雷诺氏病的中医病机新解

雷诺氏病的中医病机新解

雷诺病是由血管神经功能紊乱引起的联合痉挛性肌腱痉挛。可分为原发性与继发性2种类型,前者无潜在疾病,肢端血管多无器质性病变,后者继发于某种全身性疾病,肢端血管常有器质性疾病,常称为雷诺氏综合征或雷诺氏现象。主要症状为肢端皮肤出现由苍白—紫绀—潮红—正常的规律性颜色变化,多数患者病变部位以手指指端为主,且呈对称性。雷诺氏病病情稳定,部分患者病变后期可出现患指皮肤点状坏死;而雷诺氏综合征还伴有其他系统疾病,往往由结缔组织病、振动综合征以及血管神经等系统疾病引发一系列症状,病情较重,可以发生手指坏疽。中医学没有“雷诺氏病”一词,但关于其临床表现文献中有类似记载,张仲景《伤寒论·厥阴病篇》之“手足厥寒,脉细欲绝”与此相似,因此,一直以来诸多学者都将本病按其症状表现归入“四肢逆冷”“血痹”“脉痹”“寒痹”等范畴。1体现在脉急,有血涩水气的基础上,存在“血涩”或“急”在复习中医经典的基础上,再结合对西医学认识,笔者认为雷诺氏病可以归属为“脉绌急”范畴。脉绌急是引起瘀血导致疼痛的重要病机之一,雷诺氏病肢端苍白—紫绀—潮红—正常的表现与脉绌急有密切关系。《素问·举痛论篇》说:“脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,急则外引小络,故卒然而痛。”《黄帝内经素问直解》说:“绌,音屈……犹屈也”。王冰注:“脉左右环,故得寒则缩踡而绌急。缩踡绌急则卫气不得通流,故外引于小络脉也,卫气不入,寒内薄之,脉急不纵,故痛生也”。可见“缩踡”“绌急”均为经脉受到寒邪而屈曲踡缩。脉绌急同样是引起血瘀疼痛的重要病理之一。如《素问·举痛论篇》又说:“寒气客于厥阴之脉……寒气客于脉中,则血涩脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”可见“血涩”与“脉急”都是导致血瘀的原因,两者也可相互影响,最终导致血脉不畅。雷诺氏病表现的肢端颜色由正常转苍白—紫绀—潮红—又恢复正常这些症状反复出现,正是由于“脉绌急”发作和缓解过程引发的一系列表现。吴又可在《瘟疫论·上卷·原病》中所说:“其始也,格阳于内,不及于表,故先凛凛恶寒,甚则四肢厥逆;阳气渐积,郁极而通,则厥回而中外皆热,至是但热而不恶寒者,因其阳气之通也。”遭遇外邪侵袭,邪正交争,互有进退,阳气时郁时通,形成厥热胜复。正不敌邪,邪气入里,阳气被郁,故见肢端发凉苍白;脉络逐渐舒缓,阳气通达四肢,推动血液运行加速,气血暂郁于四肢末端,故皮肤发紫;正胜邪退,邪气出表,阳气渐通,病情暂时缓解,故见肢端转温潮红。2辨证治疗根据引起脉绌急的原因,可以分成以下几个证型进行治疗。2.1辨治四逆汤方证,活用成药,及病料本证以外寒侵袭为主,有明显的受寒史,或因久居北方、或久处寒凉、或工作环境寒冷恶劣而致。以上因素长期反复强刺激,导致肢端脉络挛急,血液运行不畅,难以达到肢端末梢。血供不足,阳气不能布达四肢,四末失荣、失温,故肢端苍白、发凉怕冷。表现为长期四肢发凉怕冷,遇冷发作时肢端苍白、疼痛明显,得温后缓解,缓解后仍感疼痛明显,伴肢端麻木,舌紫暗,脉沉、细、涩。此类患者,冬季易发作,进入夏季明显缓解,但逐年加重。张仲景《伤寒论》中对此证型有较好的治疗方法,如“手足厥冷,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,加吴茱萸生姜汤主之”。所谓“其人内有久寒者”主要为以下几种情况:或是先天阳气不足,易受寒凉侵袭;或是久受寒凉,损伤阳气;或是久病伤阳,阳气不足。以上种种形成阳虚体质。当归四逆汤中当归补血活血,成无己《注解伤寒论》曰:“脉者,血之府也。诸血者,皆属心。通脉者,必先补心益血。苦先入心,当归之苦,以助心血。”《本经》记载:桂枝“味辛温……利关节,补中益气”;芍药“主邪气腹痛,除血痹……止痛”;甘草“味甘,平,主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉”。方中通草即今之木通,据《本经》所载其“味辛,平,通利九窍、血脉关节”。《本草纲目》记载其有“治遍身拘痛”之功。但据现代药理研究证明,本品肾毒性较大,不宜久用。因为《本草图经》记载桑枝可治疗“四肢拘挛”,《本草汇言》言其可“去风气挛痛”,《本草备要》言其可“利关节,养津液,行水祛风”,因此本品在本方中可替代木通。《本经》记载:细辛“味辛温。主百节拘挛,风湿痹痛”。全方鼓舞阳气,内温脏腑,外通经脉,由内向外祛散寒邪,使经脉疏畅,阳气通达四肢,周身得阳气温煦而手足逆冷自消。2.2治“风”的方本证的主因是风、寒、湿侵袭经脉、关节,阻遏阳气畅达于四肢。内因为先天禀赋不足,或后天失养,加之风寒湿三气反复侵袭,或突然冒雨,或受寒冷等恶劣自然环境强烈刺激,外邪乘虚而入,导致邪气经皮、肉至筋、脉、骨,由浅入深,引起经脉拘挛、肢端发白。患者往往伴有关节疼痛。风性善行数变,故风偏重则疼痛多呈游走性;寒性收引,故寒偏重则疼痛较重;湿性黏滞,因此湿偏重则病情反复缠绵,关节肿胀较明显。此证型发病季节性不明显,四季均可加重,发作时缺血时间较长,往往苍白与紫暗相间,呈现花斑样表现,遇热缓解较慢,不仅有经脉拘挛,还可出现因关节筋肉失养导致的粘连变形、屈伸不利,久之可见关节畸形,甚至残疾。对此证型患者治疗应活血化瘀止痛与祛风、散寒、化湿并举。寒偏重者可用当归四逆汤或当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。风偏重者可见关节疼痛游走不定,症状时轻时重,往往兼有发热表证,舌苔脉象无明显变化。如有表证时可见脉浮,可用《黄帝素问宣明论方·卷二·诸证门》中主治“行痹,行走无定”的防风汤。本方由防风、甘草、当归、茯苓、杏仁、桂枝、黄芩、秦艽、葛根、麻黄组成。其中防风、麻黄、秦艽、葛根、桂枝诸药物均能达表,共奏祛风解肌之功,茯苓健脾渗湿,当归养血祛风。杏仁宣肺行气,《本草从新》谓其能“行痰解肌,除风散寒”。《本草从新》记载:甘草“入和剂则补益,入汗剂则解肌,入凉剂则泻邪热,入峻剂则缓正气,入润剂则养阴血”,因此本方用甘草既能配合防风、羌活等药解肌,亦能配合当归养血。方中黄芩与防风、麻黄、桂枝配伍,共同解除表热。湿偏重者可见肢体沉重麻木、关节肿胀明显,遇阴雨天气加重,舌胖大有齿痕,苔白腻,脉濡缓,可用《医学心悟·第三卷·痹》中蠲痹汤。本方由羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香组成。方中羌活、独活、海风藤、秦艽祛风散寒除湿,方中桂心为肉桂的一种炮制规格,肉桂温阳与桑枝通经活络配伍,一温一通,取其走四肢而温通经脉的功效,更佐以当归、川芎、木香、乳香养血活血理气,炙甘草调和诸药。全方祛风除湿与理气活血并举,使外邪祛散,气血温通流畅,故肢端经脉得舒。瘀血重者可见全身疼痛较重,入夜尤甚,按之加重,口唇青紫,舌紫暗有瘀斑,苔白脉涩,可用《医林改错》身痛逐瘀汤。本方由桃仁、红花、当归、牛膝、甘草、川芎、五灵脂、没药、地龙、香附、秦艽、羌活组成。方中桃仁、红花、当归、川芎、没药活血化瘀止痛;五灵脂、地龙祛瘀通络;羌活、秦艽祛全身风湿,其中秦艽既能祛风除湿,又能活血化瘀,故有“活血荣经”之功(《本草从新》);香附理气止痛;牛膝强壮筋骨;甘草调和诸药。全方共奏化瘀通络、祛湿止痛之效。虚实夹杂、肝肾亏虚者用《备急千金要方·诸风卷八·偏风第四》中独活寄生汤。本方治疗“肾气虚弱,卧冷湿之地当风而得腰背冷痛,或为偏枯冷痹缓弱疼痛,或腰痛挛脚重痹”。药物组成有独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、炙甘草、当归、芍药、地黄等,具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功。本方由四物汤加味而成,方中以四物汤为基本方养血活血;独活祛筋骨之风寒湿邪;细辛发散阴经风寒,搜剔筋骨风湿而止痛,与肉桂配伍引火归元、温下焦肾阳;防风祛风邪以胜湿;秦艽为风中之润剂,祛风湿而不伤阴血,除风湿而舒筋;桑寄生、杜仲、牛膝祛风湿兼补肝肾;人参、茯苓补气健脾渗湿;方中桂心可用桂枝,与甘草配伍温通心脉。若病久体虚较甚,可选《妇人大全良方·卷之三》中三痹汤。本方即独活寄生汤去桑寄生加黄芪、川续断、生姜组成,主治与上方基本相同,但补虚散寒作用更大。在应用以上方剂同时可酌加六藤汤,药物有青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、首乌藤、忍冬藤。2.3“四逆散”方本证患肢肤色变白,继而青紫,最后潮红缓解。此证型患者素日手指肤色无明显异常,但常有急躁易怒、或忧思不悦等症状,往往伴有两胁胀满、胸闷、善太息、食欲不振等,女子可见月经失调、少腹胀痛。悲伤或恼怒容易诱发,发作时症状变化不典型,以指端发凉为主,发作季节性不明显,脉弦或紧。中医认为此为肝郁气滞、阳气内郁,不能畅达四肢。正如傅青主所说:“手足,肝之分野……盖肝木作祟,脾不敢当其锋,气散于四肢,结而不伸,所以作楚。”方用四逆散加味治疗。本方见于《伤寒论》318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”原书治疗少阴病肝气不舒,木郁乘土,阳郁气滞,不能通达四末,出现手足不温、苔白、脉弦。后世据本方疏肝导滞、发越郁阳的功效,灵活用于治疗肝气不舒的种种变证。此证型患者因情绪刺激导致肝郁气滞,阳气不能布达于四肢,故肢端肤色变白怕冷,继而青紫,气滞暂得缓解则皮肤潮红,从而表现出“四逆”症状,用本方异病同治,可使肝气条达,阳气宣展,故“四逆”可除。若肝郁日久,或反复发作,则日久成瘀。若兼见胁痛,发作时手指疼痛明显,或身体其他部位疼痛,痛有定处,舌紫暗,有瘀斑,脉弦涩等,可用血府逐瘀汤加减。此方即四逆散加桃红四物、桔梗、牛膝而成,理气活血止痛,则气滞血瘀可除,诸症缓