肿瘤患者情志心理问题的研究进展

肿瘤患者情志心理问题的研究进展

近年来，肿瘤病因研究日益受到重视。在中医学中，社会心理因素已属于情感因素范畴。多数肿瘤患者,在发病前的较长一段时间即处于不良的情志刺激中,情志异常是肿瘤发病的危险因素。发病后,由于对疾病的恐惧和对生命的担忧,使得这种不良的情绪状况日渐加重,成为影响治疗、加重病情的不利因素。传统中医学与现代医学关于情志因素对于肿瘤类疾病的影响均有相关论述,为明确情志因素对肿瘤发病及治疗的影响,综述如下。1病例对照分析结果恶性肿瘤患者在发病前、后普遍存在一定程度的心理、情志异常,心理、情志因素与肿瘤的发病存在直接相关性。在肿瘤发病前,多数患者已经有较长时间的情志异常史,情志异常是肿瘤发病的危险因素。王如跃等运用临床心理评定量表(LES、SDS)对香港地区妇科肿瘤患者进行病前和病后调查,发现妇科恶性肿瘤组在病前3个月至1年内的生活事件总频数、负性事件频数、精神紧张总值及负性精神紧张总值均显著高于良性肿瘤组,而妇科恶性肿瘤患者病后抑郁程度均显著高于对照组及良性肿瘤组,提示社会心理因素与妇科肿瘤关系较大。葛春芳等通过对1088名已经确诊恶性肿瘤患者的病前精神状况进行调查,发现肿瘤发病前2年存在精神创伤者为782例,占71.88%。在肿瘤确诊后,由于患者自身对疾病的悲观绝望和对前途的担忧消沉,使得情志异常问题在肿瘤患者人群中显得更加突出和普遍。有研究指出,恶性肿瘤病人中,有抑郁表现的占40%,有焦虑症状的占13%~33%。早期肿瘤患者中,20%~30%会出现人格适应障碍,如失眠、疲劳、情绪低落等。晚期肿瘤患者中,23%出现意识丧失、幻觉等。呼健等利用症状自评量表(SCL-90)对61例恶性肿瘤患者进行测试,并与全国常模进行比较。结果显示恶性肿瘤患者的总分、总均分、阳性项目数及躯体化、抑郁、焦虑、恐怖等因子分值均显著高于国内常模,提示恶性肿瘤患者不仅有躯体疾患,而且还存在不同程度的心理障碍。王磊通过发放“七情问卷表”的方式对79例癌症患者进行测试,结果显示79例癌症患者均存在过激情志,其中表现过怒情志者有51例(64.56%),为情志异常之首。吴艳林等通过采用SCL-90量表对住院恶性肿瘤患者148例进行调查,结果发现恶性肿瘤患者躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性因子等均高于正常人。可见,情志异常在恶性肿瘤患者中具有普遍性,长期的情志异常不仅影响患者的生活质量,而且通过对机体免疫系统的抑制成为加重病情的有利因素。2理性因素对肿瘤的形成2.1“此从忧狂和忧思伤脾伤肺以和胃”为中心的治疗组肿瘤在中医古籍中属于“癥瘕”、“积聚”的范畴,此外,尚有噎膈、伏梁、乳岩、筋瘤、肠蕈等病名。传统医学认为,肿瘤类疾病的发生是由于各种致病因素引发脏腑功能失调,气血运行失常,导致气滞血瘀、痰湿结滞、热毒内壅所致,在诸多致病因素中,情志因素不可忽视。《素问·通评虚实论》曰:“隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”。《灵枢·百病始生》曰:“内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六腑不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成也。”巢元方曰:“此由忧患所至……使塞而噎”。孙思邀《千金要方》曰:“七气者,寒气、热气、怒气、患气、忧气、愁气,此之为病皆生积聚。”元代朱震亨《格致余论》指出:“忧怒抑郁、朝夕积累、脾气消阻、肝气积滞,遂成隐核,又名乳岩”。清代高秉钧《疡科心得集》曰:“细论之,发于脏者为内因,不问虚实寒热,皆由气郁而成。如营、舌疳、乳岩之类”。又说“舌疮者,由心绪烦扰则生火,思虑伤脾则气郁,郁甚而成斯疾,其症最恶”。陈实功在《外科正宗》一书中指出:“忧郁伤肝,……所愿不得志,致经络痞涩,积聚成核”。清代高思敬《外科问答》曰:“筋瘤……此症得自郁怒伤肝,忧思伤脾伤肺”。清代《妇科玉尺》:“妇人积聚之病,皆血之所为,盖妇人多郁怒,郁怒则肝伤,而肝藏血者也;妇人多忧思,忧思则心伤,而心主血者也。心肝既伤,其血无所主则妄溢,不能藏则横行”。中医情志学说认为人有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志,通过以上各家论述可见,在七种情志之中,怒和忧最容易造成气机阻滞、血瘀内结,从而成为诱发肿瘤发病的最重要的两种情志。2.2免疫功能的变化现代医学认为,免疫系统功能失常是肿瘤类疾病发生的内在原因之一,心理、情志因素对肿瘤发生、发展的影响主要源自其对机体免疫系统的抑制。心理应激因素对机体免疫系统的抑制作用主要通过神经内分泌系统的调节来实现,下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴是其核心作用环节。不良的情绪刺激和心理波动通过HPA轴促进糖皮质激素的大量释放入血,血液中高浓度的糖皮质激素从多个方面对机体免疫系统产生抑制作用,如:引起淋巴器官萎缩、诱导T和B淋巴细胞的溶解、抑制抗体以及细胞因子(如:IL-1、IL-2、IFN-α等)的产生和释放、降低NK细胞的活性等,以上因素共同使得机体免疫系统的免疫识别及免疫杀伤能力减弱,从而有利于肿瘤类疾病的发生和发展。李建中等研究发现,与非肿瘤患者相比,肿瘤患者免疫功能明显减退,主要表现为IgM、CD+16水平的降低(P<0.01)。而肿瘤患者的IgM、CD3+数量的减少与负性生活事件、社会支持、抑郁情绪等因素相关。Holden等发现,肿瘤患者应激状态下IL-1β、TNF-α、IL-2、IFN-r、MHC-Ⅱ类分子及NK细胞活性降低,而抑郁者则IFN-r和IL-1β升高,IL-2和NK细胞活性降低。侯颖等通过研究34例肿瘤患者心理健康状况与T淋巴细胞亚群的关系发现:抑郁与T抑制细胞(CD8+)呈正相关。阎涛等对妇科恶性肿瘤调查研究显示,严重抑郁反应患者的CD4+/CD8+比值、NK细胞、TNF显著低于无抑郁反应或轻度抑郁反应的患者,严重心理应激可导致妇科恶性肿瘤患者细胞免疫功能损害。ChurinA等发现心理应激会导致胸腺T细胞分化增殖能力下降,T细胞的功能降低,机体免疫功能受到抑制,外周血总T细胞(CD3)降低,T辅助细胞(CD4+)降低,而CD8+升高。冯氏等对89例胃癌患者进行抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)调查,并测定血清免疫球蛋白和外周血淋巴细胞亚群、淋巴因子等指标,发现胃癌患者有较明显的焦虑和抑郁情绪表现,而且其体液和细胞免疫功能都出现明显下降,下降幅度与其抑郁程度呈正相关。王卉等发现肺癌患者中的抑郁与焦虑发生率分别为39.58%、43.75%,并随着肺癌期别的升高而升高,并且发现SDS、SAS分数越高其CD4+/CD8+就越低,即患者的免疫功能与抑郁焦虑之间存在负相关。通过上述研究,可以发现肿瘤患者的免疫功能均出现了一定程度的抑制,而这种抑制作用与肿瘤患者的心理应激呈正相关。除神经内分泌系统对机体免疫系统的影响,中枢神经系统以及分布于免疫器官表面的交感神经系统可以通过神经递质、神经肽等对免疫系统产生影响,如儿茶酚胺可抑制淋巴细胞对有丝分裂原的增殖反应。而机体免疫细胞所产生的细胞因子(如IL-1、IL-6和TNF等)又通过影响儿茶酚胺等的释放而对中枢神经系统产生影响。此外,有研究指出,应激反应可通过抑制DNA损伤修复而促进肿瘤的发生,KiecoltGlaser等研究了不良应激同DNA损害修复之间的联系,结果显示经X射线照射后,不良应激组与对照组相比表现出严重的DNA损伤。同时,还发现焦虑患者中,焦虑程度严重的患者DNA损伤更多,提示不良应激与DNA损伤修复之间有负相关关系。因此,可以推测应激可能通过抑制DNA修复而直接致癌。3注意情绪因素对肿瘤治疗的重要性3.1疏肝理气治疗现状《素问·阴阳应象大论》曰:“怒伤肝,悲胜怒;喜伤心,恐胜喜;思伤脾,怒胜思;忧伤肺,喜胜忧;恐伤肾,思胜恐。”怒和忧是引发肿瘤的主要情志因素。因而,疏肝健脾、理气解郁是治疗伴有情志异常的恶性肿瘤患者的主要原则。陈玉超等认为气机失调是消化道肿瘤发病的重要原因,并提出“瘤病多参郁,贵在调气疏通”,治疗上以疏肝理气为主。黄建东采用健脾调肝方配合对症应用西药治疗晚期原发性肝癌患者30例,发现治疗组在临床证侯、生活质量以及卡氏评分等方面均优于对照组。石明晴等运用补肾疏肝针刺手法干预15位术后及放化疗后的妇科肿瘤患者,发现治疗组患者的潮热汗出、失眠抑郁等症状以及血清中E2、LH等激素水平与对照组相比差异有统计学意义。宋国平等应用以柴胡疏肝散配合归脾汤为主的疏肝健脾养血法治疗30例化疗后的恶性肿瘤患者,结果显示,治疗组在胃肠道反应、白细胞减少情况以及患者生活质量等方面与对照组均有明显差异。综上可见,应用疏肝健脾法治疗恶性肿瘤可以调畅情志、疏通气血,改善生活质量。3.2中医配合化疗当前,肿瘤治疗提倡综合治疗,治疗过程中,针对肿瘤患者的心理状况,给予积极的心理干预,对改善肿瘤患者的免疫状况,提高疗效有积极意义。卢文杰等对45例有抑郁的恶性肿瘤患者进行中医药及心理干预研究,发现实验组(中药配合心理治疗组)较对照组(普通治疗组)在改善肿瘤患者的社会支持评分、SAS评分及SDS等方面均有统计学意义。熊墨年等采用中医非药物疗法-三元逆转法(心理处方、郭林气功、群体康复活动)配合抗肿瘤治疗(常规放化疗或生物治疗),观察了94例肿瘤患者汉密顿抑郁量表(HAMD)、生活质量评分(QOL)及T淋巴细胞亚群、NK细胞抗肿瘤活性等指标的变化,发现与对照组相比,实验组的患者无论在躯体症状、情绪状态还是免疫细胞的数量和活性方面均有统计学意义。贾玫等运用中医心理干预方法对29例恶性肿瘤患者行心理辅助治疗,发现行中医心理干预的治疗组患者的治疗前、后相比,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指标均有一定程度的上升。焦安秀等将77例肿瘤放疗患者随机分为干预组38例与对照组39例,对照组行放疗及常规对症治疗和护理,干预组则在放疗及常规对症治疗护理的基础上给予心理干预。结果发现干预组较对照组及治疗前的情绪状况有明显改善,且放疗后干预组的CD4+、NK细胞均明显高于对照组,提示一定程度的心理干预有助于改善患病机体免疫状况。李建中等研究发现在抗肿瘤治疗的基础上进行健康教育及心理干预,除有效改善恶性肿瘤患者的情绪障碍外,还可以改善IgG、IgM,CD3+、CD4+、CD8+及CD+16等免疫指标。4临床医学、临床治疗及文化关怀方面尽管在肿瘤病因学研究上,情志因素日益受到重视,但情志因素在肿瘤的预防、治疗及调摄等方面的应用仍存在不足。首先,在肿瘤的预防宣传上,当前多强调吸烟、饮食不当、环境污染、有害物质