剖宫产术后常见并发症和处置

剖宫产术后并发症及其防治战略之巴公井开创作时间：七月二十九日【摘要】近年来,由于剖宫产率的不竭升高,手术引发的近期和远期并发症也明显增加.由不当的生产方式造成的健康损害是严重的,已经引发人们的重视.防治剖宫产术后并发症,达成最年夜程度确保母婴平安,最年夜程度减少近、远期并发症的发生,是每位妇产科医生必需认真看待的问题.【核心词】剖宫产

术后并发症

防治

近几十年来,我国的剖宫产率逐年升高,WHO对亚洲的母儿健康调查显示,在我国剖宫产高达46.2%,有个别都市甚至达60—80%,其中无医疗指征的剖宫产占11.7%,成了世界之最.剖宫产率的不竭上升,其实不能减少围产儿发病率和死亡率,反而增加了孕产妇和围生儿并发症,同时与阴道分娩相比,剖宫产产妇死亡的危险性上升.同时,手术引发的近期和远期并发症也随之增加,严重威胁着母儿的健康,防治并发症,是妇产科医生必需认真看待的问题,本文着重探讨术后近远期并发症对母体的影响及防治方法.

1、剖宫产术后对母体的近期影响

1.1产褥感染

1.1.1产褥感染与剖宫产的关系

剖宫产是产褥感染的一种重要因素,诸多研究标明,剖宫产增进了产褥感染的增加.Spiandorello等对147例产后感染的患者进行回想性研究发现,剖宫产引发的产褥感染是正常的5.5倍,剖宫产引发的子宫内膜炎是正常分娩的20—30倍,剖宫产是造成盆腔感染的重要因素之一,感染水平也较阴道分娩者严重.据统计,剖宫产术后继发生殖道感染者高达38.5%,泌尿道感染的发生率也远高于阴道分娩者.

1.1.2有关因素

重要因素是剖宫产后产妇抵当力减少,增加了机体内源性和外源性感染机会；Guimaraes等研究发现,产程延长是剖宫产引发产褥感染的一种重要危险因素,相对危险度为2.16；其它胎膜早破、妊娠贫血、妊娠高血压综合症、胎盘早剥、ICP等,这些晦气因素减少了机体的抵当力,为病原体浸入机体缔造有利条件,成为产褥感染的诱因.

1.1.3防止

对的掌握剖宫产指征、减少剖宫率是减少产褥感染的一种重要因素.加强孕期保健,防止胎膜早破,治疗贫血,产程中加强监测,及时缩短产程,防治产后出血,是防止产褥感染的重要方法.同时,术后合理有效防止性应用抗生素是减少产褥感染发病率的重要方法.

1.2晚期产后出血

近年来,由于剖宫率的上升,由剖宫产所致的晚期产后出血亦屡见不鲜,且有上升趋势.文献报道剖宫产引发的晚期产后出血为1.26%.

1.2.1有关因素

①感染：感染影响胎盘附着部位复旧不全,局部蜕膜脱落出血；感染招致子宫切口愈合不良,甚至裂开；子宫内膜炎.②子宫切口缝合技术问题：术中断血不完全,形成局部血肿或缝合过多、过密,局部组织感染坏死致使伤口不愈合,在肠线溶解后,血管重新开放,引发年夜量流血.③子宫下段横切口过低,靠近宫颈、宫颈部组织重要构成为纤维组织,肌细胞只占10%,愈合力差,并且易有局部缺血,组织坏死及感染发生,而致最后切口裂开出血.4胎盘、胎膜残留出血.

1.2.2治疗在全身支持治疗的同时可使用宫缩剂,应用抗生素防止感染.对凝有胎盘、胎膜残留时可在治疗3-5天后,在B超引导下进行清宫术.呈现年夜量阴道流血,甚至引发休克,守旧治疗失败可能性年夜,可作血管栓塞术或剖腹探查,若子宫切口周边组织坏死范畴小,炎症反映轻,可作清创缝合.若组织坏死范畴年夜,酌情作子宫次全切除术或子宫全切除术.

1.2.3防止

晚期产后出血是较严重的剖宫产并发症,以子宫切口裂开最多见.防止其发生应注意下列几点：①严格掌握剖宫产指征,减少剖宫产率；②对试产病例,应严密观察产程,尽量在宫口扩张的活跃期内作出头盆关系的对的判断,避免产程过长；③若行剖宫产术,应合理选择切口,避免子宫下段横切口两侧角部撕裂,切口按解剖条理缝合,不适宜缝合过多、过密；④术中断血要完全；⑤认真检查胎盘完整性；⑥注意围手术期用药；⑦避免产褥感染.

1.3子宫切口愈合不良

1.3.1有关因素

①全身因素：如组织再生能力、存在引发子宫切口感染的因素、合并影响切口愈合的慢性全身疾病等.②切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部各类切口,子宫下段与体部交界处切口也妨碍切口愈合.③缝合技术：过密缝合增加局部的缝线异物反映.④手术把持粗犷.⑤术中断血不完全.

1.3.2治疗

首先采用守旧治疗,在抗感染、用宫缩剂基础上应用中药活血化瘀,纠正营养不良,守旧治疗无效,则剖腹探查,去除坏死组织后再缝合,对瘘已形成致年夜出血者可考虑子宫切除术.

1.3.3防止

①子宫切口选择恰当,避免撕裂.②提高手术技巧：根据子宫肌层及血管解剖特点来缝合子宫切口,疏密恰当,减少组织创伤及缝线反映.举措轻柔,完全止血.③防止及抗感染治疗：术中扩宫颈后注意消毒宫颈内口：如合并胎膜早破或宫腔感染时,用甲硝唑冲刷宫腔；及时选用广谱抗生素及抗厌氧菌药品.④加强观察、早期诊疗；⑤加强应用,纠正贫血与低卵白血症.

1.4肠梗阻

1.4.1有关因素

多见于术后麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻,前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少,发生低钾血症所致；后者则为增年夜的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致.也有人认为精神因素亦可引发一定作用.

1.4.2防治

处置应从防止开始,医生应向产妇耐心解释手术通过,使之亲密配合,心情舒畅,坚持正常的肠胃功效.术中尽量避免触摸压迫肠管.并在剖宫取儿时,快速吸尽羊水,避免安慰腹腔器官.另外,术后禁用产气食物,带动产妇早期活动及饮食,增进肠蠕动,是减少肠粘连的有效办法.治疗应静脉补液,纠正电解质紊乱和酸碱失衡,控制炎症和胃肠减压.守旧治疗无效,并且严重,应尽早剖腹探查,解除机械性肠梗阻的因素.

1.5盆腔、下肢静脉血栓

1.5.1有关因素

国外报道产科病人静脉血栓病率孕期与非孕期相似,而产褥期发病率较非孕期高3-10倍,剖宫产进一步增加发生产后静脉血栓病的风险,妊娠期血液自己多是高凝状态,血液中纤维卵白原升高；增年夜的子宫压迫下腔静脉,妨碍静脉回流,使盆腔及下肢静脉血流缓慢,易形成静脉血栓；剖宫产麻醉时,下肢静脉扩张,肢体活动少,静脉输液时间长；手术引发年夜量组织破坏,释放凝血活酶,可激活外源性凝血途径.这些因素均可招致盆腔、下肢静脉血栓形成.

1.5.2防治

具体询问病史,理解有无深静脉血栓史及其它高危因素,纠正贫血、脱水、心脏病及糖尿病,术中减少组织损伤及对盆腔血管的安慰,术中、术后坚持水电解质平衡,病人早日下床活动,防止产褥感染,及时发现小腿部不适等早期症状.一旦确诊下肢静脉血栓应主动治疗.①急性期绝对卧床休息,避免活动后血栓脱落,避免肺栓塞发生.1-2周后炎症消退可起床活动.②抬高低肢,有助于静脉回流和消肿.③绷带加压,使用到血栓完全吸取为止.④湿热敷,用25%硫酸镁加温至50°C左右,将纱布蘸湿放在肢体患处,重复多次,有消肿和增进侧支循环建立作用.⑤消炎止痛,使用抗生素防止和治疗感染.同时,在无抗凝治疗禁忌症的状况下,重要采纳抗凝治疗,可配合溶栓、抗血小板疗法及中药等治疗.

2、剖宫产术后对母体的远期影响

2.1子宫内膜异位症

剖宫产术后子宫内膜异位症罕见于腹壁切口疤痕处,其它部位如泌尿道、盆腔内少见.随着剖宫产率增加腹壁切口子宫内膜异位症患者不竭增多.

2.1.1发病机制

现在重要有子宫内膜种植学说、淋巴血管播散学说和体腔上皮化生学说等理论,腹壁切口子宫内膜异位症的发生与内膜种植有亲密关系,潜伏期多在六个月至2年,少数可达.

2.1.2防治

由于腹壁切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕,病灶处在年夜量的结缔组织包围中,药品难以达成有效浓度,手术切除是唯一有效的治疗办法.防止本病的发生要尽量减少内膜的种植,首先要严格掌握剖宫产指征,不重复使用清理宫腔的纱布,胎盘取出后手套要及时更换,缝合子宫切口时,缝线不要穿过子宫内膜,关闭腹膜后用0.9%氯化钠液冲刷切口,避免子宫内膜组织和间质成分遗落于切口,以减少子宫内膜异位症发生.

2.2子宫瘢痕妊娠

子宫瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处,是剖宫产的远期并发症之一.

2.2.1CSP的发病机制

此病至今病因不明,大都学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关,由于术后子宫切口愈合不良,形成瘢痕处的微小裂隙,后来再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此着床后发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接浸入子宫肌层,其实不竭生长,绒毛与子宫肌层粘连,植入甚至穿透子宫壁.现在认为CSP有两种类型：①绒毛种植瘢痕处不竭向宫腔发展,有时可继续至出身,第三产程可发现胎盘植入,可因胎盘附着部位继续出血而行子宫全切术；②绒毛种植在瘢痕凹陷处其实不竭向宫壁发展,胎盘会由于缺少血供而生长不良,可能在妊娠早期即引发阴道出血,子宫穿孔或破裂如未及时处置可有致命年夜出血的危险.

2.2.2临床特性

CSP是异位妊娠中的少见类型,临床暗示各异,缺少特异性,发病早期容易误诊为宫内早孕行人工流产术或清宫时引发致使性年夜出血而行子宫切除.

2.2.3CSP的早期诊疗

瘢痕妊娠的诊疗重要根据超声和磁共振检查(MRI).有文献报道阴道超声检查的敏感度达86.4%.Jurkovic等认为超声检查是诊疗CSP的金原则.下列几点有助于本病诊疗：①剖宫产史；②停经史；③有或无痛性不规则阴道流血；④清宫术中、术后年夜出血或术后阴道流血时间长.

2.2.4CSP治疗

CSP的治疗核心是早诊疗、早处置,一经确诊需立刻住院.治疗的目的是杀死胚胎,排出妊娠物,保管患者生育功效,由于CSP临床少见,现在尚没有统一的治疗方案,现在治疗办法重要有药品治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞书及联合治疗等.

2.3再次妊娠子宫破裂

子宫破裂以疤痕子宫破裂最为罕见,占子宫破裂的50%,是子宫破裂因素之首.据国外报道,前次剖宫产者子宫破裂的发生率是非手术者的16.98倍.子宫破裂是妊娠晚期及分娩期的严重并发症,可招致宫内死胎,严重出血、休克甚至DIC、子宫切除.

2.3.1有关因素

①子宫瘢痕处由结缔组织形成,缺少弹性,随着孕周增加,子宫增年夜,特别是宫缩时宫内压力加年夜,原手术瘢痕处作为一种单薄部份容易破裂.②子宫瘢痕处愈合不良与前次手术时机、切开部位及缝合技术直接关系.妊娠晚期子宫胀年夜,特别在分娩过程中,愈合不良的瘢痕处不能接受子宫内压力的增加,逐步自发破裂.子宫体部切口疤痕比下段切口疤痕更易发生破裂,其发生率是下段切口的数倍.③初次剖宫产术前、术后状况：由于术前有阴道炎或子宫内膜炎病史；术中切口延裂、出血；孕期贫血,抵当力下降,造成切口感染,影响愈合再次妊娠晚期原有瘢痕限制了子宫下段形成,而引发肌层断裂.④胎动,羊水流动、巨年夜儿、头盆不称均造成宫壁压力不均匀,使原本懦弱的子宫下段瘢痕发生渐进性的破裂.

2.3.2诊疗

子宫破裂按破裂水平,分为完全性破裂和不完全性破裂.不完全破裂多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂,常缺少先兆破裂症状,仅在不全破裂处有明显压痛,腹痛等症状,体征也不明显.因缺少明显的症状和体征,经常在2次剖宫术时发现.完全性子宫破裂多见于宫体部纵形切口疤痕,纷歧定呈现破裂时突发性腹痛的典范症状,有时产妇呈现休克才被发现,偶有2次剖宫产术中发现.超声检查可协助诊疗子宫有无破裂及其破裂部位.

2.3.3防治

一旦确诊为瘢痕子宫破裂,无论胎儿与否存活均应尽快行手术治疗,依状况行破口修补,若破口年夜,不整洁,有明显感染者,应行子宫次全切除术.破口年夜,撕伤超越宫颈者,应行子宫全切术.防止瘢痕子宫破裂有几点：①掌握剖宫产指征,尽量减少不需要的剖宫产；②尽量避免古典式剖宫产及子宫上、下段纵切口剖宫产；③提高剖宫产子宫缝合技术,缝合原则是对齐、止血、松紧适度；④剖宫产后应当在两年后考虑再次妊娠；⑤有子宫破裂高危因素者,应加强产前检查,提前2周住院,做好分娩计划；⑥避免粗犷的阴道助产术.

2.4前置胎盘和胎盘植入

2.4.1剖宫产与前置胎盘和胎盘植入的关系

文献报道,有剖宫产史发生前置胎盘的发生率高于正常产妇5倍,剖宫产史合并前置胎盘的粘连发生率高达67%.剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫史的35倍,前置胎盘合并胎盘植入可引发致命性的年夜出血,约30-35%需行子宫切除.植入性胎盘往往与前置胎盘合并存在,因这两种疾病有共同的发病因素.

2.4.2病理过程

普通认为子宫损伤内膜缺少或缺点是前置胎盘和胎盘植入的病理基础.剖宫产损伤子宫内膜,引发子宫内膜间质蜕膜缺少或缺点,受精卵因血液供应缺少,为摄取足够营养而胎盘面积扩年夜,可伸展到子宫下段.滋养细胞可直接浸入子宫肌层,其实不竭生长,绒毛与子宫肌层粘连,植入甚至穿透子宫壁.

2.4.3诊疗

B超是公认的诊疗前置胎盘的最佳办法,定位诊疗精确率高达95%以上.但预测胎盘粘连、植入精确性则远不如定位诊疗.对前置胎盘,特别是中央性前置胎盘,产前未发生或只有少量流血者应警惕胎盘植入.

2.4.4处置

在确保姆亲平安的前提下呵护胎儿生存,尽量延长胎龄,使胎儿达成或靠近足月,以减少围产儿的死亡率.瘢痕子宫合并前置胎盘,有合并胎盘植入的高危因素,均应做好年夜出血的处置技术力量和充足的血源准备.对有生育规定且出血可控制胎盘部份植入且未达浆膜层的患者,可采用守旧治疗.对胎盘植入面积年夜、深、子宫壁薄、子宫收缩差,短时间出血量多,应果断行子宫全切除或次全子宫