躯体运动对肿瘤患者生活质量的影响

躯体运动对肿瘤患者生活质量的影响

随着肿瘤医学的发展，肿瘤综合手术、放疗和化疗的联合使用可以达到5年的50%以上。肿瘤治疗的目的不仅是简单的存活,而且应改善功能状况和生活质量(QOL)。Cromes把肿瘤康复定义为:在疾病及其治疗的影响下,帮助肿瘤患者自己最大限度地获得躯体、社会、心理和职业能力。肿瘤康复主要由肿瘤和康复医学人员提供。此外,由社会工作者、心理学者、物理治疗师、肿瘤护理人员和职业治疗师组成的核心团队与其他学科人员也为肿瘤患者解决特殊问题。肿瘤可导致多种病损、活动受限和参与局限。常见的功能性病损有运动控制丧失、脑神经缺陷、认知和言语障碍、吞咽障碍和感觉丧失。脊髓肿瘤与脊髓外伤相似,可导致运动、感觉、直肠和膀胱障碍。其他肿瘤更多地导致局部的影响,如头颈部肿瘤导致语言或吞咽困难。应针对所涉及的器官/系统的特殊问题(如日常生活活动、行走、移动和转移活动方面的受限情况)来确定康复问题。各种肿瘤患者都有心理问题,活动受限时更明显。78%神经系统肿瘤患者有一种或更多的心理问题。应该为这类患者提供适当的心理支持。由于医疗、心理社会、文化和职业的密切关系及肿瘤本身的特殊性,肿瘤患者不能象患其他疾病的患者一样注重康复。随着肿瘤进行性发展,康复的目标分为重建、支持、姑息和预防。重建治疗是使患者的功能达到或基本达到疾病前的水平;支持治疗是使患者的功能障碍减少、永久性畸形得到代偿;姑息治疗用于去除或减轻晚期患者的并发症,特别是疼痛;预防康复包括乳癌术前关于维持上肢肌力和运动范围的教育。由于肿瘤可导致不同类型的功能障碍,当前的康复不仅有围绕多学科参与的医院康复,而且有急性治疗、亚急性康复、门诊康复和家庭保健。另外由于疾病的发展,成功地康复取决于对功能障碍的及时识别和康复。根据患者的个体情况和需求选择不同的康复治疗方案。本文主要讨论肿瘤患者的病损和活动限制。1运动和心理方面的研究QOL是指个人对自己在生活中的位置的感受,与个人所生活的文化背景和价值系统,以及个人的目标、期望、标准和关注程度相关。QOL特指与健康相关的QOL,涉及多方面的概念,至少包括躯体、情感、社会和认知功能4个方面的正、负面理解。通过QOL问卷评定,医生能够判别患者受损的QOL方面并制订相应的康复计划。对肿瘤患者的QOL调查出现于20世纪60年代中期至70年代中期。Karnofsky和BurchenalQOL量表用于评定肿瘤治疗后的状况,其结果与肿瘤反应和生存有关,但不能提供QOL其他方面的定量信息,用于在研究和临床实践中反映肿瘤及其治疗造成的心理负担、评定肿瘤康复疗效并制定相应康复计划。80年代,EORTC研究组开发了EORTCQLQ-C36,进一步精制成QLQ-C30,该量表是包括30项的多方面问卷,适合各种类型肿瘤患者。有人研究躯体运动与QOL所有方面的相关性,结果表明运动能够减少恶心、体重下降、肌肉萎缩和疲劳,并通过功能独立影响心理状况,改善自我观念、自尊、信心、自我形象、自我价值观、控制和自我接受。运动还能减少抑郁、紧张、焦虑、愤怒、敌意、无助和悲观的情绪。鼓励与人交往,能增强QOL的社会方面的情况。另外,有规律的运动可增加患者的活力,使之更有精力。肿瘤患者承受相当大的情感和社会压力,大多数患者有持续的心理社会问题。研究提示小组心理治疗能有效改善心理压力,减轻情绪紊乱和疼痛,改善QOL。2关节错误固定肿瘤患者常接受多种医疗干预且长期、反复住院,很容易全身活动不足,称之为不活动/废用综合征,最常见于肌肉骨骼系统。错误位置的关节固定可导致挛缩和运动范围受限。肌肉在完全静止状态下肌力迅速丧失、全身无力,这是第2种常见的功能问题。早期干预能预防这些问题,更容易维持肌力和活动范围。3ae能减少扩张型心肌病患者的adl-qol大多数肿瘤患者感到精力和体力不足,即疲劳。研究显示70%以上化疗、放疗、手术后的患者和30%治疗停止数年后的存活患者有此问题。一般认为疲劳的病原学机制包括营养不良、睡眠紊乱、继发于疾病和激烈治疗后的生物力学改变、心理社会和情感状态下降以及躯体活动水平下降。疲劳是很多患者严重的活动受限的症状,对自我照料、社会活动及QOL有负面的影响。疲劳患者通常会增加休息量、降低ADL水平,而长期休息使疲劳永久化,因此,最初出现疲劳时不应增加休息量,而应进行有氧运动(aerobicexercise,AE)。研究显示AE能增强体力,减少疲劳,对疾病相关的QOL有正面影响;AE还能增加对抗肿瘤细胞的自然免疫细胞的数量,减少化疗后的疲劳和心理苦恼,明显缩短化疗后中性粒细胞减少和血小板减少的间期;此外,AE可明显减少肿瘤患者的止痛剂用量、缩短住院时间。其它降低疲劳程度的治疗还有缓解紧张、营养治疗、保存能量、活动/运动、转换活动/休息/睡眠模式。4手术和放疗后感染的问题疾病和治疗均可导致性功能障碍。治疗性功能障碍之前必须全面采集病史,了解性功能障碍的后果。女性乳癌患者常回避性问题,特别是患者受到负性情感影响、女性躯体外型改变、担心受到性伴侣的拒绝时。研究显示早期恢复性行为对性功能和夫妻性生活有正面影响。抗雌激素药物治疗可导致阴道疼痛、干燥、萎缩和性欲下降。卵巢肿瘤手术摘除后有相同的病损和不育。晚期卵巢肿瘤盆腔清扫术后大多数人回避性行为。宫颈癌常有纤维化、由于狭窄和润滑性下降产生插入时疼痛。盆腔手术/或放疗后女性患者常避免恢复性交,这可能是因为担心疾病的复发或上述狭窄或性交时出血。性咨询包括阴道扩张、人工润滑剂和指导改变习惯性体位使性交时的不适降到最低。睾丸肿瘤切除术或骨盆和腹部放疗后会出现长期的激素改变和不育,因此必须预先彻底讨论生殖问题,特别是精子库的可能性是重要的。骨盆放疗的其它症状还有疲劳、腹泻、大小便失禁以及皮肤症状,这些都可以导致性功能障碍。勃起障碍、疼痛和/或逆行射精能导致性欲减退、男性性征改变和性功能障碍。助勃装置和阴茎手术重建在性功能康复程序中非常重要。前列腺癌患者经过手术、放疗和抗雄激素药物治疗后期常有性功能障碍。手术可能会损伤血管神经,导致连续性失禁、阳痿、逆行和/或疼痛射精或不育。射精障碍是非常棘手的问题。勃起障碍的治疗包括尿道内局部用药、口服药物、真空助勃装置、海绵体内注射和阴茎假体。5康复疗法的内容姑息疗法是当患者的生命受到进行性致命疾病的威胁或临终时,对患者和亲属进行有计划安慰和支持的积极和同情相结合的疗法。其康复目标包括控制躯体疼痛,缓解心理、社会和精神痛苦以及其他症状,解决患者和家庭成员中出现的心理、家庭问题。其重点是让每位临终患者在疾病的最后阶段以最好的方式生活,直到死亡。5.1其他类型的胶片药物大约80%肿瘤患者在临终前有疼痛。这种疼痛可能与肿瘤、治疗或其他因素有关。近一半患者接受不适当的止痛治疗。规则地应用类鸦片药物一般能有效控制疼痛。世界卫生组织规定的疼痛阶梯在世界的许多地区用于控制癌性疼痛。5.2单独用医学心理和营养治疗是恶病质的原因表现为进行性体重减轻、脂肪分解、内脏和骨骼蛋白质丢失及严重厌食。几乎所有肿瘤和AIDS患者临终前都有这种表现。以前认为恶病质是由于不断增大的肿瘤消耗能量的不断增加所致,但现在认为是由于免疫调节因子(如肿瘤坏死因子和白介素-6)和肿瘤产物引起的基础代谢异常所致。厌食是恶病质的结果。单独使用医学心理和营养治疗是不够的。研究显示积极营养支持(包括胃肠插管)的效果有限,皮质类固醇激素对食欲、食物摄入、感觉和执行状态的效果也有限。5.3胃轻充精神治疗晚期肿瘤患者常有恶心,其原因包括自主神经功能障碍、胃轻瘫致胃排空延迟、类鸦片药物的直接中枢作用、前庭刺激和便秘。治疗的关键是探明和去除潜在的原因,如治疗代谢异常、积极的肠道护理或治疗脑转移。5.4肿瘤的治疗表现为轻微活动即感到极度疲劳和全身无力,多见于晚期肿瘤患者。其原因包括肿瘤的直接作用、肿瘤的副产物和伴随因素,后者包括贫血、副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)、慢性感染。探明和矫正原因后,衰弱可很快得到改善。一般的非药物治疗(如日常生活的适应性活动、物理或作业治疗)也能改善临床功能与症状。5.5呼吸的主观感受血气成分异常(化学刺激)或对肺的机械感受器的刺激均可导致肿瘤患者的呼吸困难。许多研究发现呼吸功能异常水平相同的患者对呼吸困难的体验差异很大,因此改善患者的主观感觉比改善血气成分异常或肺功能更重要,并作为治疗的主要目的。治疗方法有吸氧、药物和咨询。改善活动水平和使用浴室辅助装置、便携式氧袋、轮椅可增加呼吸困难患者的自主性。由于患者和家属担心窒息的发生,因此应预测和防治呼吸衰竭,给予治疗呼吸困难的药物。6放疗的联合手术头颈部肿瘤影响人的基本功能,如语言交流、社会交往、进食和呼吸。当前头颈外科的3大课题是喉癌保留声带的手术治疗、颈转移癌根治术的改良及头颈肿瘤患者的重建和康复。放疗常用于头颈部肿瘤,特别是鼻咽、颞骨和脑干肿瘤。放疗可导致听力丧失或前庭功能紊乱。完全性耳聋唯一可行的康复就是人工耳蜗植入或(理论上的)脑干植入。手术或放疗后的淋巴水肿可导致面部和颈部变形。早期康复包括连续人工抽出头颈局部的淋巴液并局部加压包扎以强化其效果和肩带、肌肉、呼吸系统的物理治疗。6.1术后交流阶段喉切除术导致言语交流障碍。迫切需要进行食道言语、气管食管言语或人工喉的言语康复训练,其中食道言语作为首选方法,其构音表达、可理解性和发音都优于人工喉,且能被大多数患者掌握。术后到学会交谈这段时间内,应通过书写和手势进行交流,避免养成不良的交流习惯、鬼脸和低语。在这个阶段患者最易患孤独症,需要有经验的言语治疗师和头颈外科医生一起讨论更有效的交流方法。社会服务和职业训练在康复中有重要作用,对以前从事语言或接触烟、尘、水下职业者进行职业转行训练非常必要。要训练患者和家属对造口的护理。研究显示患者对总体QOL改变的理解与医生截然不同。言语残障不是最重要的问题,它仅对部分QOL有影响。事实上,全身健康和活力与言语残障没有必然联系。6.2并发症及其治疗颈部根治切除术是治疗头颈部肿瘤转移的有效方法。手术方法有3种:①改良颈根治切除术:从颈静脉孔到斜方肌分离并保留副神经;②颈选择性切除术:从颈静脉孔到胸锁乳突肌后缘分离不切除副神经;③传统颈根治切除术:完全切断副神经,引起斜方肌完全的失神经支配。颈部根治切除术最常见的并发症是副神经损伤,表现为斜方肌萎缩和肩关节功能障碍,导致容貌缺陷和手术侧肩部残疾。根据副神经在斜方肌的分布多少,导致斜方肌不同程度的瘫痪,表现为肩下垂疼痛和翼状肩。治疗可用臂和肩部支持吊带,防止斜方肌受到过分牵拉,并增强菱形肌和肩胛提肌肌力帮助完成肩和上肢的外展。部分患者斜方肌的上部由颈神经根直接支配,可保留功能。电刺激有助于功能恢复。为了防止斜方肌受到过分牵拉,坐下时肩和上臂应放在扶手椅上或垫上枕头。7神经健康教育积极的多学科干预能够延长肺癌患者的生命,其中康复是重要的部分,能提高其QOL。肺癌术后常有呼吸困难,应对患者进行呼吸技术和肺卫生康复教育,如教会患者最大限度地扩胸、咳嗽、缩唇膈式呼吸和节段性呼吸训练。局部肿瘤的发展、骨转移、脑转移、副癌综合征和代谢功能不全均可导致中枢和周围神经障碍。大多数进展性肺癌在确诊时即出现神经症状。体力下降、肌肉无力、全身失调和易疲劳可采用AE和肌力训练;疼痛可选用热、冷、电等物理因子或药物对症治疗;认知和交流障碍可进行神经心理康复;周围神经病变可进行专门的神经生理运动和矫形治疗;骨转移或脊髓损伤可安装矫形器或使用轮椅。8保持正常治疗的患者一般应行及其他前列腺癌是老年男性常见的肿瘤。早期发现的患者经过前列腺根治切除术、放疗和抗雄激素药物治疗后,可长期存活。体力下降、心理担忧、疲劳、体重增加、尿失禁、性功能障碍和男性体型改变是前列腺癌的长期后遗症。康复的目标是促进躯体和情感功能,使患者更好地参与日常生活。增加肌力和耐力训练能提高ADL能力。对有膀胱和直肠问题的患者应行专门训练。尿失禁是前列腺根治术后的常见问题,一般1~2年后自发地恢复,盆底肌肉训练是其首选治疗方法。性康复是前列腺癌康复的重要组成部分,可提高患者的QOL。尽管前列腺癌根治切除术已有很大改进,但术后大多数患者有勃起障碍。术前应向患者和配偶交代清楚,大多数患者经过精心治疗后勃起障碍能够改善。肿瘤治疗对男性性欲、身体功能和性腺细胞动力学有负面影响。激素治疗的中枢作用影响性欲和高潮能力,因此其治疗后仅约20%患者保留性功能。新型抗雄性激素药物很少影响性功能,但其对前列腺肿瘤的长期作用还在研究之中。前列腺癌治疗导致的射精障碍也是非常棘手的问题。性功能康复应由初级保健小组执行。9乳房重建和淋巴水肿乳癌的并发症最常见为上肢运动受限和淋巴水肿,还包括手术部位的疼痛和肌肉痉挛。早期康复对保存功能和恢复活动非常重要。研究显示物理治疗能保持肩的活动范围,术后1~2d可进行关节松动、旋转,但外展和屈曲要限制在40°内,第4天屈曲可增加到45°,如能耐受,以后每天增加10°~15°。Gaskin等设计了一套专门用于乳癌术后的运动程序。乳房切除术后患者可用临时性人工假体填充乳房,如使用乳罩不适可将假体别在内衣上;切口愈合后3~6周可安放乳房假体;乳房重建一般要等到组织膨大后进行。淋巴水肿是指过多地收集组织蛋白、水肿、慢性炎症和纤维化,是乳癌术后最常见的并发症(发生率为6.7%~62.5%)。如不治疗,淋巴水肿量逐渐增加,导致红细胞的聚集增加和淋巴管肉瘤