、印堂,肝胆湿热熏鼻证取迎香、太冲、风池、印堂;胃热熏鼻证取内庭、足三里、迎香、印堂。泻法，每日１次，10次为１疗程。⑵耳针法：参急性鼻渊。⑶水针法：选肺俞或前述体针用穴１～２穴，注入维生素B1、鱼腥草注射液、双黄连注射液之类，每次0.2～0.5min，隔天１次，３～５次为１疗程。2．单方、验方⑴黄芪精肉汤[266]常服，或淮山粉、苡米粥常服。⑵黄芪15g白术10g党参10g辛夷花6g白芷6g川芎5g细辛2g银花10g附片3g薏苡仁15g黄芩10g露蜂房2g水煎