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鼻科病证:鼻衄的诊疗鼻衄,即鼻出血。鼻衄不是一个独立的疾病,而是多种疾病的常见症状之一。古代尚有“鼻红”、“红汗”等名称。鼻出血严重者,又称鼻洪或鼻大衄。[历史沿革]《内经》最早论述鼻衄,始称“衄”,所述原文达40余条。称鼻衄者,当始于隋·巢元方《诸病源候论》。历代有关鼻衄的论述颇多,现简介如下。关于鼻衄的分类。主要有按导致鼻衄的疾病而分,如《诸病源候论》有虚劳衄、热病衄、温病衄、伤寒衄、时气衄等名称;又按鼻衄的久暂或量的多少而分,如鼻久衄、鼻大衄等;后世亦有按病因病理分,如《三因极一病证方论》有外因衄血、内因衄血、酒食衄、折伤衄等名称,后世亦有肝火鼻衄、心火鼻衄等等名称。《中国医学百科全书·中医耳鼻咽喉口腔科学》既按导致鼻衄的疾病,又按病因病理分为鼻伤衄血、经行衄血、火热鼻衄、虚损鼻衄等四类。《灵枢·百病始生》指出:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。”可说是鼻衄的病理基础,其病因病理,主要有八个方面。1.肝火。《素问·气厥论》说:“脾移热于肝,则为惊衄。”尔后,巢元方所论种种衄血,常认为与肝有关。如《诸病源候论》卷八说:“心主于血,肝藏血,热邪干于心肝,故衄血也。”后世将郁怒引起的鼻衄多归之肝火或肝气上逆。如宋·陈言《三因极一病证方论》卷九说:“积怒伤肝……皆能动血……发为鼻衄。”清·费伯雄《医醇賸义》卷二说:“鼻衄之证,其平时肺气未伤,只因一时肝火蕴结,骤犯肺穴,火性炎上,逼血妄行,故血从鼻出。”此即肝火上炎,迫血妄行所致鼻衄。2.肺热。《素问·示从容论》说:伤肺者,不衄则呕。汉·华氏《中藏经》有“肺病吐衄血”之说。《诸病源候论》非常重视肺病与鼻衄的关系,所论衄血11条,其中9条与肺有关。如卷九“热病衄候”指出:“心主血,肺主气,开窍于鼻,邪热与血气并,故衄也。”唐·孙思邈《备急千金要方》卷六上则有“治肺热喘息,鼻衄血方”。肺病致衄,以肺热居多,如明·楼英《医学纲目》:“鼻衄血者……乃肺金受相火所制然也。”《医醇賸义》卷二指出:“肺受燥热,发热咳嗽,甚则喘而出血。”其所论,均指肺受热邪而致鼻衄。3.心火。《内经》最早论及心与血溢的关系,如《灵枢·邪气脏腑病形》说:“心脉……微涩为血溢。”尔后,张仲景《金匮要略》有“心气不足,吐血衄血,泻心汤主之”的论述,对后世影响颇深。如《诸病源候论》卷十“温病衄候”指出:“邪热伤于心,故衄。”宋·王怀隐《太平圣惠方》卷十载“治伤寒,心肺热毒,鼻衄不止,或兼唾血,宜服黄连散方”。《医醇賸义》卷二说:“心火炽盛,五中烦热,面红目赤,口燥唇裂,加味泻心汤主之。”此皆本源于仲景心火鼻衄及其治疗的论述。4.阳明胃热。《素问·厥论》最早论述阳明经鼻衄:“阳明厥逆,喘咳身热,善惊、衄、呕血。”《伤寒论》首先描述了胃热鼻衄的病状,指出:“阳明病,脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。”其后,《华氏中藏经》则明确指出:“胃中热,则鼻衄不止。”后世对阳明经热或胃热致衄的论述颇多。如金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病》说:“衄者,阳热拂郁,干于阳明,而上热甚则血妄行为鼻衄也。”明·张介宾《景岳全书》卷三十说:“衄血之由内热者,多在阳明经,治当以清降为主。”清·唐容川《血证论》卷二亦说:“鼻衄总是阳明燥气合邪所致。”5.太阳之衄。《灵枢·经脉》说:“膀胱足太阳之脉……是主筋所生病者……鼽衄”,是从经络角度来认识。《伤寒论》第55条说:“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”是从伤寒学说角度来认识。《金匮要略》“从春至夏衄者太阳,从秋至冬衄者阳明”之论,历代医家仅从理论上进行解释,清·唐容川《血证论》卷二指出:“太阳之气外主皮毛,内合于肺,鼻又为肺之窍,欲治太阳之衄者,必以治肺为主治肺即治太阳矣。法宜清肺火,疏利肺气。”从而赋予了“太阳衄”的临床指导意义。6.气虚。宋·杨士瀛《仁斋直指》说:“然亦有气虚夹寒,阴阳不相为守,荣气虚散,血亦错行,所谓阳虚阴必走是尔。”尔后朱佐《类编朱氏集验方》“止衄散”中重用黄芪,治“气虚发衄”。元·罗天益《卫生宝鉴》用“麦门冬饮子,治脾胃虚弱,气促气弱,精神短少,吐血衄血。”该方用麦冬、当归、生地养阴血,人参、黄芪益气摄血。明·薛立斋注《明医杂著》时指出:“夫衄血吐血之类……或阳气虚不能摄血归经而妄行,其脉洪弦,乃无根之火浮于外也。”较明确地指出了气虚不能摄血,血不归经而妄行的病因病理。7.阴虚。劳伤阴血可以致血,如《诸病源候论》卷四说:“血之与气,相随而行,俱荣于脏腑。今劳伤之人,血虚气逆,故衄。”尔后,元·朱丹溪《局方发挥》说:“夫口鼻出血,皆是阳盛阴虚,有升无降,血随气上越出上窍。”朱氏对阴虚致衄,多用四物汤加减治疗。明·王节斋《明医杂著》说:“色欲过度,损伤精血,必生阴虚火动之病吐血衄血。”其后,赵献可《医贯》、张介宾《景岳全书》等皆有类似论述,多从肝肾论治。8.阳虚。元·朱丹溪《丹溪治法心要·衄血》卷五:“内伤病似伤寒证,汗下后,衄血大出不止,真武汤;若烦躁吸水,脉沉细而微,足冷面脱白红色,此阳脱阴虚。”论述了阳虚鼻衄的病机证治。明·薛立斋注《明医杂著·劳瘵》时说:“夫衄血吐血之类,因虚火妄动,血随火而泛行,或阳气虚,不能摄血归经而妄行,其脉弦洪,乃无根之火浮游于外也……右尺脉迟软或沉细而数欲绝,是命门之相火不足也,用八味丸。至于两尺微弱,是阴阳俱虚也,十补丸。”清·林佩琴《类证治裁》卷二说:“衄症多火迫血溢,亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降,生地黄饮子、茜根散;阳虚则治宜温摄,理中汤、黑神散。”关于鼻衄的治疗方法,古代论述很多。总括其要,主要有:①针刺治疗。如《灵枢·热病》说:“热病善衄,厥热病也,取之第三针。”《灵枢·杂病》说:“衄血不止,衃血流,取足太阳;衃血,取手太阳;不已,刺腕骨下;不已,刺腘中出血。”历代对用针灸治疗鼻衄均有很多论述。②辨证论治。如张仲景《金匮要略》对“虚劳里急,悸衄……”等证,用小建中汤主之,而对“心气不足,吐血衄血”,用泻心汤主之。后世对鼻衄的辨证论治方法则十分丰富。③局部止血法。有吹药法、滴药法、塞药法等。如唐·孙思邈《备急千金要方》卷六上说“凡时行衄不宜断之,如一二升已上恐多者可断,即以龙骨末吹之。九窍出血者,皆用吹之。”此为吹鼻法,后世对此法所用药物种类很多。又法:“韭根葱根取汁,悬头著一枣大内鼻中,少时更著。两三度差。葱白捣汁亦得。”此为滴鼻法,后世对此法所用药物亦很多。《外台秘要》卷十六治鼻衄:“烧桑耳令焦。右一味捣散,以纳于鼻孔中,为丸以纳亦得。”此即塞鼻法。④导引法。具体应用方法较多。如《备急千金要方》卷六上治鼻衄方法:“淳酢和土,涂阴囊上,干易之”(《血证论》卷二认为:“醋和土敷阴囊,囊为肝所属,敷囊以收敛肝气,则肝血自止”)。又方:“以湿布薄胸上。”“治卒鼻衄方:右用水罐一枚,钻底小窍子,盛新汲水,淋项后宛宛中,淋不止,两罐即差。”后世亦有用井花水湿纸贴头顶,或以冷水喷面、冷水濯足、冷水敷颈等。《外科正宗》卷四“用倾银紫土新罐研细,以火酒调敷囟门上,其血自止”。《鸡峰普济方》卷十说:“立愈丸治鼻衄不止:朱砂、硼砂、牙硝各一钱,右为细末,醋煮面糊为丸如麻粒大,遇衄时,先用新汲水洗两足心净,次用蒜二片研如泥贴在脚心上,次一药丸贴在蒜上,却以纸裹定,立地,抬头三次吹立止。”后世多以吴茱萸、附子、独头蒜之类大辛大热之品贴敷涌泉穴以止衄。《杂病源流犀烛·鼻病》卷二十三载“鼻血导引法”云:“《保生秘要》曰:开二目,鼻朝天,吸气得法,咽吞,如此久吸久咽,血见津而自回,兼行后功,气脉自和也。”⑤扎指法。《妇人大全良方·产后口鼻黑气起及鼻衄方论》卷二十二载:“遇有此疾,急取绯线一条,并产妇顶心发两条,紧系中指节上即止。”后世对此种方法亦多有记载。【病因病理】鼻衄多因于火热壅盛,上犯鼻窍,阳络受损,血溢脉外,所谓热盛迫血妄行致衄。亦有非属火热者,即气虚不摄血,离经外溢而衄。临床上,鼻衄与肺、胃、肝、心、肾、脾等脏腑关系密切。1.肺热熏鼻:肺属金畏火,其性肃降。外感六淫失治化热,内舍于肺,肺热壅盛,肃降失司,热邪冲逆于上,损伤窍内阳络,血溢清道为衄。如明·陈实功《外科正宗》卷四说:“鼻中出血,乃肺经火旺,迫血妄行,而从鼻窍出也。”2.胃热熏鼻:鼻为阳明经脉所循,胃属阳明经脉,阳明经脉多气多血,故诸经之火,以阳明为最。若外感六淫失治化热,火热炽盛,内传阳明,循经上沸,迫血妄行,发为鼻衄。如明·龚廷贤《寿世保元》卷四说:“衄血者,鼻中出血也,阳热怫郁,致动胃经,胃火上烈,则血妄行,故衄也。”3.肝火犯鼻:肝主疏泄,喜条达,恶抑郁,其经脉循抵鼻窍。若情志不舒,肝气久郁化火,循经上逆,或暴怒伤肝,肝火上逆,迫血妄行,发为鼻衄。如清·高秉均《疡科心得集》卷上说:“有因七情所伤,内动其血,随气上溢而致者。”4.心火上亢:外感六淫失治,火热壅盛,内传心营;或情志之火内发,亦致心火亢盛。心主血,心火亢盛,迫血妄行,发为鼻衄。如《诸病源候论》卷十说:“心主血,肺主气而开窍于鼻,邪热伤于心,故衄。”5.肺胃郁热熏鼻:饮食不节,嗜食醇酒厚味,以致肺胃积热,循经上逆于鼻,灼津损络,发为鼻衄。6.阴虚鼻窍失养:久病失养,热病伤阴,素体阴亏,劳损过度,以致肺阴不足,或肝肾阴虚,鼻失濡养,阳络受损;甚则肝不藏血,水不制火,虚火上炎,灼伤阳络,发为鼻衄。如明·张介宾《景岳全书》卷三十说:“衄血虽多由火,而惟阴虚者为尤多,正以劳损伤阴,则水不制火,最能动冲任阴分之血。”7.脾失统血:脾主运化,为气血生化之源,又司统血。若饮食劳倦所伤,或思虑太过,脾气受损,则气血生化不足,气虚统血失司,血溢脉外发为鼻衄。【临床表现】[症状]常为一侧出血。轻者仅鼻涕中带血,较重者,鼻血渗渗而出或点滴而下;严重者血出如涌泉,甚则鼻口俱出。[检查]①找出血点:出血部位大多位于鼻中隔前下方血管丛区。检查时应注意鼻腔黏膜表面特别是鼻中隔前下方血管丛区黏膜有无出血点、干燥、毛细血管扩张、粗糙、糜烂、溃疡及干痂附着等。多数患者易发现出血点。中老年患者鼻出血部位多在鼻腔后部,宜用后鼻孔镜检查,注意鼻腔后部、鼻咽顶部、咽隐窝等部位是否有出血点或黏膜的异常改变。②找致衄原因:主要通过询问病史、诱因、伴随症状,并作必要的局部检查、体格检查和实验室检查等,以明确病因诊断,有利治疗。其常见致衄原因参第二章第五节“鼻衄”。【辨证论治】1.肺热熏鼻证[主证]外感热病之中,突然鼻中出血,量或多,血色红赤,鼻黏膜红赤干燥,鼻息灼热。伴发热,咳嗽痰黄,或有咽喉肿痛,或有鼻塞涕黄浊,口渴,尿黄赤,舌质红,苔黄,脉洪数。[证候分析]外感六淫失治,致肺热壅盛,熏蒸鼻窍,迫血妄行,故见外感热病中,突然出现衄血,血色红赤;邪热上盛、迫血,故鼻黏膜红干,鼻息灼热。全身及舌脉所见,为肺热壅盛之证。[治法]清泻肺热,凉血止衄。[方药]黄芩汤去桔梗,加丹皮、白茅根、侧柏叶等。方中黄芩、栀子、桑皮、甘草清肺泻热;连翘、薄荷、荆芥疏风散邪;赤芍、丹皮、麦冬、白茅根、侧柏叶清热凉血止血。伴口渴,加花粉清热生津;大便结,加大黄泻热通便。2.胃热熏鼻证[主证]鼻衄量多势猛,血色深红,鼻黏膜深红而干。伴发热,口渴引饮,口臭,或牙龈红肿、糜烂出血。大便秘结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数或洪数。[证候分析]诸经之火,以阳明为最。外感六淫失治,致胃热壅盛,熏蒸鼻窍,迫血妄行,故鼻衄量多势猛;热极似水,故血色深红微暗;邪热上盛、迫血灼津,故鼻黏膜深红而干。全身及舌脉所见,为胃热壅盛之证。[治法]清胃泻火,凉血止衄。[方药]调胃承气汤合犀角地黄汤加减。《汤液本草》说:“朱(肱)氏云,瘀血入里,若衄血吐血者,犀角地黄汤,乃阳明经圣药也。”调胃承气汤(甘草、芒硝、大黄)泻火通便;犀角地黄汤(水牛角、生地、赤芍、丹皮)清热凉血,二方合用共奏清胃泻火,凉血止血之效。热盛伤津伤阴者,可酌加玄参、麦冬、白茅根之类以助养阴清热生津。3.肝火犯鼻证[主证]鼻衄多因郁怒而发,量多势猛,血色红赤或微暗,鼻黏膜色深红。或有发热,多伴头痛烦躁易怒,胸胁苦满,口苦咽干,舌红苔黄,脉弦数。[证候分析]肝为刚脏,性劲急。郁怒则肝火内生,循经上逆,迫血妄行,故鼻衄因郁怒而发,量多势猛,血色红赤,火盛则热极似水,血色深红;肝火上逆迫血,故鼻黏膜色深红。全身及舌脉所见为肝火亢盛之证,若因外感失治,邪毒内传肝胆所致者,则见有发热。[治法]清肝泻火,降逆止衄。[方药]龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、栀子、黄芩清泻肝火;泽泻、木通、车前利湿清热;当归、柴胡、生地疏肝柔肝;甘草调和诸药。临证酌加羚羊角、代赭石之类清肝降逆;大便秘结加大黄泻火通便;肝火灼阴或肝火灼肺,见咽喉或鼻腔干燥,舌质红少津,舌苔不腻者,酌减车前、泽泻之渗利,加青黛、玄参、白芍、沙参之类以助育阴清热。4.心火犯鼻证[主证]突然鼻衄,量多,鼻黏膜红赤。伴发热,面赤,心烦失眠,身热口渴,小便黄赤,或见口舌赤烂疼痛,苔黄,脉数,甚则神昏谵语,舌红绛少苔,脉细数。[证候分析]心主血,鼻为血脉多聚之处。心火亢盛,则营血受热,熏蒸鼻窍,灼伤阳络致衄,故见突然鼻衄,量多,血色红赤,鼻黏膜红赤。全身及舌脉所见为心火亢盛之证。[治法]清心泻火,凉血止衄。[方药]泻心汤合犀角地黄汤加减。泻心汤(大黄、黄芩、黄连)清泻心火,犀角地黄汤(水牛角、生地、赤芍、丹皮)清热凉血,二方合用,共奏清心泻火,凉血止血之功。临证酌加白茅根、侧柏叶、紫草、茜草根以助凉血止血;心烦不寐加栀子、莲心清心除烦;咽干舌燥加玄参、麦冬、玉竹养阴生津;伴神昏谵语者配合紫雪丹、安宫牛黄丸之类开窍醒神。5.肺胃郁热熏鼻证[主证]鼻衄量或多或少,血色微暗或红赤,鼻黏膜色微暗红少津,或鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。伴口燥咽干,喜凉饮,大便结,小便黄,舌质偏红,苔微黄,脉滑或弦缓有力。[证候分析]肺胃郁热熏蒸鼻窍,伤津损络,血溢脉外,故见鼻衄,鼻黏膜色暗红;热盛则衄量多而色赤,热微则衄量少而色略暗。若郁热熏蒸鼻窍,邪毒滞留,则鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。全身及舌脉所见,为肺胃郁热之证。[治法]清肺胃热,凉血止衄。[方药]桑白皮饮加减。方中桑白皮、黄芩、地骨皮清肺热;白茅根、赤芍、牡丹皮凉血止血;木通利小便以清热;郁热久羁则伤阴,故用麦冬、甘草养阴清热。临证若见口渴欲饮者,加花粉、玉竹养胃生津止渴,大便秘结者,加生大黄泻火通便。6.阴虚鼻窍失养证[主证]鼻衄时作量少,血色红或微暗,鼻内干燥灼热,微痛微痒,鼻黏膜干红少津,或鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。伴口燥咽干,时欲少饮,五心烦热,舌质干红,脉细数。[证候分析]阴液不足,鼻窍失于濡养,阳络容易受损,故见鼻衄时作时止,鼻内干燥感;虚火熏灼鼻窍,火甚则血色红赤,火微则血色微暗;虚火上炎,故鼻内灼热感;若兼邪毒滞留,则鼻内微痛微痒,鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。全身及舌脉所见,为阴虚火旺之证。[治法]养阴清热,凉血止衄。[方药]养阴清肺汤加白茅根、旱莲草。方中生地、麦冬、白芍、玄参养阴清热;丹皮、薄荷、甘草清热祛邪;加白茅根、旱莲草清热凉血止血。若伴口燥咽干引饮,心中嘈杂易饥而不欲食,舌质光剥少苔,脉细数等胃阴虚见证者,可加玉竹、石斛滋养胃阴;大便结者加首乌、麻仁之类润肠通便。若见头晕眼花,耳呜耳聋,健忘失眠,腰膝酸软,男子遗精,女子月经量少,乃肝肾阴虚,用知柏地黄丸加阿胶、旱莲草、白及、仙鹤草以助养血止血;若阴虚虚阳亢者,或反佐(少量)肉桂。7.脾失统血证[主证]鼻衄常发,鼻血渗渗而出,血色淡,鼻黏膜色淡。伴面色不华,少气懒言,神疲倦怠,夜寐不宁,心悸怔忡,食少便溏,舌淡苔白,脉缓弱。[证候分析]脾不统血,血溢脉外,故鼻衄常发,渗渗而出;脾不统血者,气血两亏,血亏则血之形质不足,故血色淡;气虚则血少,鼻窍肌膜失荣,故鼻黏膜色淡。全身及舌脉所见,为脾气亏虚之证。[治法]健脾益气,摄血止衄。[方药]归脾汤加减。方中白术、茯苓、黄芪、人参、炙甘草益气健脾,助以木香理气健脾,则生化无穷,气血充沛,统血有司,血自归经;当归、龙眼肉养血,助以酸枣仁、远志则养血安神。若病程久,见面色萎黄者,血分亏甚,酌加阿胶、白及、仙鹤草养血止血;纳差加神曲、麦芽之类健脾开胃。若兼纳差便溏,肢凉畏寒,手足不温,腰膝酸软,小便清,脉沉弱者,乃属阳虚而气不摄血,可用附子理中汤加减,方中干姜改为炮姜炭以助止血。【外治与针灸治疗】一、外治止血法1.简易塞鼻止衄法:以棉纤、脱脂棉,或蘸1~2%麻黄碱生理盐水、止血药粉,或用明胶海绵,塞入鼻腔压迫出血点。亦或以两手指紧捏鼻孔近梨状孔处,以压迫止血。2.吹药粉法:选用生大黄粉、蒲黄粉、血余炭、马勃、田三七粉、云南白药等具有止血作用的药粉吹入鼻腔出血处,直至血止。二、针灸治疗1.体针法:肺热熏鼻证取尺泽、曲池、合谷、天府、二间,或取肺俞、尺泽、鱼际、丰隆;胃热熏鼻证取内庭、历兑,或至阴、昆仑,泻法;肝火犯鼻证取巨髎、太冲、风池、阳陵泉、阴郄,泻法,伴高血压,加刺人迎或曲池;心火犯鼻证取阴郄、少冲、少泽、迎香,泻法,并点刺少泽、少冲出血;阴虚鼻窍失濡证取肺俞、太溪、迎香;阴虚阳亢证加刺三阴交、行间,平补平泻法;脾失统血证取脾俞、肺俞、足三里、迎香,补法,伴贫血症,加刺膈俞、膏盲;脾肾阳虚证取肾俞、命门、太溪,补法,或加温针。2.放血法:实热证,三棱针点刺少商、商阳出血;或刺耳垂,挤出血液10滴。3.灸法:脾肾阳虚证,取百会,温和灸,每次20~30分钟。【预防护理】1.对大出血者,应予镇静剂,少活动,多休息。2.冷敷:鼻出血属实热证者,患者取座位或卧位,以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者前额或后颈部,亦或用手蘸冷水轻轻拍打项部,有凉血止血之效。3.敷足心:用独头蒜或吴茱萸研粉,温水调敷于足心(涌泉穴),左侧衄敷左脚心,右鼻衄敷右足心,两侧衄敷双侧足心。4.保持心情舒畅,忌辛辣炙煿之品,保持大便通畅。【自学指导】1.鼻衄,西医也称鼻出血,不是一个独立的疾病,而是多种疾病的常见症状之一。2.了解鼻衄的历史沿革:①《内经》中论述鼻衄的原文有40余条,并认为“衄”的基本病理是“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。”②古代文献关于鼻衄的分类方法很多,有按致衄的疾病分,如伤寒鼻衄、时气鼻衄、热病鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄等;有按鼻衄的久暂或出血量的多少分,如鼻久衄、鼻大衄等;有按病因病理分,如外因鼻衄、内因鼻衄、酒食衄、折伤衄、火热鼻衄等。认识这些,对于熟悉鼻衄的病因病理,掌握其辨证论治有一定帮助。③古代关于鼻衄的病因病理认识,主要有肝火、肺热、心火、阳明胃热、太阳之衄、气虚、阴虚、阳虚等8个方面。④关于鼻衄的治疗方面,在古代文献中,主要有针刺治疗、辨证论治、局部止血法(吹鼻、滴药、塞药等)、导引法、扎指法等。这些方法绝大多数至今仍有临床实用价值。3.现代中医认为,鼻衄的发生与肺、胃、肝、心、肾、脾等脏腑失调有关,多因于火热伤于鼻窍阳络,证有虚实之分。实证病因病理主要有肺热、胃热、肝火、心火、肺胃郁热等;虚证病因病理主要有阴虚、脾虚等。4.鼻衄是多种疾病的常见症状之一,有时可能是某些严重疾病的先兆症状或早期诊断的重要症状。因此,在诊断方面,不能以诊断“鼻衄”为满足,而应尽可能地找到致衄的原发疾病或原因,以便对鼻衄的预后估计、处理措施和治疗方案做到心中有数。临床上,鼻衄的原因一般按西医的分类,分为局部因素与全身性因素两类(见参考文献资料),鼻衄的局部原因往往容易发现,若属全身性因素引起者,往往需作某些必要的检查,以及应请相关科室会诊方可。5.临床上,鼻衄轻者仅涕中带血;较重者,渗渗而出或点滴而下;严重者,血出如涌,鼻口俱出。临床上,95%以上的患者,其鼻衄发生的部位位于鼻中隔前下方血管丛区,因此处毛细血管网丰富,且位置在鼻腔前部,容易受到损害;40岁以上鼻衄患者,鼻腔后部出血者较多,可能与动脉硬化、高血压发生率增高等有关。6.鼻衄属急症,应根据“急则治标,缓则治本”的原则,对正在出血的鼻衄患者,在简明扼要地询问病史(包括引起鼻衄的可能原因、时间、出血量估计、已经采取了哪些措施等)、简要的局部检查后,首先予以止血处理,然后再作进一步检查与其他治疗处理措施。7.鼻衄的辨证论治,应以局部辨证和整体辨证相结合,而以整体辨证为主。局部辨证方面,当以出血量的多少、血色、鼻黏膜色泽等为主要依据,这在实证与虚证之间往往有较大差别,但不同的实证或不同的虚证之间,则差别不显。因此,应以整体辨证为主。【参考文献资料】1.西医认为,鼻衄产生的原因可分为局部因素与全身因素两类。局部因素者,如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。全身因素者,凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病,如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏,以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等,均可诱发鼻出血。治疗方法主要有外治止血、药物治疗、病因治疗三个方面。外治止血方面,如烧灼止血法、冷冻止血法、前鼻孔填塞法、后鼻孔填塞法、血管结扎止血法等。药物治疗方面用止血剂(安络血5mg,肌注,日4次;或抗血纤溶芳酸0.1~0.2g,缓慢静脉注射或加入5%葡萄糖生理盐水中静滴,日2次),必要时用镇静剂等。2.清·张璐《张氏医通》卷五:衄血,血从经络中渗出而行于清道也……若至夜发,此因多汗,卫气大虚,不能固其营血也,当归补血汤;不效,加木香;更不效,必是气虚火旺,大剂保元汤。3.清·林佩琴《类证治裁·衄血》卷二:血从清道出于鼻,为衄。症多火迫血逆,亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降,生地黄饮子、茜根散。阳虚则治宜温摄,理中汤、黑神散。既于脉之洪滑弦细别之,暴衄则治须凉泻,犀角地黄汤、七汁饮。久衄则治须滋养,止衄散、生脉散。更以血色之鲜浓暗淡辨之。且火迫致衄,有六淫之火,有五志之火。如风寒壅盛于经,迫而妄行,表症仍在,脉浮紧用麻黄汤,缓用桂枝汤。成氏谓此非治衄,仍以散邪。仲景固言衄不可汗也,若感温热风暑而衄者,宜辛润清凉,如杏仁、丹皮、山栀、茅花、丹参、鲜地黄、连翘、石斛、犀角、麦冬、阿胶、蔗汁、藕汁。因火邪亢极而衄者,宜苦寒咸寒,如黄芩、黄连、山栀、枳壳
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