麻醉学第五章 全身麻醉

1Anesthesiology

麻醉学麻醉学教研室

第五章全身麻醉

(Generalanesthesia)2全身麻醉概念

麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和肌肉松弛等表现，这种方法称为全身麻醉(generalanesthesia).34全身麻醉generalanesthesia用药并发症实施适应证背景※※5背景1846年——美国——吸入全身麻醉

中国——华佗用“麻沸散”——实施全身麻醉

6全身麻醉占麻醉总数的比例我国全身麻醉占麻醉总数的比例平均只有20%－30％高等级医院已达60%－80％发达国家一般为80-90%7第一节 全身麻醉药8全身麻醉药吸入麻醉药inhalationanesthetics

静脉麻醉药intravenousanesthetics

肌肉松弛药musclerelaxant

麻醉性镇痛药narcotics

9一、吸入麻醉药

（inhalationanesthetics）麻醉药经呼吸道吸入人体内并产生全身麻醉作用的药物

Themaintargetofinhalationanestheticsisthebrain.

10吸入麻醉药的

理化性质与药理性能11※分配系数

（partitioncoefficient）吸入麻醉药在不同溶剂中的溶解度常用其分配系数（λ）来表示。血/气分配系数：在密闭的容器内，吸入麻醉药的分压在血液相和空气相间相等时，容器内血液中该吸入麻醉药的浓度与空气中该吸入麻醉药的气态体积浓度之比。12吸入麻醉药的分配系数血/气分配系数（blood/gaspartitioncoefficient，λ血/气

）：吸入麻醉药在血液中的溶解度血/气分配系数越小，其麻醉加深和减浅的速度越快，浓度易于控制13分配系数特点吸入麻醉药的血/气分配系数越小，其麻醉加深和减浅的速度越快。吸入麻醉药的油/气分配系数越小，其麻醉作用强度越小（MAC值越大）。14※

MAC

：MinimumAlveolarConcentration吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度（MinimumAlveolarConcentration，MAC）表示：在一个大气压下，50％的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。单位为容积Vol%。MAC越小，麻醉效能越强。15表5-1吸入麻醉药的分配系数和MAC值药物λ血/气（37℃）λ油/气（37℃）MAC氟烷(Halothane)2.402240.75恩氟烷(Enflurane)1.90981.7异氟烷(Isoflurane)1.40981.15七氟烷(Sevoflurane)0.6553.42.0地氟烷(Desflurane)0.4218.76.00氧化亚氮（笑气）(NitrousOxide)0.471.4010516决定麻醉深度的因素取决于脑组织中吸入麻醉药的浓度诱导或苏醒同样取决于脑中麻醉药分压上升或下降的快慢吸入麻醉药以扩散方式跨过各种生物膜，使脑内浓度相对稳定17麻醉药血流的传递因素麻醉药向肺泡内以及向组织的输送靠血流的传递PA（肺泡内麻醉药的分压）Pa（动脉血麻醉药分压）Pbr（脑内麻醉药分压）18决定吸入麻醉药进入体内的因素

肺泡每分通气量（通气效应）麻醉药的吸入浓度（浓度效应）心排出量（CO）血/气分配系数

麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）

19肺泡每分通气量（通气效应）

增加每分通气量→肺泡内吸入麻醉药的浓度迅速↑→PA↑、Pa↑→诱导期缩短20麻醉药的吸入浓度（浓度效应）吸入浓度：系指吸入麻醉药在吸入混合气体中的浓度。浓度效应（Concentrationeffect）：指吸入浓度与肺泡麻醉药的浓度呈正相关，吸入浓度越高，进入肺泡的速度越快，肺泡麻醉药浓度上升越快，血中麻醉药的分压上升越快。21心排出量

(CO)在通气量不变的条件下

心排血量↑→肺循环血流量↑→血液摄取药物↑→PA上升缓慢22吸入麻醉药的血/气分配系数

据吸入麻醉药血/气分配系数大小分类：★易溶性：乙醚★★中等溶解度：氟烷、安氟烷、异氟烷★★★难溶性：氧化亚氮23★易溶性麻醉药大量溶解在血液中，

PA上升较慢，诱导期长，清醒也较慢；★难溶性的麻醉药，血中溶解度低，

PA、Pa、Pbr上升快，诱导期短，清醒快。24FA-VFA-V：麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）——肺循环摄取的药量（FA-V）——肺从肺泡中带走的麻药25代谢和毒性吸入麻醉药的脂溶性大很难以原型由肾脏排出绝大部分由呼吸道排出仅少部分在体内代谢后随尿排出26常用吸入麻醉药气体麻醉药：氧化亚氮挥发性麻醉药NO227气体麻醉药气体麻醉药在室温和一个大气压下为气态一般在高压下以液态的形式贮存使用时经减压变为气态供吸入麻醉用28挥发性麻醉药在室温和一个大气压下为液态使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用除氧化亚氮为气体麻醉药外，其余均为挥发性麻醉药

29常用的吸入麻醉药

(Inhaledanesthetics)Nitrousoxide(笑气)Halothane（氟烷）Enflurane（安氟烷）Isoflurane（异氟烷）Sevoflurane（七氟烷）Deflurane（地氟烷）30Theinhalationalanestheticsandvaporizer31Anagent-specificconnectorforfillingavaporizer32Asweetandcolourlessgaswithablood/gaspartitioncoefficientof0.47.麻醉效能弱，MACof105%.

复合其他全麻药使用，吸入浓度50%-70%对心肌有直接抑制作用dangerousaccumulationofvolumeinclosedspaces（气胸、肠梗阻）diffusionhypoxianotexceed70%NitrousOxide33halothaneMACin100%oxygenis0.74Pleasantsmell.sensitizethemyocardiumtotheactionofepinephrineandnorepinephrineHasbronchodilatoryactiontreatmentofasthmaFulminanthepaticnecrosisnorepeatin3-6month34EnfluraneTheblood/gascoefficientis1.8andtheMACin100%oxygenis1.68usedlowfloworclosedsystemanesthesia.Inductionofanesthesia3-4%Maintenanceofanesthesia1-3%increaseintracranialpressuremalignanthyperthermia.35Isofluraneblood/gascoefficientis1.4andtheMACin100%oxygenis1.15PungentandanairwayirritantNotsuitableforinhalationalinductionofanaesthesiaHasbronchodilatoryaction

triggermalignanthyperthermia.Inductionofanesthesia3-4%Maintenanceofanesthesia1-2.5%combinedwithintravenousanesthetics36SevofluraneTheblood/gascoefficientis0.59Pleasantsmell

Allowsforrapidandsmoothanaestheticinductionandemergence.Advantageousinpaediatricpatientsandinthedaysurgerysetting.Depthofanaesthesiaeasytoadjust.MACvalue:2%(dependingonage)degradationbybaralymeandsodalimeInductionofanesthesia1.5-3%Maintenanceofanesthesia0.4-2%usedforrapidinductionofanesthesia37DesfluraneTheblood/gascoefficientis0.42andtheMACin100%oxygenis6.0Itrequirestheuseofelectricallyheatedvaporizers.Inductionofanesthesia6-10%Maintenanceofanesthesia5-7%Depthofanaesthesiaeasytoadjust38理想的吸入麻醉药（一）

不燃烧，不爆炸在CO2吸收剂中稳定麻醉效价高，能同时使用高浓度氧气血/气分配系数小，麻醉加深和减浅迅速体内代谢率低，代谢产物不导致肝、肾功能损害39理想的吸入麻醉药（二）不刺激呼吸道，适用于吸入麻醉诱导不抑制循环功能不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不导致心律失常能降低中枢神经系统耗氧量，不增加颅内压，不诱发癫痫不致畸，不致癌40

常用吸入麻醉药的优、缺点

吸入麻醉药主要优点主要缺点氟烷对呼吸道无刺激，松弛支气管平滑肌，价格便宜可致氟烷相关性肝炎，麻醉诱导和苏醒缓慢恩氟烷苏醒较平稳可能诱发癫痫，对肾功能有潜在损害异氟烷扩张血管适于控制性低血压高浓度可能导致心肌窃血七氟烷对呼吸道无刺激在钠石灰中不稳定地氟烷麻醉加深和苏醒迅速呼吸道刺激性强，兴奋交感神经氧化亚氮对循环抑制轻，对呼吸道无刺激，麻醉诱导和苏醒快麻醉作用弱，使用高浓度时易发生缺氧，增加体腔的积气41二、静脉麻醉药静脉麻醉药静脉静脉麻醉静脉麻醉药可用于全身麻醉的诱导和维持亚麻醉浓度用于镇静和催眠42静脉麻醉药分类巴比妥类硫喷妥钠（Thiopental）非巴比妥类丙泊酚(Propofol)

咪达唑仑（Midazolam）氯胺酮（Ketamine）依托咪酯(Etomidate)γ－羟基丁酸钠SodiumHydroxybutyrate43硫喷妥钠（Thiopental）强碱性超短效:再分布抑制呼吸中枢,与剂量和注射速度有关易诱发喉痉挛抑制交感神经中枢和心肌减少脑氧耗量全麻诱导:2.5%,4-6mg/kg44硫喷妥钠（Thiopental）主要优点

全麻诱导迅速可靠单次注射苏醒快脑血流减少

颅内压下降脑氧耗量下降45主要缺点抑制循环反复注射体内蓄积无镇痛作用诱发喉和支气管痉挛

硫喷妥钠（Thiopental）46Ketamine（氯胺酮）47氯胺酮（ketamine）兼有镇静,镇痛作用木僵状态,分离麻醉Dissociativeanesthesia苏醒期幻觉,恐惧等心理反应,提前给予苯二氮卓类可预防.分泌物增多,应提前给予抗胆碱药不宜用于冠心病,高血压,肺动脉高压颅内压高,青光眼病人可用于呼吸道应激性高的病人及小儿麻醉48氯胺酮（ketamine）主要优点具有镇痛作用支气管扩张易保留自主呼吸意识与感觉分离现象，因此称之为“分离麻醉”49主要缺点苏醒时常有不愉快的梦幻、恐惧、及情绪改变交感神经兴奋，有心肌抑制作用呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反射脑血流量，耗氧量和颅内压增加氯胺酮（ketamine）50氯胺酮（ketamine）SolubleinwaterInduceanesthesiain30-60safteri.vinjercion,maintain10-15min;Induceanesthesiawithin1-4minafteri.minjectionandhasadurationofactionof15-25min.51ketamin:IndicationThehigh-riskpatientPadiatricanesthesiaAnalgesiaandsedationDevelopingcountries52Propofol(丙泊酚)53丙泊酚(Propofol)2,6-Di-isopropylphenolLipid-solubleAlmostinsolubleinwaterAmpoulesofthedrugcontain200mgin20mlor500mgin50ml(1%)

54丙泊酚(Propofol)不宜与任何药物混合超短效,30秒起效,维持7分钟剂量相关的心血管和呼吸系统抑制减低颅内压和脑代谢率无镇痛作用55丙泊酚(Propofol)

主要优点全麻诱导迅速可靠注射后无体内蓄积，清醒完全彻底脑血流、耗氧量和颅内压下降有镇吐和抗搔痒作用56主要缺点心搏出量减少外周血管扩张血压下降无镇痛作用注射局部疼痛丙泊酚(Propofol)Solution57Propofol:indicationInductionofanesthesiaSedationduringsurgeryTotalintravenousanesthesiaSedationinICU58Etomidate（依托咪酯）59依托咪酯(Etomidate)用于危重病人的麻醉诱导,0.3mg/kg.起效迅速,维持3-5分钟对循环系统无影响对呼吸系统无抑制无镇痛作用肌震颤影响肾上腺皮质功能60依托咪酯(Etomidate)主要优点

对循环系统几无影响无明显呼吸抑制降低脑血流和颅内压61主要缺点无镇痛作用注射后可出现肌震颤反复给药抑制肾上腺皮质功能依托咪酯(Etomidate)62Midazolam（咪达唑仑）63咪达唑仑（Midazolam）苯二氮卓类,1976年合成,水溶性剂量相关的中枢性呼吸抑制作用快,半衰期短,安全性大用于麻醉诱导和静脉复合麻醉镇静,抗焦虑,提高局麻药中毒阈值诱导:0.1mg/kg,30秒起效

17分钟意识恢复64咪达唑仑（Midazolam）主要优点抗焦虑、镇静、催眠抗惊厥顺行性遗忘，无术中记忆中枢性肌肉松弛65咪达唑仑（Midazolam）主要缺点呼吸抑制无镇痛作用降低血管阻力和血压66理想的静脉麻醉药

易溶于水，稳定，无组织刺激性起效快，清除迅速可控性强，代谢产物无生物活性或毒性不抑制呼吸、循环镇静无不良反应无组胺释放67三、肌肉松弛药

（musclerelaxant）68肌肉松弛药(musclerelaxant)肌肉松弛药：作用于运动神经末梢和骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术的操作。ED95:肌颤搐被抑制95%的剂量

69肌肉松弛药：不是全身麻醉药应用目的：

实施控制呼吸手术区骨骼肌松弛气管内插管需控制呼吸的检查和介入治疗使用呼吸机病人和防治严重的肌肉抽搐

70肌肉松弛药的作用原理

神经肌肉接头运动神经末梢运动终板71※肌肉松弛药的分类去极化肌松药

（DepolarizingMuscleRelaxant）非去极化肌松药

（NondepolarizingMuscleRelaxant）72去极化肌松药特点使突触后膜呈持续去极化状态首次注药后、肌松出现前，有肌纤维成串收缩，肌颤。主要被胆碱酯酶降解胆碱酯酶抑制剂不仅不能够拮抗去极化肌松药产生的肌松弛，反而会增加其去极化阻滞作用73非去极化肌松药特点竞争性地阻滞乙酰胆碱与胆碱能受体结合阻滞部位在神经肌肉接头，占据突触后膜乙酰胆碱受体神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并没有减少，但不能发挥作用肌松出现前没有肌纤维成串收缩能被胆碱酯酶抑制剂所拮抗74常用肌松药去极化肌松药

–司可林Succinylcholine非去极化肌松药

泮库溴铵潘可罗宁

Pancuronium

维库溴铵（万可松）

Vecuronium

哌库溴铵阿端

Pipecuronium

阿曲库铵卡肌宁atracurium

罗库溴铵爱可松rocuronium

75司可林-Succinylcholine(SCh)

76SuccinylcholineSCh,theonlydepolarizingagentstillinuse,remainspopularforendotrachealintubationbecauseofitsrapidonsetanditsshortdurationofactionCausingfasciculations,followedbyrelaxation.SChishydrolyzedbyplasmacholinesterase.77SideeffectsMyalgiasarrhythmiashyperkalemiaAtransientincreaseinintraocularpressureIncreasedintragastricpressureIncreasedintracranialpressureMalignanthyperthermia

78Pancuronium泮库溴铵潘龙长效无组胺释放作用心动过速和高血压病人慎用ED95为0.06mg/kg

79Pipecuronium哌库溴铵阿端长效无组胺释放和迷走神经阻滞作用对心血管系统无明显影响,适用于高血压,心脏病病人ED95为0.05mg/kg80Atracurium阿曲库铵.卡肌宁.苯肼异喹啉类组胺释放作用,导致皮肤红,低血压,支气管痉挛和类过敏反应.Hofmann降解适用于肝肾功能不全病人ED95为0.25mg/kg81Vecuronium维库溴铵.万可松.仙林短效无组胺释放作用心血管系统影响小目前应用最多的肌肉松弛药ED95为0.1mg/kg82Rocuronium罗库溴铵爱可松分子结构类似维库溴铵起效快无组胺释放作用对心率和血压无明显影响ED95为0.3mg/kg83常用肌松药比较肌松药ED95

插管剂量维持剂量起效时间维持时间

(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)(min)(min)

琥珀胆碱0.51~210.5~13~8箭毒0.50.60.154~630~40泮库溴铵0.06~0.070.10.023~630~60阿曲库铵0.2~0.250.60.13~515~35维库溴胺0.050.10.01~0.022~325~30罗库溴铵

0.30.60.1~0.151~1.530~4584应用肌松药的

注意事项

人工通气是必须肌肉松弛药不能单独应用有组胺释放作用的应慎用体温降低时效延长有神经-肌肉接头疾患慎用自主呼吸恢复正常后才能撤除辅助或控制呼吸85应用肌松药的

注意事项

琥珀胆碱可引起血钾增高、眼压和颅压升高确定残留作用并保证安全:尺神经刺激仪,抬头试验,握力等拮抗:neostigmine(新斯的明)新斯的明拮抗非去极化肌松药，同时应给予阿托品86四、麻醉性镇痛药

Narcotics,analgesics87四、麻醉性镇痛药

Narcotics,analgesics能作用于中枢神经系统解除或减轻疼痛并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物阿片类药物（opioid）阿片类物质：与阿片受体结合并引起激动效应的天然或合成物质

88常用的麻醉性镇痛药

吗啡（morphine）--能提高痛阈，解除疼痛对呼吸中枢有明显抑制作用芬太尼（fentanyl）--镇痛作用是吗啡的75~100倍舒芬太尼（sufentanyl）--镇痛作用是吗啡的2000~4000倍，为芬太尼的10~15倍。可引起心动过缓雷米芬太尼（remifentanyl）--超短效镇痛药89麻醉性镇痛药呼吸抑制90第二节

全身麻醉的实施91全身麻醉的分类吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉92吸入麻醉将麻醉药经呼吸道吸入人体后，作用于中枢神经系统，产生全身麻醉，叫吸入麻醉(inhalationalanesthesia)。93静脉麻醉将麻醉药直接注入静脉后进入血液循环，作用于中枢神经系统，产生全身麻醉，叫静脉麻醉(intravenousanesthesia)。94吸入麻醉的优缺点优点：作用全面overalleffect

麻醉深度易于监控easymonitoring

心肌保护作用myocardialprotection缺点：环境污染environmentalpollution

肝毒性hepatotoxicity

抑制缺氧性肺血管收缩

HPVinhibition

恶心呕吐

nauseaandvomiting

恶性高热

malignanthyperthermia95静脉麻醉的优缺点Advantages：nostimulusnopollutionnoinhibitionofhypoxicpulmonaryvasoconstriction

Disadvantage：individualdifferencecontroldifficultyexceptketamine,noanalgesiceffect96复合麻醉两种或两种以上的全麻药和或麻醉方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果，叫复合麻醉(combinedanesthesia)。静吸复合麻醉97联合麻醉全身麻醉联合硬膜外麻醉全身麻醉联合脊麻全身麻醉联合臂丛神经阻滞脊麻联合硬膜外麻醉

98**全身麻醉的适应证对生命功能（特别是自主呼吸）有较大干扰的手术或有创检查不合作病人清醒病人不能耐受的特殊医疗干预病人必须保持难于耐受的特殊体位或长时间的固定体位时必须机械通气99**全身麻醉的适应证

全身多部位的手术伤害性刺激强烈检查和治疗精神分裂症和心房纤颤电复律不能实施局部麻醉手术病人要求危重病人降低全身和重要器官的耗氧量100麻醉前准备麻醉前探视了解病情、手术方案麻醉前用药选择麻醉方法制定麻醉计划并发症的防治物品、药品和技术准备101Preparation

foranesthesiaTheanesthesiamachinemustbetestedforleaks,misconnectionsandporperfunction.102PreparationforanesthesiaThebreathingsystemshouldbenewforeachpatient,orafiltershouldbeplacedbetweenthepatientandthesystem.103Gassupply104Vaporizer105Drugsinsyringewithlabel

Anestheticbench106Anesthetic

breathingcircle107Ventilator108※全身麻醉的过程麻醉诱导（Induction

）：thetimefromgivinggeneralanestheticstoperformingtrachealintubation麻醉维持（Maintenance

）：timefromtrachealintubationtostoppingsurgery麻醉苏醒（Recovery

）：timefromstoppingsurgerytorecoveryofconsciousness109全身麻醉过程飞机起飞——麻醉诱导期飞机飞行——麻醉维持期飞机降落——麻醉苏醒期110麻醉诱导（期）吸入诱导法

静脉诱导法111吸入诱导法

开放点滴法面罩吸入诱导法112麻醉维持113全身麻醉维持吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉的维持联合麻醉的维持114全凭静脉麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA）

115肌松药麻醉性镇痛药静脉麻醉药咪达唑仑丙泊酚依托咪酯舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵持续短消除快苏醒迅速无污染全凭静脉麻醉116117Anesthesiarecovery

118Emergencefromgeneralanesthesia(1)Duringthisperiod,thepatientmakesthetransitionfromanunconsciousstatetoanawakestatewithintactprotectreflexs.Goals:patientsshouldbeawakeandresponsive,withfullmusclestrengthandadequatepaincontrol.119Emergencefromgeneralanesthesia(2)Technique:reduceanestheticdepthreversetheresidualmusclerelaxationanalgesicrequirementspositioning:patientsisusuallyreturnedtothesupinepositionbeforeextubation120Emergencefromgeneralanesthesia(3)Extubation:isacriticalmomentCriteria:patientsshouldbeawakeandhemodynamicallystable,withfullmusclestrength,beabletofollowsimpleverbalcommands,andbreathespontaneouslywithacceptableoxygenationandventilation.121吸入麻醉的苏醒吸入麻醉清醒的速度决定因素:（1）血/气分配系数越小的吸入麻醉药清醒越快（2）吸入麻醉的时间越短清醒越快（3）肺泡通气量越大清醒越快122静脉麻醉的苏醒静脉麻醉的苏醒速度决定因素（1）半衰期越短，麻醉清醒越快；（2）时间越长和总量越大，麻醉苏醒越慢；（3）影响代谢和排泄的因素：肝、肾功能123静脉麻醉药半衰期

单次给药：

血药浓度减少一半的时间分布半衰期（t1/2α）清除半衰期（t1/2β）时量相关半衰期:

（context-sensitivehalftime,t1/2cs）

药物持续恒速输注后，血药浓度减少一半的时间

124第三节、全身麻醉的并发症及其处理呼吸系统respiratorysystem循环系统cardiovascularsystem中枢神经系统centralnervous

system125呼吸系统并发症complications呕吐与误吸nauseaandvomiting呼吸道梗阻respiratorytractobstruction急性肺不张(acuteatelectasis)通气不足hypoventilation126呕吐与误吸原因:全身麻醉后吞咽咳嗽反射消失.

诱导和苏醒拔管时易发生.处理:头低,偏向一侧,清除分泌物.预防:严格禁食水,饱胃特殊处理.先兆:恶心,唾液增多,吞咽动作等.吸入性肺炎:量25ml,PH<2.5,肺间质出血,哮鸣,紫绀等,抗炎对症支气管冲洗.127呼吸道梗阻上呼吸道梗阻:舌后坠:喉痉挛:下呼吸道梗阻:支气管痉挛128舌后坠表现:鼾声,鼻翼煽动,三凹征处置:托下颌,放置通气道,吸净分泌物129喉痉挛原因:浅麻醉下刺激喉头,肛门等表现:呼吸困难,紫绀处置:去除诱因,

加压给氧琥珀胆碱,面罩通气气管内插管130支气管痉挛原因:浅麻醉下插管药物诱发组胺释放表现:缺氧,CO2潴留,心动过速,血压下降处置:缓慢iv氨茶碱,激素,支气管扩张药,

增加