外科课件：胰腺疾病完整版

Pancreaticdiseasesanatomyphysiology

endocrine：A（Glucagon胰高血糖素）B（insulin胰岛素）G（gastrin胃泌素）D(Vasoactiveintestinalpeptide血管活性肠肽）exocrine：digestiveenzymeAcutepancreatitisetiologicalfactor

Obstructionofendofbileductorpancreaticduct：calculus、stenosis、tumoralcoholismInjurydirectlypancreaticjuice↑＋oddisphincterismus→pressureofpancreaticduct↑→ruptureBingeovereatingDuodenaljuicebackflowInjuryfactorOtherfactorhypercalcemiahyperlipidemiaPregnancypredisposinggenesidiopathicpancreatitisPathology

AcuteedematouspancreatitisAcutehemorrhagicnecroticpancreatitisEdemahyperemiahemorrhagenecrosisclinicalmanifestation

AbdominalPainabdominaldistensionnausea、vomitingPeritonitissignothers：

shock、jaundice、fever、

convulsion

、Cullen、Grey-TurnerSevereabdominaldistensionGrey-Turnerdiagnosisclinicalmanifestationauxiliaryexamination胰酶测定①serumamylase

（3-12h后升高，24h达高峰，4-5d正常）②urinaryamylase（24h后升高，48h达高峰，下降缓慢）血尿淀粉酶值的高低与病变的轻重不一定成正比Ultrasonic、CT、MRIabdominalparacentesis：淀粉酶升高有确诊价值DifferentialDiagnosis

1.biliarytractdisease2.acuteperforationofgastroduodenalulcers

3.acutegastroenteritis4.coronaryheartdisease5.acuteileus

Clinicaltypingmildacutepancreatitissevereacutepancreatitistreatment

Surgicaltherapy

nonsurgicaltherapy个体化原则nonsurgicaltherapyFastingandgastrointestinaldecompressionReplenishbloodvolume、correctwater-electrolytesdisturbanceRestrainpancreaticsecretionNutritionalSupportControlorpreventinfectionSymptomatictreatmentImprovemicrocirculation：补充血容量。低右，VitC等。中药如丹参等。低剂量多巴胺。Hemofiltrationtherapeuticendoscopy

Surgicalindication不能除外其它急腹症时胰腺和胰周坏死组织继发感染保守治疗无效暴发性胰腺炎经过短期(24H)非手术治疗MODS仍不能得到纠正胆源性胰腺炎病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿Principleofsurgery

clean

necrotictissue

omentumminusdrainageorlavage

relieveobstructionofbiliarytract

必要时行三造口（极少应用）chronicpancreatitis

etiologicalfactorChronicalcoholismObstructionofendofbileductorpancreaticduct：calculus、stenosis、tumorclinicalmanifestationAbdominalPain：

stimulateneverpressureofpancreaticduct↑Digestivetractfunctiondisability：

abdominaldistention

dyspepsia

fattydiarrhea

Diabetesmellitusdiagnoseclinicalmanifestationlaboratoryexamination

amylase↑

fatdropinstool

carbohydratetolerancedisorderCT、MRCP、ERCPpancreaticductcalculus、extensionexaminationbycentesis：differentiatetocancerCT显示胰腺导管扩张和结石治疗镇痛饮食疗法糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖营养支持

主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。非手术治疗包括：外科手术—目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术胰体尾或胰尾切除术切除术Pancreaticcyst

congenitalpancreaticcyststagnationcystpancreaticpseudocyst

Pancreaticcancer概述1.常发于40岁以上的男性。2.早期诊断困难，切除率低，愈后差。3.多发生于胰头（2/3）。4.组织类型多为导管细胞腺癌，其次为黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌。5.转移途径以淋巴转移和局部浸润为主。6.吸烟是主要危险因素。

胰头癌约占胰腺癌的70％－80％。常见淋巴转移和癌浸润，还可发生癌肿远端的胰管内转移和腹腔内种植。早期诊断困难，中晚期手术切除率低，预后很差。诊断一、临床表现

1.上腹疼痛、不适：最常见首发症状。

胆胰管梗阻腹膜后神经浸润

2.进行性加重的黄疸。

3.消化道症状，晚期可出现上消化道梗阻或消化道出血。

4.体重下降和乏力。

5.其它：如胆道感染症状、门脉高压症、胰腺炎、糖尿病等。

二、实验室检查血清生化学检查：可有血、尿淀粉酶一过性升高，胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素增高，碱性磷酸酶、转氨酶升高，尿胆红素阳性。免疫学检查：如CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异性抗原（PaA）、及糖类抗原19-9等，但目前未找到特异性的胰腺癌标记物。三、影像检查B超、CT、PET是影像学中最为有用的诊断手段。CT可发现2cm以上小胰腺癌。MRCP是一种新发展的无创伤性胆胰管检查式诊断准确率可达90-100%。经皮细针穿刺细胞学检查：在B超或CT引导穿刺肿瘤作细胞学检查阳性率可达80％。ERCP：诊断准确率可达89-95%。其它：PTC或PTCD适用于有黄疸的胆管扩张者；X线钡餐可观察胰头癌对十二指肠的受压情况，B超CT引导下FNA有助于诊断。

高危人群高危人群的筛选和监测，是获得早期胰腺癌诊断的重要途径之一1.年龄40岁以上有腹部非特异性症状者。2.胰腺家族史者.3.突发糖尿病者（无家族史，无肥胖）。4.慢性胰腺炎（家族性和钙化性）。5.胰腺癌高危因素者如吸烟、大量饮酒及职业暴露等。胰腺癌诊断程序原因不明消瘦小局灶病变高危年龄组上腹不适或隐痛超声或或广泛增大，ERCP

（40岁以上）食欲明显减退CT检查有钙化等胰内有肿块无肿块发现

ERCP无胆管扩张有胆管扩张胰功能试验

CT或超声引导PTCD正常不正常或可疑下细针穿刺，或基因及细胞学检查ERCP随诊ERCP治疗原则1、根治性手术治疗：

a、Whipple：切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头及空肠上段，同时清除所属的淋巴结。

b、胰体尾部肿瘤可行胰体尾切除。

c、胰腺癌的扩大手术：除经典的Whipple手术切除范围外，还包括被肿瘤侵犯的血管如门静脉、肝动脉、肠系膜上动脉的处理以及后腹膜间隙的淋巴结清扫和全胰切除。2、姑息手术治疗：目的是解除黄疸。

a、胆总管或胆囊与空肠或十二指肠吻合。

b、外引流：如PTCD，胆囊造瘘。3、辅助治疗：化疗、放疗、免疫治疗、其它如局部

酒精注射等。壶腹周围癌

概念胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。

临床表现1、早期出现无痛性、进行性和波动性的阻塞性黄疸。2、胆囊肿大（Courviosier’s征）。3、消化道症状。诊断1、方法与胰头癌相似。2、ERCP：病理活检确诊。3、十二指肠低张造影：乳头部粘膜紊乱和充盈缺损。治疗1、根治性胰十二指肠切除。2、姑息性手术如胆肠吻合、胃空肠吻合等。3、其他治疗：化疗、放疗、免疫治疗等。

胰腺内分泌瘤概述：少见病，其中较为常见的是胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤，胰岛素瘤占内分泌肿瘤的70%。胰岛素瘤特点：胰体尾各占1/3。90％为良性。男女比例为2比1，单发肿瘤约占92％。临床表现：

1.低血糖症状：神志不清、昏迷等。

2.精神症状：记忆力减退、幻想、狂躁等。

3.儿茶酚胺症状：冷汗、心慌、脉快等。诊断1.Whipple三联症：a、低血糖症状。b、发作时血糖低于

2.8mmol/L。c、口服或静推葡萄糖后缓解。2.实验室检查：a、血糖测定低于2.2mmol/L。b、