成人阴道延长术的临床应用

成人阴道延长术的临床应用

成年人的阴茎不能通过损伤和手术部分脱离开来，或者先天性阴茎异常或畸形，导致夫妻感染和男性自卑感。阴茎浅韧带又称阴茎系韧带,实际上是腹壁浅筋膜深层(Scarpa’s筋膜)在中线部位增厚形成的致密结缔组织。阴茎深韧带又称阴茎悬韧带,韧带纤维纵行附着于耻骨联合与阴茎固定部位之间,是阴茎固定装置的主要部分。因此,切断韧带的一部分可以延长阴茎。1995年1月～2010年6月,我们在20具正常男性成年尸体阴茎延长解剖学观测的基础上,通过切断阴茎浅韧带和部分深韧带,改变阴茎的部分正常生理弯曲度行阴茎延长术46例,效果满意,现报道如下。1临床数据和方法1.1新生儿、男性阴道过短,术后病例选择标准本组46例,已婚29例,未婚17例。年龄22～58岁,平均35岁。测量阴茎自然静态下长度1.6～3.5cm,(2.8±1.2)cm。阴茎过短的病因:11例阴茎癌行阴茎部分切除术后,7例尿道下裂术后,16例尿道断裂导致尿道狭窄多次手术后,8例先天性发育不良,3例被狗咬断,1例被他人用刀切断。患者均有自卑感和抑郁、害羞心理。病例选择标准:阴茎外伤、部分离断;先天性阴茎发育不良,睾丸发育良好;阴茎畸形,发育异常。禁忌证:有出血性疾病;精神病患者;心理准备不充分或对手术期望值过高者。1.2阴道浅韧带纤维20具正常成人尸体阴茎解剖观测,阴茎浅韧带起始于耻骨联合上方5～6cm处的腹白线,纤维向下呈伞状扩展,根据纤维排列方式分为两束型、三束型和三角束型3种类型(图1,2)。阴茎浅韧带在阴茎根部的厚度为(0.4±0.1)cm(0.2～0.7cm),宽度(3.1±0.9)cm(2.1～5.0cm)。阴茎浅韧带浅面的皮肤和皮下组织脂肪的厚度(0.6±0.2)cm(0.4～0.8cm)。阴茎深韧带纤维纵行附着于耻骨联合与阴茎固定部位之间。从矢状面上看呈三角形,底朝前,上、下端长度1.6cm,上缘向后下弯曲,下端向后平行(图3～5),前、后厚度(2.5±1.0)cm(2.0～3.1cm),左、右宽度(0.5±0.1)cm(0.4～0.6cm)。1.3离浅肢体的活检硬膜外麻醉31例,另15例行0.1%利多卡因局部浸润麻醉。在阴茎根部设计“N”形切口,左、右径3.0～4.5cm。切开皮肤、皮下组织,保留皮瓣足够厚度和良好血运,尽可能保留静脉分支,预防术后阴茎水肿,钝性分离浅筋膜,一般从皮肤到阴茎浅韧带的厚度3.0～5.0cm。直视或指感下完全切断阴茎浅韧带,进入深韧带之前有一层较韧性筋膜,将此切断后可见少量黄色脂肪组织,依次判断到达深韧带,在指感下切断1/3深韧带即可。将深部两侧结缔组织或筋膜脂肪组织向中央拉拢缝合,切勿留腔隙,切口留置皮条引流。整形缝合皮肤,切口和阴茎根部加压包扎,留置F16号气囊尿管,将阴茎头海绵体用7号丝线缝合1针,用胶布将缝线固定在股内侧皮肤,使阴茎保持伸直状态。术后24～48h拔除切口引流条。抗生素治疗3～5d。术后1周内每晚口服乙烯雌酚2～3mg,防止阴茎勃起。卧床休息2～4d,7～10d拔除尿管,拆除切口及阴茎头缝线。术后6～8周恢复性生活。2术后与手术前、后阴道水肿比较切开皮肤、浅筋膜和切口整形缝合可延长阴茎1cm,完全切断阴茎浅韧带、部分深韧带可延长阴茎(2.0±0.5)cm(1.5～2.5cm)。46例切口拆线后测量阴茎自然静态下长度(4.6±1.5)cm(3.5～6.0cm),较手术前延长(2.5±0.7)cm(1.9～3.5cm),术后与术前比较差异有统计学意义(t=4.228,P=0.000)。3例术后阴茎水肿用1∶5000呋喃西林液浸泡3个月后消退;2例瘢痕体质。42例(91.3%)随访8个月～15年,平均6年2个月,其中>5年31例:除2例瘢痕体质外,其余患者切口愈合良好,患者自信心增加,自觉性生活满意占85.7%(36/42),有14.3%(6/42)感到延长长度不够,仍不满意。3阴道组织病理学检查国内外学者对阴茎短小者实施多种方式行阴茎延长或增粗的手术。本文应用“N”形切口及改变阴茎正常生理的部分弯曲度行阴茎延长术。实际是将悬吊阴茎根部的阴茎浅韧带完全切断,使耻骨联合下方会阴部体内的一段阴茎海绵体分离延伸,降低了阴阜的高度,增加了延长阴茎的效果,同时改善了患者自视阴茎的视野,满足其心理要求。该术式最大特点在于充分保留了阴茎正常神经、血管,在延长的同时其自身感觉,勃起功能和外形没有改变,以基本达到患者要求。阴茎长度是男科学临床工作中的一个参数,国内并没有统一标准。中国男性青年阴茎长度在常态下为(7.1±1.5)cm,直径2.56(2～3.5cm),若常态下长度短于5cm时,则影响正常性生活。阴茎部分离断后,仅通过皮瓣转位法是难以延长至患者满意的长度。手术中操作要点及注意事项:阴茎手术的主要并发症是出血和术后较长时间的水肿,处理比较棘手。阴茎延长术后皮下顽固性水肿与背浅静脉、背侧及双侧淋巴管损伤有密切关系,因此,术中尽可能保留静脉分支。从本组20例尸解中发现,阴茎背浅静脉位于阴茎背面浅筋膜内,在阴茎根部向两侧汇入阴部外静脉,并与腹壁浅静脉相通。阴茎的浅、深淋巴管在阴茎根部中线两侧2cm处向外注入腹股沟浅、深淋巴结群。阴茎背深静脉、动脉、神经均位于阴茎深筋膜的深面,即Buck’s筋膜与白膜之间,与旋静脉同属阴茎中组静脉,走行与阴茎背侧阴茎海绵体之间。阴茎背深静脉在深韧带后方经耻骨弓韧带与骨盆韧带之间入骨盆,并与阴茎内静脉吻合。因此,在手术时,阴茎根部切口不宜过宽,左、右径3.5～5cm为宜,以免伤及向外走行的阴茎浅、深淋巴管,造成术后阴茎水肿。如果选择阴茎背侧根部环行切口,几乎切断阴茎回流的主要淋巴管,非常容易导致术后阴茎水肿。阴茎的淋巴管浅层位于Buck’s筋膜浅层,源于包皮下毛细淋巴管网,汇集成2～5条主干,直径0.08～0.14mm,通过包皮下、腹侧系带淋巴管网斜向背上进入阴茎背侧淋巴管,在阴茎根部进入下腹部或双