体外循环和体外膜肺氧合

1体外循环和体外膜肺氧合临床医学院麻醉学教研室体外循环定义：广义体外循环（ExtracooperealcirculationECC）：将人体血液由体内引至体外，经过物理和化学处理后再注入体内，主要用于生命支持，器官替代和功能调控等目的。

狭义体外循环(又称心肺转流，CardiopulmonaryBypassCPB）：将人体血液由体内引至体外进行气体交换和（或）循环，从而代替或辅助循环和呼吸功能。主要用于心脏直视手术。2体外循环设备及装置氧合器过滤器人工心肺机变温水箱监测装置体外循环管路和插管3456789氧合器（人工肺）种类：

a.鼓泡式氧合器

b.膜式氧合器（膜肺）10人工心肺机组成：血泵、控制台、显示器、监测装置、后备电源及安全报警系统组成。11人工心肺机血泵（人工心）：a.滚压泵

b.离心泵控制台：各种按钮、开关组成显示器：有流量、压力、温变、电压、时间等

安全报警系统：有高灌注压、低平面、低电压报警等后备电源：蓄电池、在停电后仍然让整机工作

2小时左右12变温水箱用于体外循环中患者的体温升降和心脏停博液的变温JOSTRA：容量33L。变温3－41℃。提供温度相同的二路循环水路。13监测装置生命体征监测装置：心电图、动静脉血压、鼻肛温。连续动静脉血氧饱和度监测仪：可根据测得的数据调节氧流量，观察膜肺氧合效果。激活全血凝固时间监测仪(ACT)：在转流过程中ACT≥480S。血气电解质监测仪脑氧饱和度监测仪14体外循环管路和插管管路：

a.动脉灌注管路。

b.静脉引流管路。

c.泵管。

d.吸引管路。

e.氧气管。

f.排气、测压管。

g.静脉总干。

h.连接管。156、体外循环管路和插管插管:A、动脉插管

B、静脉插管

C、左心吸引管

D、右心吸引管

F、心脏停博液灌注管：

16动脉插管：

a.心主动脉插管

b.股动脉插管

c.颅脑选择性顺行动脉灌注插管

d.小切口动脉插管.静脉插管：

a.上、下腔静脉插管

b.腔房管，又称右房管

c.股静脉插管17心脏停博液灌注管：

a.主动脉根部灌注针

b.Y型停博液灌注针

c.冠状动脉窦直视灌注管

d.冠状静脉窦逆行灌注管

e.多头灌注管

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转流基本流程

管路连接预充排气调节泵头降温开始转流与台上插管主动脉阻断灌注停搏液手术操作主动脉开放倒吸排气升温复跳并行循环停机22体外膜肺氧合（ECMO）体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间。23基本结构

血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。242526原理和方法优越性表现在：（1）有效地进行气体交换及有效的循环支持；（2）长期支持灌注为心肺功能恢复赢得时间；（3）避免长期吸入高浓度氧所致的氧中毒；（4）避免机械通气所致的气道损伤；（5）ECMO治疗中可用人工肾对机体内环境如电解质等进行调节。27ECMO和CPB的区别CPBECMO设备传统CPB机：>3个泵滚压泵，热交换水箱生命支持系统：1个泵离心泵，恒温水箱氧合器开方式，PVC密闭式，表面涂层抗凝常规肝素化，ACT>400s少或不用，ACT<200s时间短，1～4h长，3～8天甚至数周建立途径开胸心脏插管股部或颈部动静脉更换无需，一次性适时更换氧合器或系统部件目的用于心脏手术或暂时辅助暂时支持至恢复心肺功能接受心室辅助或脏器移植费用低高人员1人团队成功率高低并发症低高地点手术室ICU温度低温常温血液稀释有无28循环建立途径1周围静脉-动脉转流从股静脉插管至右房，将静脉血引到氧合器中，氧合血经泵管从股动脉注入体内。此法可将80%回心血流引至氧合器，降低肺动脉压和心脏前负荷。缺点：从股动脉逆行灌注，冠状动脉和脑组织有可能得不到充足的供血。另外肺循环血流骤然减少，使肺血淤滞，增加肺部炎症和血栓形成的危险。此法血流非搏动成分多，对维持稳定的血流动力学有一定困难。292、中心静脉-动脉转流这是目前最常用的方法。通过颈内静脉插管至右房将血液引流至氧合器，氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。当流量达到120ml（kg·min）时，心脏即处于休息状态。此法可降低肺动脉压力，所以对人工呼吸的依赖性小，适用于严重的呼吸衰竭的患者。缺点：血流非搏动灌注成分多，血流动力学不易稳定；插管、拔管操作复杂，特别是拔管后结扎一侧颈部血管，对今后的脑发育有潜在的危险。303、周围静脉-右室转流从股静脉插管至下腔静脉的近心端或右房，引出的血液经氧合后输入颈内静脉。此法不能提供充分的氧合血，心脏的前负荷不能有效地降低，需要较高的FiO2和高流量的机械通气才能维持机体的氧供。但操作简单，术后不需要结扎动脉，适用于无心功能不全的呼吸衰竭患者。主要缺点是对心功能无辅助作用，新生儿重症呼吸衰竭时不宜使用。31

V-AECMO和V-VECMO的比较

V-AECMOV-VECMO心脏支持有效无效呼吸支持有效有效脉搏波形搏动血流减弱保持搏动血流CVP偏低准确肺A压偏低准确肺血流减少正常脑血流可减少可增高SvO2准确偏高SaO2≥95%80~95%血液再循环无有插管并发症多少心肺栓塞易产生不易产生32(二)ECMO的适应症和禁忌症

适应症可逆性呼吸衰竭

如急性休克、误吸、严重损伤、感染等造成的呼吸功能不全者，均可考虑用ECMO。ECMO的循环支持

对严重心衰患者进行循环支持ECMO可作为需要心脏和/或肺移植患者等待合适供体的过渡手段。33２.ECMO的禁忌症（1）首先是出血危险。（2）ECMO可对病人的心肺进行有效的支持，但不能治愈肺的不可逆损伤。（3）严重的先天性肺发育不良、严重膈肌发育不良的患者也难以用ECMO纠正其先天性缺陷形成的呼吸病症。（4）合并心肺以外其他重要脏器严重损伤或畸形与ECMO的死亡有密切关系，如中枢神经损伤、肝功能不全、肾功能不全、一侧肾缺如、马蹄肾等均不宜行ECMO。（5）体重小于2000g，或胎龄不足32周的新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高达94%也是ECMO的禁忌症。34ECMO的并发症1.出血2.脑损伤3.血栓4.其他并发症如心功能衰竭、感染、迷走神经或（和）喉返神经损伤、胆结石等。35阶段管理1.开始阶段（1）空气严格消毒。并组成精干的医疗护理小组。（2）镇静、镇痛、肌松。（3）插管：通过X线确认管子位置。（4）ECMO运行后，护士应严密监测心率、心律、血压、中心静脉压及动脉血气、血清电解质等，每15分钟测量并记录1次。灌注医生调节流量，直到循环稳定、酸碱电解质恢复平衡，使ECMO平稳的进入支持阶段。362支持阶段（1）用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分休息。（2）连续监测混合静脉血氧饱和度，使其维持在65%-75%。（3）每小时监测动脉血气及电解质，及时纠正电解质紊乱。（4）每小时给肝素30-60u/kg，使全血激活凝固时间维持在200-250s。（5）持续监测并维持动脉平均压在50-60mmhg，尽量少用或不用血管活性药。（6）监测并保持体温在35-36°C。（7）经常清洗口腔、鼻腔。经常给患者翻身，预防褥疮。（8）严格无菌操作，（9）每日补充能量57kcal/kg，并根据CVP、皮肤弹性等适当补充液体。373