胸痛中心救治流程图最终版

珠江医院胸痛中心珠江医院胸痛中心拯救生命的快速反应团队胸痛中心诊治流程胸痛中心诊治流程进入AD筛查流程进入ACS诊治流程非ACS胸痛鉴别诊疗流程心电图ST段抬高或压低≥0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）Tnl/T升高再次评定症状及心电图持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查4-6h后复查Tnl/T是是否否是否明确的缺血根据？症状体征与否提示AD?明确的缺血证据？10min内完毕首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查Tnl/T初次医疗接触急性胸痛患者进入AD筛查流程进入ACS诊治流程非ACS胸痛鉴别诊疗流程心电图ST段抬高或压低≥0.10mV（胸导抬高≥0.20mV）Tnl/T升高再次评定症状及心电图持续胸痛者15-30min复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查4-6h后复查Tnl/T是是否否是否明确的缺血根据？症状体征与否提示AD?明确的缺血证据？10min内完毕首份心电图胸痛持续20min以上者且距发病时间3hr以上者查Tnl/T初次医疗接触急性胸痛患者胸痛中心STEMI救治流程图STEMI症状STEMI症状自行达成EMS系统网络医院自行达成EMS系统网络医院胸痛中心胸痛中心快速诊疗、评定2小时内可行转运PCI？2小时内可行转运PCI？否否90min内可完毕PCI？立刻溶栓否否90min内可完毕PCI？立刻溶栓是是是院际绿色通道直接PCI手术是院际绿色通道直接PCI手术补救性PCI手术补救性PCI手术失败失败溶栓成功？成功溶栓成功？成功FMC后的3-24hCAG根据需要FMC后的3-24hCAG根据需要行延迟PCI胸痛中心NSTEMI/UA救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其它途径送入）病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其它途径送入）危险因素：Tnl（+）动态性ST或T波变化危险因素：Tnl（+）动态性ST或T波变化DM肾功效不全（eGFR<60）心功效不全（EF<40％）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史6个月内PCI史CABG史怀疑NSTEMI/UA生命体征稳定生命体征稳定是否是否CCUEICUCCUEICU急救治疗急救治疗危险分层危险分层中危组含有下列条件之一：糖尿病;肾功效不全;左室射血分数<40%或心衰;中危组含有下列条件之一：糖尿病;肾功效不全;左室射血分数<40%或心衰;早期梗死后心绞痛;近期PCI治疗史;已往心脏搭桥史;极高危组含有下列特性之一：血流动力学紊乱或心源性休克；复发或持续性胸痛且药品治疗无效;致死性心脏骤停或心律失常;心梗机械性并发症;急性心衰，伴难治性心绞痛或ST段偏移;复发动力性ST段或T波变化，特别是短暂性ST段抬高。高危组含有下列条件之一：与心梗有关的肌钙蛋白变化;复发动力性ST段或T波变化;GRACE评分>140。低危组含有下列条件之一：无症状、无ECG变化、Tnl（-）、无血流动力学紊乱及心律失常72h内负荷实验72h内负荷实验（-）（+）（-）（+）2h内紧急PCI出院一级防止CAG72h内PCI24h内PCI2h内紧急PCI出院一级防止CAG72h内PCI24h内PCISTEMI溶栓流程图患者诉突发撕裂样或刀割样激烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血压高，或体检发现急性主动脉夹层诊治流程患者诉突发撕裂样或刀割样激烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血压高，或体检发现亲密观察患者疼痛性质、部位、程度缓和或加重状况主动与病人沟通，使病人生理、心理处在最佳状态，配合急救及护理尽早介入治疗紧急介入治疗临床状况与否稳定收心内科CCUB型主动脉夹层收心胸外科监护室A型主动脉夹层紧急外科手术治疗否进一步查找其它胸痛疾病是病房解决状况：1.吸氧2.降压、控制心率：血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg心率控制在60-80次/min。3.镇痛：可应用哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射等镇痛解决主动脉夹层联系CT室值班人员30分钟内急诊胸腹主动脉CTA1.平车推入急救室或监护室，请有关科室会诊2.监测维持生命征，评定患者意识状况3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉）4.心电监护5.测量患者四肢血压及动脉搏动状况可疑主动脉夹层患者亲密观察患者疼痛性质、部位、程度缓和或加重状况主动与病人沟通，使病人生理、心理处在最佳状态，配合急救及护理尽早介入治疗紧急介入治疗临床状况与否稳定收心内科CCUB型主动脉夹层收心胸外科监护室A型主动脉夹层紧急外科手术治疗否进一步查找其它胸痛疾病是病房解决状况：1.吸氧2.降压、控制心率：血压控制在100-120mmhg/60-70mmhg心率控制在60-80次/min。3.镇痛：可应用哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射等镇痛解决主动脉夹层联系CT室值班人员30分钟内急诊胸腹主动脉CTA1.平车推入急救室或监护室，请有关科室会诊2.监测维持生命征，评定患者意识状况3.吸氧、建立双静脉通道（选择上肢粗大静脉）4.心电监护5.测量患者四肢血压及动脉搏动状况可疑主动脉夹层患者含有下列任一项即为临床不稳定：含有下列任一项即为临床不稳定：持续或间断疼痛难以控制的高血压进行性肾功效不全胃肠缺血体现肢体缺血体现偏瘫或截瘫中量或者逐步增加的胸腔积液急性肺动脉栓塞诊治流程胸痛患者胸痛患者休克或者低血压危险分层与否确诊PE？心电图：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等休克或者低血压危险分层与否确诊PE？心电图：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等X线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等实验室检查：血气分析：可体现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒血浆D二聚体:血浆D二聚体测定的重要价值在于能排除急性PE，特别是低度可疑患者，而对确诊PE无益。DVT高危人群症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血体征：呼吸频率增加(超出20次/分)、心率加紧(超出90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。PE的高危人群否PE的高危人群否高度怀疑PE高度怀疑PE肺动脉CTA肺动脉CTA早期出院院外抗凝是进一步查找其它胸痛疾病高危直接再灌注治疗低危PESI分级I-II中低危住院；抗凝中高危抗凝；监测；补救性再灌注单阳性或双阴性双阳性右心室形态与功效生物标志物中危PESI分级III-IV评定临床风险肺栓塞严重指数（PESI）否是早期出院院外抗凝是进一步查找其它胸痛疾病高危直接再灌注治疗低危PESI分级I-II中低危住院；抗凝中高危抗凝；监测；补救性再灌注单阳性或双阴性双阳性右心室形态与功效生物标志物中危PESI分级III-IV评定临床风险肺栓塞严重指数（PESI）否是否否肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年纪以年纪为分数1分（若年纪>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态变化+60分-动脉血氧饱和度<90%+20分1分注：PESI分级办法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI指标原始版本简化版本年纪以年纪为分数1分（若年纪>80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压<100mmHg+30分1分呼吸频率>30次/分+20分-体温<36℃+20分-精神状态变化+60分-动脉血氧饱和度<90%+20分1分注：PESI分级办法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级。急性肺动脉栓塞诊治流程胸痛患者胸痛患者休克或者低血压危险分层与否确诊PE？心电图：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等休克或者低血压危险分层与否确诊PE？心电图：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。UCG：右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等X线：出现肺缺血征象，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等实验室检查：血气分析：可体现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒血浆D二聚体:血浆D二聚体测定的重要价值在于能排除急性PE，特别是低度可疑患者，而对确诊PE无益。DVT高危人群症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血体征：呼吸频率增加(超出20次/分)、心率加紧(超出90次/分)、血压下降及发绀；肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；颈静脉怒张、体循环淤血；低血压和休克。PE的高危人群否PE的高危人群否高度怀疑PE高度怀疑PE肺动脉CTA肺动脉CTA早期出院院外抗凝是否进一步查找其它胸痛疾病