《金匮要略》薯丸杂病探析

《金匮要略》薯丸杂病探析

《金钱匮乏要领》记载了“气虚血虚、手足疲劳、脉证结合”的疾病。”薯蓣丸方:薯蓣三十分,当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷各十分,甘草二十八分,人参七分,川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分,柴胡、桔梗、茯苓各五分,阿胶七分,干姜三分,白蔹二分,防风六分,大枣百枚为膏。上21味,末之,炼蜜和丸,如弹子大,空腹酒服1丸,100丸为剂。由于本方叙症甚简,而药物又达21味之多,在张仲景诸方中仅次于鳖甲煎丸,故后世医家多以“气血阴阳双补”、“扶正祛邪”而笼统言其功效。笔者通过学习对本方方证有新的理解,现简述如下。1从病机及证候判断“虚假两分”的程度来分析“虚在实道”的病机对于“风气”,有注家认为“风气”作为病证名称,指的是“风病”与“气病”。如丹波元简《金匮玉函要略辑义》说:“风气,盖是两疾。”其依据是《旧唐书·张文仲传》载:“张文仲,洛州洛阳人也……文仲集当时名医,共撰疗风气诸方……风状百二十四,气状八十。”当代学者李发枝等也持此说。张文仲所言的“风状百二十四,气状八十”是否就是张仲景所说的“风气百疾”?由于两者对“风气”的详细症状都未作明言,故无从考证。但我们认为张仲景所说的“风气百疾”,主要是指与风邪相关的多种病证,并非包括“气病”,其理由如下。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》就指出:“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物。如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死。”这正说明,生长万物之“风气”则为自然之气,为正气;害万物之“风气”则为客气邪风,为邪气。“风为百病之长”,在“虚劳诸不足”的情况下,由于气血虚损、正气不足,易招致风邪侵袭而发病。需要指出的是,张仲景所称风病并非单指一般的外感病,而更多的是指与“风”有关的多种杂病,如风眩、中风、风痹、历节、惊悸等。2薯丸—薯蓣丸方释义薯蓣丸由21味药物组成,该方配伍巧妙,以补为主,补中有散。薯蓣用三十分,在方中独重。《神农本草经》言其“气味甘平无毒,主伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中益气,长肌肉,强阴。”强调其补中之效,突出其强阴之功。甘草用二十七分,大枣百枚为膏,也是方中用量较重者,二药具有培补中土之功。三药用量之大,充分体现了张仲景治虚劳重视后天以大补脾胃为主的思想。由于薯蓣丸证的复杂性,“虚劳诸不足,风气百疾”,因此治疗上需气血双补,滋阴助阳,脾肾同治,扶正祛邪,其方药配伍也多重交叉。对此,不少注家分析薯蓣丸的组方配伍,有四君子汤补气,四物汤养血,理中汤温补脾阳,还含有小建中汤、小柴胡汤等,如此方解似乎简单明了。但笔者通过学习后认为,认识薯蓣丸的组方意义,领悟薯蓣丸方证之真谛,一要紧紧把握该方证的病机特点;二要尽可能地还原张仲景时代,从其书中的相关记述来分析;三要尽可能地从距离张仲景时代最近的医籍中寻求依据。欧阳琦教授在《杂病原旨·自序》中指出:“仲景治虚劳病,立祛风、补虚、破瘀三法,陈修圆谓‘三纲鼎足为此症不易之准绳’。”薯蓣丸证的病机特点是虚劳诸不足,兼挟风气为病,因此补虚为治疗之首务。我们把薯蓣丸放在复合之方层面上来认识其组方意义,补虚方面,薯蓣丸包含了“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”(《金匮要略·血痹虚劳病》)的炙甘草汤和治疗虚劳病的小建中汤、肾气丸诸方。方中甘草、桂枝、麦门冬、人参、阿胶、大枣、地黄是炙甘草汤去麻仁,干姜易生姜,生地黄易干地黄;桂枝、芍药、甘草、大枣体现了小建中汤组方,干地黄、薯蓣、茯苓、桂枝体现了肾气丸组方。从“祛风”立法,防风为首选。《神农本草经》载防风“主大风头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节痛痹,烦满”。张仲景在其《金匮要略》一书中应用防风的方剂有五见,即治血虚内风证之防己地黄汤,治虚中挟风证之侯氏黑散,治产后中风之竹叶汤,治身羸瘦、脚肿如脱、气血两虚痹证之桂枝芍药知母汤证,再即薯蓣丸。张仲景于其所创制五方中皆选本品,不外乎《本草经疏》所谓“防风治风通用,升发而能散”。且方中都与桂枝配伍同用,所治各证都属于虚中挟风之证,此绝非偶合。防风与桂枝合用,相辅相成,可行于周身内外,祛风散邪。在复合之方层面上分析薯蓣丸,组方含有治虚中挟风证之侯氏黑散,药物为白术、茯苓、桔梗、防风、人参、当归、干姜、川芎、桂枝;还含有“治中风痱,身体不能自持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”的续命汤,药物为桂枝、当归、人参、干姜、甘草、川芎、杏仁,诸此都充分证明了薯蓣丸的祛风作用。我们也可以看出,张仲景治风(尤其是后世所称的“内风”)方剂中非常重视养血行血药物的运用,薯蓣丸中当归、川芎、芍药、地黄诸药配伍,对后世“养血息风”治法的建立以及“治风先治血,血行风自灭”治则的提出深有启迪。方中为什么用白蔹和大豆黄卷?白蔹,《神农本草经》谓其“主痈肿疽疮,散结气,止痛。除热,目中赤,小儿惊痫,温疟,女子阴中肿痛。”现代《中药学》大多把白蔹放在“清热解毒药”里讨论。薯蓣丸用之其意何在?《千金要方·卷八·诸风》载白蔹薏苡汤,由白蔹、薏苡仁、芍药、桂心、酸枣仁、牛膝、干姜、甘草组成,治风湿拘挛不可屈伸。张璐在《千金方衍义》中解释为“拘挛不可屈伸,首取白蔹以除风热,散结气”。《千金要方·卷八·诸风》中还载白蔹散,药用白蔹、附子为散酒服,治风痹肿,筋急展转易常处。风气之为病,取白蔹以散结气,附子以弛缓急,为散酒服,取行经脉之滞之意。同理,薯蓣丸用白蔹是取其散结气、除风之用。大豆黄卷,《神农本草经》载其治湿痹筋挛膝痛,五脏不足,益气宣胃,破妇人恶血,除胃中积热,消水气胀满。《普济方》有黄卷散,治头风、湿痹、筋挛膝痛、胃中积热、大便结涩。张仲景薯蓣丸用之,正是取其治湿痹筋挛膝痛之用。《本经疏证》说:“仲景薯蓣丸治风气百疾,取此与柴胡、桂枝、防风、白蔹为伍”,是因为本品有散风祛湿之效。3薯丸的临床应用近些年来,临床应用薯蓣丸治疗多种杂病时有报道。如邵桂珍治疗心功能减退,涂钟馨治疗慢性肾小球肾炎、顽固性荨麻疹、肺结核等慢性虚弱性疾病,刘百祥治疗慢性疲劳综合征等。梁晶晶等用加减薯蓣丸联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌30例,具有改善临床症状、提高患者生存质量以及减毒增效作用。武兴伟等认为,薯蓣丸体现了扶正重视滋脾的主导思想,临床指导治疗肺脾气虚的艾滋病患者。黄煌认为,薯蓣丸可用作强壮剂,主治以消瘦、神疲乏力、贫血为特征的虚损状态,患者常有消瘦、贫血貌、疲惫无力、头晕眼花、心悸气短、食欲不振、骨节酸痛、大便不成形、容易反复感冒等表现。研究表明,薯蓣丸能提高机体非特异免疫功能,增强机体细胞免疫能力和体液免疫能力。从以上临床实践可以看出,薯蓣丸广泛用于脏腑虚损、气血俱虚、阴阳失调、营卫失和的各种慢性虚弱疾患,每获佳效。但笔者认为,薯蓣丸是补虚祛风之代表方剂,所说的“风气百疾”包括与“风”有关的多种杂病