桂枝汤辨治太阳中风证风寒表虚证与虚证的辨治

桂枝汤辨治太阳中风证风寒表虚证与虚证的辨治

为什么张仲景的《伤寒杂病论》中有很多关于发烧疾病的文章？为什么使用出汗处方会出现不同的疾病综合征，如心、肺、肾、脾胃、膀胱、结肠？你讨论的辩证思维是什么？为什么要讨论出汗处方的变化及其病因。临床实践的具体含义是什么？结合临床经验的临床经验，笔者认为五脏残疾可分为太阳中风病证和太阳中风病证。如果能采用桂枝汤和桂枝汤，病变可配合使用，治疗效果可达最佳。于此试将合方辨治思路与方法探讨于次,以抛砖引玉。1养血安神以和药1.1诠释用药要点方中桂枝辛温解肌发汗;芍药酸寒益营敛阴止汗;生姜辛温发汗解表,调理脾胃;大枣、甘草益气和中。又,方中用桂枝、生姜辛温,桂枝偏于温通,生姜偏于辛散;芍药味酸补血敛阴;大枣、甘草益气,大枣偏于补血,甘草偏于生津。桂枝与生姜配伍,旨在辛散,与大枣、甘草配伍,旨在补益;又,大枣、甘草配桂枝、生姜旨在化阳助卫,配芍药旨在化阴益营;方药相互为用,以发汗解肌,调和营卫为主,兼以补益。根据桂枝汤方药组成,既可辨治表证,又可辨治里证。1.2剖析方药配伍桂枝与生姜属于相须配伍,增强解肌发汗,调理脾胃;桂枝与芍药、生姜属于相反配伍,发敛同用,芍药制约桂枝、生姜辛温发汗伤津,桂枝制约芍药敛阴留邪;大枣与甘草属于相须配伍,增强补益中气;芍药与大枣、甘草属于相使配伍,芍药助大枣、甘草益气化血,大枣、甘草助芍药补血化气;桂枝与大枣、甘草属于相使配伍,桂枝助大枣、甘草辛甘化阳,大枣、甘草助桂枝益气温中。1.3权衡用量比例桂枝与芍药用量比例是1∶1,提示药效发汗与敛汗之间的用量调配关系,以治营弱卫强;桂枝与生姜用量比例是1∶1,提示药效通经与发汗之间的用量调配关系,以治卫强;甘草与大枣用量比例关系1∶5,提示药效益气与生津之间的用量调配关系,以治气虚;桂枝与大枣、甘草用量比例是3∶10∶2,提示药效辛温解肌与益气之间的用量调配关系,以治阳虚;芍药与大枣、甘草用量比例是3∶2∶10,提示药效益营敛阴与益气生津之间的用量调配关系,以治营弱。又,方中用药5味,辛温药2味如桂枝、生姜,用量总和是18g;补益药3味如芍药、大枣、甘草,用量总和是45g;桂枝、生姜既可解表又可治里,芍药、大枣、甘草以治里为主,其用量比例是2∶5,从用量分析方药主治,病是太阳中风证,或脾胃虚弱证。2里证为主者治—合方思路在通常情况下辨治表里兼证,病以表证为主者治当先表,以里证为主者治当先里,表里俱重者且当表里同治;可在多年临床实践中发现,病变即使以表证为主其治也要兼顾于里,或即使以里证为主也要兼顾于表,以此才能取得最佳治疗效果。2.1按病邪与病邪可乘心阳虚证2.1.1太阳中风证与心热证太阳中风证病邪可乘心有蕴热而侵入,或心热证而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与心热证。或心有蕴热,心气失和未能协调于营卫,或营卫受邪而侵袭心,可演变为太阳中风证与心热证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心热证如心烦或心痛,失眠,舌质红,苔薄黄。对此既要治太阳中风证又要治心热证。可选用桂枝汤与栀子豉汤合方,药用:栀子14g,香豉10g,桂枝9g,白芍9g,生姜9g,大枣12枚,炙甘草6g。方以栀子豉汤清心泻热,以桂枝汤解肌燮汗。2.1.2太阳中风证与心阳虚证太阳中风证病邪可乘心阳虚弱而侵入,或心阳虚弱而不能温固肌表又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与心阳虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心阳虚证如心悸,或心痛,手足不温,倦怠乏力,舌质淡,苔薄白,脉弱。对此既要治太阳中风证又要治心阳虚证。可选用桂枝汤与桂枝加附子汤合方,药用:桂枝18g,白芍18g,生姜18g,大枣24枚,附子5g,炙甘草12g。方以桂枝加附子汤温补心阳,以桂枝汤解肌燮汗。又,桂枝汤与桂枝加附子汤相重复的药有5味,亦即桂枝加附子汤是桂枝汤加附子而成,选择两方相重复药用量之和。2.1.3太阳中风证与心血虚证太阳中风证病邪可乘心血亏虚而侵入,或心血亏虚而不能滋荣肌表营卫又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与心血虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心血虚证如心悸,失眠,多梦,健忘,舌质淡,苔薄白,脉弱。对此既要治太阳中风证又要治心血虚证。可选用桂枝汤与酸枣仁汤合方,药用:酸枣仁48g,知母6g,茯苓6g,川芎6g,桂枝9g,白芍9g,生姜9g,大枣12枚,炙甘草6g。方以酸枣仁汤养心安神,以桂枝汤解肌燮汗。2.1.4太阳中风证与心阴虚证太阳中风证病邪可乘心阴不足而侵入,或心阴不足而不能滋荣肌表营卫又被寒邪侵袭。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心阴虚证如心烦,潮热,盗汗,舌红少苔,脉细数。对此既要治太阳中风证又要治心阴虚证。可选用桂枝汤与百合地黄汤和芍药甘草汤合方,药用:百合14g,生地黄50g,桂枝9g,芍药21g,炙甘草18g,生姜9g,大枣12枚。方以百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴,以桂枝汤解肌燮汗。2.2肝阴虚证,太阳风证2.2.1太阳中风证与肝热证太阳中风证病邪可乘肝有蕴热而侵入,或肝热证而影响肌表营卫疏泄又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肝热证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝热证如情绪急躁,或情绪低落,胁痛,头痛,目赤,耳肿,舌质红,苔黄。对此既要治太阳中风证又要治肝热证。可选用桂枝汤与栀子柏皮汤合方,药用:栀子15g,黄柏6g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以栀子柏皮汤清泻肝热,以桂枝汤解肌燮汗。2.2.4太阳中风证与肝阴虚证太阳中风证病邪可乘肝阴不足而侵入,或肝阴亏虚不能滋养营卫而被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肝阴虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝阴虚证如胁痛,五心烦热,盗汗,舌红少苔,脉细数。对此既要治太阳中风证又要治肝阴虚证。可选用桂枝汤与百合鸡子汤和芍药甘草汤合方,药用:百合14g,鸡子黄1枚,桂枝9g,白芍21g,炙甘草18g,生姜9g,大枣12枚。方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋阴补血,以桂枝汤解肌燮汗。2.3多气阴两虚证,多从三.2.3.1太阳中风证与脾胃郁热证太阳中风证病邪可乘脾胃郁热而侵入,或脾胃郁热而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与脾胃郁热证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃郁热证如胃脘不适,心下灼热,或烧心,牙痛,舌质红,苔黄。对此既要治太阳中风证又要治脾胃郁热证。可选用桂枝汤与泻心汤和栀子厚朴汤合方,药用:大黄6g,黄连3g,黄芩3g,栀子14g,厚朴12g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热,以桂枝汤解肌燮汗。2.3.2太阳中风证与脾胃虚寒证太阳中风证病邪可乘脾胃虚寒证而侵入,或脾胃虚寒证而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与脾胃虚寒证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃虚寒证如胃痛,怕冷,手足不温,舌质淡,苔薄白。对此既要治太阳中风证又要治脾胃虚寒证。可选用桂枝汤与理中丸合方,药用:人参9g,白术9g,干姜9g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草9g,生姜9g,大枣12枚。方以理中丸温补脾胃,以桂枝汤解肌燮汗。2.3.3太阳中风证与脾胃气阴两虚证太阳中风证病邪可乘脾胃气阴两虚而侵入,或脾胃气阴两虚而不能和协于外又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与脾胃气阴两虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃气阴两虚证如胃痛,不思饮食,倦怠乏力,口干咽燥,五心烦热。对此既要治太阳中风证又要治脾胃气阴两虚证。可选用桂枝汤与麦门冬汤合方,药用:麦冬168g,半夏24g,人参9g,粳米9g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以麦门冬汤益气养阴,以桂枝汤解肌燮汗。2.4太阳风证与肺寒证2.4.1太阳中风证与肺热证太阳中风证病邪可乘肺热而侵入,或肺热证而影响宣发肌表营卫又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肺热证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺热证如咳嗽,或气喘,或黄痰,舌质红,苔黄。对此既要治太阳中风证又要治肺热证。可选用桂枝汤与泽漆汤合方,药用:半夏12g,紫参15g,泽漆150g,生姜15g,白前15g,黄芩、人参、桂枝各9g,白芍9g,炙甘草9g,大枣12枚;方以泽漆汤清泻肺热,以桂枝汤解肌燮汗。2.4.2太阳中风证与肺寒证太阳中风证病邪可乘肺寒而侵入,或肺寒证而影响肌表营卫不能固护于外又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肺寒证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺寒证如咳嗽,或气喘,痰多色白,舌质淡,苔薄白。对此既要治太阳中风证又要治肺寒证。可选用桂枝汤与小青龙汤合方,药用:麻黄9g,桂枝9g,细辛9g,干姜9g,半夏12g,五味子12g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以小青龙汤温肺散寒,以桂枝汤解肌燮汗。2.4.3太阳中风证与肺阴虚证太阳中风证病邪可乘肺阴亏虚而侵入,或肺阴虚而不能滋养于外又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肺阴虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺阴虚证如咳嗽,或气喘,五心烦热,盗汗,舌红少苔,脉细数。可选用桂枝汤与百合知母汤和百合地黄汤合方,药用:百合14g,知母9g,生地黄50g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以百合知母汤和百合地黄汤合方益阴清热,以桂枝汤解肌燮汗。2.4.4太阳中风证与肺气阴两虚证太阳中风证之病邪可乘肺气阴两虚而侵入,或肺气阴两虚而不能和协营卫又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肺气阴两虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺气阴两虚证如咳嗽,或气喘,五心烦热,倦怠乏力,舌质淡红。对此既要治太阳中风证又要治肺气阴两虚证。可选用桂枝汤与麦门冬汤合方,药用:麦冬168g,半夏24g,人参9g,粳米9g,大枣12枚,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g。方以麦门冬汤益气养阴,以桂枝汤解肌燮汗。2.5太阳风证与肾阳虚证2.5.1太阳中风证与肾虚不固证太阳中风证病邪可乘肾气不固而侵入,或肾气不固而不能温固营卫又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肾虚不固证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾虚不固证如遗精滑泄,夜间尿多,或小便失禁,腰酸腿软。对此既要治太阳中风证又要治肾气不固证。可选用桂枝汤与天雄散合方,药用:天雄9g,白术24g,桂枝18g,龙骨9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以天雄散益肾温固,以桂枝汤解肌燮汗。2.5.2太阳中风证与肾阳虚证太阳中风证病邪可乘肾阳虚而侵入,或肾阳虚而不能温固营卫又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肾阳虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阳虚证如遗精滑泄,小便量多,怕冷,手足不温,舌质淡,苔薄白,脉弱。对此既要治太阳中风证又要治肾阳虚证。可选用桂枝汤与茯苓四逆汤合方,药用:茯苓12g,人参3g,生附子5g,干姜5g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以茯苓四逆汤益气温阳,以桂枝汤解肌燮汗。2.5.3太阳中风证与肾阴虚证太阳中风证病邪可乘肾阴虚而侵入,或肾阴虚而不能滋养营卫又被寒邪侵袭,可演变为太阳中风证与肾阴虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阴虚证如腰酸腿软,盗汗,五心烦热,舌红少苔,脉细数。对此既要治太阳中风证又要治肾阴虚证。可选用桂枝汤与百合地黄汤和百合鸡子汤合方,药用:百合28g,生地黄50g,鸡子黄1枚,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋阴凉血,以桂枝汤解肌燮汗。2.5.4太阳中风证与肾阴阳俱虚证太阳中风证之病邪可乘肾阴阳俱虚而侵入,或肾阴阳俱虚而不能温养滋荣营卫又被寒邪侵袭。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软,五心烦热,或手足不温,怕冷或怕热,倦怠乏力,舌质淡红。对此既要治太阳中风证又要治阴阳俱虚证。可选用桂枝汤与肾气丸合方,药用:干地黄24g,山药12g,山茱萸12g,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮12g,附子3g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大枣12枚。方以肾气丸滋补阴阳,以桂枝汤解肌燮汗。3以神不安辨为太阳风证与肾阴虚证3.1风湿性心脏病、室上性心动过速案詹某,女,52岁,郑州人,有多年风湿性心脏病、室上性心动过速病史,近因受凉感冒而加重心悸前来诊治。刻诊:心悸,动则加剧,多梦,发热(体温38.3℃),恶寒,身体疼痛,自汗,盗汗,五心烦热,倦怠乏力,口渴,舌红少苔,脉细数。辨为太阳中风证与心阴虚证;治当解肌燮汗,养阴安神。予桂枝汤与百合地黄汤和芍药甘草汤合方加味,药用:百合14g,生地黄50g,桂枝10g,白芍21g,生姜10g,大枣12枚,酸枣仁45g,红参10g,知母10g,炙甘草18g。6剂,第1次煎35分钟,第2次煎30分钟,合并药液,每日1剂,每天分3服。二诊:药服3剂,体温即恢复正常,5剂后感冒症状解除,以前方6剂。三诊:心悸好转,盗汗减少,以前方6剂。四诊:病证稳定,未有明显不适,以前方6剂。之后,以前方变汤剂为散剂,每次10g,每日分3服,治疗5个月,诸症状得到有效控制。随访1年,一切尚好。用方体会根据受凉感冒、汗出辨为太阳中风,再根据五心烦热、脉细辨为阴虚,因倦怠乏力辨为气虚,又因心悸、多梦辨为心神不安,以此辨为太阳中风与心阴虚证;方以桂枝汤解肌燮汗,益气和中;以百合地黄汤和芍药甘草汤滋心阴,养心血,益心气,加酸枣仁养心安神,知母滋阴清热,红参补益中气。方药相互为用,以取其效。3.2慢性前列腺炎案许某,男,53岁,许昌人,有多年慢性前列腺炎病史,近因少腹拘急加重前来诊治。刻诊:少腹拘急,每周遗精2~3次,发热(体温正常),怕冷,汗出,腰酸,夜间尿频多至少3次,手足不温,倦怠乏力,口淡不渴,舌质淡,苔薄白,脉浮略弱。辨为太阳中风证与肾虚不固证;治当解肌燮汗,温阳固肾。给予桂枝汤与天雄散合方加味,药用:生川乌10g,白术24g,桂枝18g,龙骨10g,白芍10g,生姜10g,大枣12枚,乌药12g,益智仁12g,牡蛎24g,炙甘草6g。6剂,第1次煎35分钟,第2次煎30分钟,合并药液,每日1剂,每天分3服。二诊:汗出减少,怕冷好转,以前方6剂。三诊:仍有腰酸,倦怠乏力好转,加山茱萸15g,以前方6剂。四诊:腰酸好转,以前方6剂。五诊:每周遗精1次,夜间尿多止,以前方6剂。之后,以前方治疗40余剂,诸证解除,随访半年,一切尚好。用方体会根据发热、汗出辨为太阳中风,再根据遗精、夜间尿多辨为肾虚不固,因倦怠乏力辨为气虚,又因手足不温、口淡不渴辨为寒,以此辨为太阳中风与肾虚不固证。方以天雄散益肾温固止遗,以桂枝汤解肌燮汗,调和营卫,加乌药、益智仁温肾固涩止遗,牡蛎潜藏收敛,又加山茱萸酸敛温肾止遗。方药相互为用,以取其效。3.3阳痿、早泄案钱某,男,38岁,郑州人,有6年阳痿、早泄病史,经多次检查均未发现明显器质性病变,内服药、针灸以及保健等方法均未达到治疗目的。刻诊:阳痿,早泄,动则汗出,身热,怕冷,手足不温,腰酸腿软,盗汗,口干咽燥,舌红少苔,脉沉细弱。辨为太阳中风证与肾阴虚证;治当解肌燮汗,滋补肾阴。给予桂枝汤与百合地黄汤和百合鸡子汤合方加味:百合30g,生地黄50g,鸡子黄(煎药稍凉服用时加入鸡子黄)3枚,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,巴戟天24g,沙苑子24g,红参10g,山茱萸12g,水牛角30g,大枣12枚,炙甘草6g。6剂,第1次煎35分钟,第2次煎30分钟,合并药液,每日1剂,每天分3服,每次服药加入1枚鸡子黄。二诊:盗汗减少,以前方6剂。三诊:怕冷好转,以前方6剂。四诊:手足较前温和,以前方6剂。五诊:阳痿、早泄好转,以前方6剂。六诊:阳痿、早泄基本恢复正常。之后,以前方治疗30余剂,诸证解除,随访1年,一切尚好。用方体会根据阳痿、早