外科学：食管癌、纵隔肿瘤完整版

食管癌Esophagealcarcinoma原发性纵隔肿瘤

Primarymediastinaltumors食管癌Esophagealcarcinoma流行病学(Epidemiology)

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发区之一（全世界每年食管癌发病率31万，而我国占16.7万），病人男性多于女性（2：1），发病年龄多在40岁以上（80%在50岁以上）。

病因学（Etiology）1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2)生物病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5)饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6)遗传易感因素（C-myc,Int-2,Cyclin,Her-1等基因过度表达和扩增）病理学（Pathology）部位分布：食管癌是指下咽部到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。临床上将食管分为颈、胸、腹三部。胸部食管又分为上、中、下三段。上段自胸廓上口至主动脉弓平面；中段自主动脉弓至下肺静脉平面；下段指下肺静脉平面以下，通常将腹部食管也包括在下段内。综合文献报道资料，以中段食管癌最多（占52.7%）,下段次之（占33.2%），上段较少（14.1）。食管的分段Esophagealsegments病理形态PATHOLOGICALMORPHALOGY

根据食管癌切除标本的形态学研究，可分成以下几个类型：

早期食管癌：癌灶局限于粘膜表面或粘膜下层①隐伏型

②糜烂型

③斑块型

④乳头型（隆起型）

中、晚期食管癌：癌灶侵及肌层或全层①髓质型（60%）

②蕈伞型

（15%）

③溃疡型（10%）

④缩窄型（10%）

⑤腔内型（5%）

病理分型

Morphologicalclassification扩散及转移

DIFFUSIONANDMETASTASIS①直接浸润（癌在黏膜下向食管全周及上下扩散，同时也向肌层浸润，并侵入相邻的器官）②淋巴转移（癌转移主要经淋巴途径）③血行转移（发生较晚，以肺、肝、骨、肾较为常见）临床表现

Clinicalmanifestations⑴早期症状：主要有咽下食物梗噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼和吞咽后食管内异物感。上述症状均非特异性，也可发生在食管炎症和其他食管疾病时，但在50岁以上的人出现上述症状绝不可忽视。临床表现

Clinicalmanifestations

（2）中晚期症状：①吞咽困难②体重减轻③呕吐④疼痛⑤并发症（嘶哑；致死性大呕血；肺部感染等）体征PHYSICALCHECK-UP

体格检查时应特别注意锁骨上淋巴结有无转移；腹部有无肿块及腹水等体征。诊断（Diagnosis）

1.早期食管癌的诊断：⑴带网气囊食管脱落细胞检查：阳性率可达90%，主要用于高发区大面积普查。⑵食管吞钡造影检查：①食管黏膜增粗、中断或紊乱；②小的充盈缺损；③小的龛影；④食管壁僵硬；⑤食管运动功能异常，钡储留。⑶食管镜检查：可以直接观察到病变的存在、形态、范围，并可取组织作用病理检查。⑷放射性核素32磷检查：在病变处吸收32磷较多，有助于癌的早期发现。中晚期食管癌的诊断

DIAGNOSISFORADVANCEDSTAGE⑴进行性吞咽困难的症状。⑵X线钡餐检查，表现充盈缺损、管腔狭窄及梗阻上方食管扩张。⑶食管镜检查，可以直接观察到病变的存在、形态、范围，并可取组织作用病理检查。⑷CT扫描，可了解食管癌向腔外扩展情况和有无纵隔、腹内脏器或淋巴结转移，对决定手术有参考意义。

病理所见X线钡餐检查临床分期

CLINICALSTAGING

分

期

病变长度

病变范围

转移情况早期０

不定

限于黏膜层(原位癌)㈠

Ⅰ

＜3cm侵入黏膜层(早期浸润)㈠中期Ⅱ3~5cm侵入部分肌层

㈠

Ⅲ

＞5cm侵透肌层或有外侵

区域淋巴结㈩晚期Ⅳ

＞5cm明显外侵

远处淋巴结㈩或有器官转移鉴别诊断Differentialdiagnosis1.早期食管癌无吞咽困难者，应与下列疾病鉴别：①食管炎；②咽喉炎；③食管憩室；④食管静脉曲张；⑤神经官能症。

2.中晚期食管癌有明显吞咽困难者，应与下列疾病鉴别：①贲门失弛缓症；②食管良性肿瘤；③食管良性狭窄。手术治疗

Surgicaltherapy⑴根治性手术适应症：①早期（Ⅰ）食管癌。②中期（Ⅱ），中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者。③中期（Ⅲ），食管癌病变在5cm以上，全身情况好者，可采用术前放疗（半量）与手术综合疗法。手术治疗

Surgicaltherapy⑵手术禁忌症：①病变侵及周围重要器官，如气管、肺、纵隔、或心脏大血管。②有远处广泛转移者。③严重心肺功能不全，不能负担手术者。④严重恶液质者。手术方式

癌瘤切除+食管重建。食管切除范围应在距离癌瘤＞5cm，代食管的器官常用的是胃，有时用结肠或空肠。常见手术并发症

SURGICALCOMPLICATIONS吻合口瘘肺部并发症：肺炎、肺不张、肺水肿等乳糜胸血胸、气胸、脓胸切口感染手术治疗

Surgicaltherapy⑶姑息性手术：对有严重吞咽困难而肿瘤又不能切除者，可行姑息性手术，如食管腔内置管术、胃造瘘术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。姑息性手术Palliativesurgery其他治疗

Othertherapy放射治疗（Radiotherapy）：①与手术治疗综合应用；②单纯放射治疗；③颈部或上段食管癌。药物治疗（Medicinetheraphy）：①化疗药物；②中药；③生物反应修饰剂。综合治疗（Synthetictheraphy）：①术前放疗；②术后放疗；③放疗+化疗。原发性纵隔肿瘤

Primarymediastinaltumors纵隔的解剖ANATOMYOFMEDIASTINUM

纵隔的境界：上界为为胸廓入口，下界为膈肌，前界为胸骨，后界为胸椎，两侧为纵隔胸膜。内有心脏、大血管、气管、食管、胸腺、胸导管、淋巴组织、脂肪组织、神经等。整个纵隔形态是上窄下宽，下部大于上部。纵隔的分区

ANATOMICDIVISIONOFMEDIASTINUM三区划分法：前纵隔、中纵隔、后纵隔五区划分法：前上纵隔、后上纵隔、前下纵隔、后下纵隔、中纵隔纵隔的分区

ANATOMICDIVISIONOFMEDIASTINUM组织类型HISTOLOGICALTYPE

纵隔肿瘤的组织类型多达50余种，国内将纵隔肿瘤分为五类：

1.畸胎类肿瘤

2.胸腺瘤

3.恶性淋巴瘤

4.神经源性肿瘤

5.其他：胸内甲状腺肿、支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿等。原发性纵隔肿瘤的临床分类

Clinicalclassificationofprimarymidiastinaltumor

前纵隔

中纵隔

后纵隔畸胎类肿瘤胸腺瘤胸内甲状腺肿胸内甲状旁腺瘤淋巴囊肿脂肪瘤精原细胞瘤淋巴类肿瘤支气管源囊肿心包囊肿副交感神经节瘤淋巴囊肿淋巴类肿瘤神经纤维瘤神经鞘瘤神经节细胞瘤神经母细胞瘤胃肠囊肿胸导管囊肿淋巴类肿瘤神经源性肿瘤

NEUROGENICTUMOR常见纵隔肿瘤的临床表现和诊断肿瘤类型好发部位

症状及体征

X线表现畸胎类肿瘤前纵隔偶有胸闷、胸痛于心影前方可见边缘清晰圆形阴影，其中有钙化斑或不规则的骨质阴影。神经源性肿瘤后纵隔神经或脊髓压迫症状后纵隔有密度均匀、边缘清楚的圆形或哑铃状阴影，有时可伴有椎间孔扩大。胸腺瘤前纵隔重症肌无力症状前纵隔有圆形或椭圆形密度均匀、边缘清楚的阴影。囊性肿瘤

中纵隔或后纵隔囊肿部位受压症状可见圆形光滑阴影。心包囊肿多发生在心隔角处，与心影相连；支气管囊肿多发生在近支气管隆突以下部位；食管囊肿多位于后纵隔或中纵隔。淋巴