大隐静脉曲张的手术治疗

大隐静脉曲张的手术治疗

动脉增大是一种常见的手术疾病，是由树干或分支的限制、节段性囊状或圆柱形肿胀引起的。诱发因素包括长时间站立、遗传、静脉炎史、女性和各种原因引起的腹腔压力增高等。大隐静脉高位结扎和大隐静脉剥脱术在过去几十年里一直成为治疗大隐静脉曲张的最主要的和标准的手术治疗方法,但其术后大多数患者有疼痛,创伤大、活动受限并且伤口不美观。微创治疗因其创伤小、、切口美观、并发症少,目前已成为治疗大隐静脉曲张的主要方法。本文主要对国内治疗大隐静脉曲张的微创治疗方法及其优点进行综述。1大隐静脉时细胞形态学改变大隐静脉曲张的原发病因至今尚不清楚,其发病机制与瓣膜、静脉壁及肌泵改变等因素有密切关系,其中以为瓣膜及静脉壁的改变尤为重要。下肢深静脉瓣膜功能不全引起的反流严重干扰下肢深、浅、交通静脉三大系统的正常血流动力学状况。近年来大量形态学、机能学和生物化学等方面的研究提出了静脉曲张的原发病变主要在静脉壁,认为静脉管壁的曲张主要是由于平滑肌细胞的分离、变性。张媛媛等对大隐静脉曲张与平滑肌细胞形态学改变之间的关系进行研究,发现光镜下曲张大隐静脉内膜增厚,平滑肌细胞是的数量增多;中膜增厚,SMC形态异常,排列紊乱;电镜下SMC形态不规则。结果表明大隐静脉曲张的发生和发展与SMC细胞形态学改变密不可分。胡作军等采用透射电镜、电泳、原位DNA片段末端标记和免疫组织化学法检测原发性下肢深静脉功能不全的大隐静脉第一对瓣窦细胞凋亡及相关基因Bcl-2的表达。试验组的细胞凋亡数和细胞凋亡率均明显高于对照组差异有显著性。静脉曲张是血管壁适应多种病理因素的共同作用而产生的代偿反应的结果,主要表现为平滑肌细胞表型和细胞外基质的改变,在大隐静脉发生曲张时,整个血管壁都会出现适应性的血管重塑。2大隐静脉炎手术微创技术理论上使大隐静脉曲张复发率下降,并发症也将大大降低。适应证为:下肢静脉曲张多普勒超声检查示下肢深静脉通畅,血液回流良好及无血液倒流或血液倒流属Ⅰ、Ⅱ级的患者可采用此手术。禁忌证为:严重下肢静脉曲张伴有溃疡及浅静脉血栓形成或反复发作的浅静脉炎患者不宜采用以下的微创技术。微创技术的应用与仪器设备的进步息息相关,微创技术治疗大隐静脉曲张必须满足以下条件:①治疗彻底,复发率低。②并发症少。③切口数少且切口小、美观。④手术时间短。⑤恢复快。目前,采用仪器应用于治疗大隐静脉曲张的微创方法包括透光直视旋切术、静脉腔内激光闭合术、静脉腔内射频消融闭合术以及腔镜交通支手术。其他微创技术包括硬化剂注射治疗、曲张静脉团块的皮下连续缝扎或电凝治疗等。2.1机器连接2.1.1电动旋切器内固定术手术使用透光头通过已扩张皮下通路可清楚显示大腿中下段及小腿曲张静脉的范围、程度。术前结合患者绘制出完整的曲张静脉轮廓,腰麻后经卵圆窝切口,常规高位结扎大隐静脉及分支,置入剥脱器剥离大隐静脉主干。选择适当切口插入透光头,显露全部的曲张静脉,适当扩张皮下,注射膨胀麻醉液(生理盐水1000mL,其中含50mL2%的利多卡因,2mL肾上腺素),插入旋切器,正-逆转交替模式切割并吸出曲张静脉及部分交通静脉。透照直视下检查有无活动性出血及是否残留曲张静脉,皮内缝合切口弹力绷带加压包扎,平卧6h,术后48h下床活动。使用电动旋切器,可以完全、完整地将曲张的静脉团切除,手术关键是切口的设计,既能保证手术操作空间,又尽可能接近深-浅静脉之间的交通静脉是设计手术切口的目的。控制旋切器负压范围(400~700mmHg),可缩小创面,减少对周围组织的损伤。术后密切加压包扎可有效地控制皮下血肿的发生。透光直视旋切术是目前国内临床上开展较多的术式,其最大优点在于术后美观,功能完整,对静脉团的处理十分理想。手术适应证广,治疗彻底,但较其他徽创手术而言,创伤较大、失血较多。并强调该术式必须在结扎高位股-隐静脉接点处曲张静脉后进行。2.1.2在静脉内输送早期激光在血此术式适用于大隐静脉及其属支功能不全的患者。对于重度下肢静脉曲张,联合应用局部曲张团、交通支切除和激光治疗,效果会更显著。对于患有深静脉血栓形成或血栓性浅静脉炎6个月以内者禁用。静脉腔内激光闭合术的工作原理是应用光纤在静脉内输送810nm波长激光,通过激光产生的高能热效应,使静脉腔的血液沸腾产生蒸汽气泡,作用于周围的血管壁,使内皮细胞变性坏死,邻近组织炭化及内膜撕裂,从而导致静脉腔内血栓形成,进而管壁收缩及纤维化,造成管腔永久闭塞。这种热损伤的深度与血管壁的厚度无显著关系,而与发射的能量、血管的直径有关。由于激光在血液中的穿透力只有0.3mm,激光本身对管壁的破坏作用不大。但较细的血管易发生穿透性损伤。将激光功率调整为膝上12~15W,膝下10~12W,皮下出血病例明显减少。术后处理:术毕,患肢用弹力绷带加压包扎后,即可下床活动,弹力绷带须加压包扎2周,患肢穿弹力袜3个月,以减少复发。2.1.3射频接头的结构腔内射频消融治疗大隐静脉曲张的机制有:①利用射频的热效应使瓣膜处的静脉壁胶原挛缩,管腔缩小,完成对静脉瓣功能不全的修复,阻止了血液反流。②经导管将射频探头导入曲张静脉腔内,射频探头释放热量,使静脉塌闭,结构崩解炭化。射频探头释放的热量主要局限在静脉管腔内,透过管壁释放到周围组织的热量非常少,不会对周围组织产生热损伤。在1%的利多卡因局麻下,多普勒超声引导6F或8F的导管将探头从大隐静脉踝关节处插入至卵圆窝下方约1cm水平。射频探头的输出功率设为6W。射频探头后退的速度由计算机根据静脉壁的温度自动调节,如果探头设置的温度为85℃,则导管后退的速度为2.5cm/min,当温度设在90℃,则导管后退的速度为4.0cm/min。后退速度太慢会在探头和导管上形成血栓影响功能,太快不会对管壁产生热损伤。2.1.4深静脉手术强度1985年德国的Hauer首先将腹腔镜技术引入治疗下肢静脉疾病,开展了腔镜筋膜下交通静脉手术。与传统的手术方法相比,具有手术切口远离病变区操作、减少切口感染的发生、创伤小、恢复快、不易复发的特点。手术时患者硬膜外麻醉后取头低足高位,在胫骨粗隆下9cm、胫骨内侧3cm处做15mm横切口(A切口),皮下浅静脉切断结扎,打开深筋膜,在筋膜下向远端钝性分离一定空间,置入10mm腹腔镜TrocarA及镜头,筋膜下CO2充气,压力为1.995kPa(15mmHg)并维持。在A切口内后5cm处做同样的皮肤切口(B切口),在显示器引导下置入TrocarB,进操作钳。在深筋膜下分离疏松组织,找到3~4支粗大的交通静脉,分别用钛夹闭合并断开。其余的小交通支用电凝钩烧灼断开。手术探查应至内踝上方。由于手术结扎了交通静脉,使得深静脉逆流入浅静脉血量明显减少,肌肉内及小腿浅静脉中血流量减少,小腿肌肉充分收缩后小腿内静脉滞留量可以较术前减少,减轻静脉淤血,恢复微循环。同时,曲张浅静脉丛中的血液汇入深静脉量减少,减轻深静脉扩张程度和负荷。在腓肠肌收缩后深静脉内残余血量减少,使再逆流入浅静脉的血液更加减少,有助于皮肤微循环改善和溃疡愈合。2.2其他创意技术2.2.1超声定位、药物配合抬高患肢,使曲张静脉腔内血液经交通支或大隐静脉主干流入深静脉,曲张静脉塌陷,于大腿近端结扎,于大腿中、下1/3部位向远段或小腿段按曲张大隐静脉主干及其分支走行,在超声定位下,分组缓慢注射5%的鱼肝油酸钠(一般用量不超过6mL)并向远端推挤,使硬化剂均匀散开,使曲张静脉前、后壁充分黏合,局部加压包扎并持续3~4周,于12~48周追踪随访。治疗中注意观察患者呼吸、脉搏及血压变化。如深静脉患有血栓、深静脉炎、深静脉畸形等疾病,则该项治疗为禁忌证。2.2.2高位粘结加缝扎术经皮浅静脉环形缝扎术是采用大隐静脉高位结扎后对曲张的浅静脉隔皮缝扎的手术方法。具体方法是从曲张静脉一侧皮肤进针,绕过静脉深面,从对侧出针,进行常规结扎。术中无手术切口,术后不予弹力绷带包扎。曲张的大隐静脉是由于承受淤积血液压力所累,在解决了血液回流障碍后,不必挖掉这些受累的血管,扩张的血管留在体内也无妨。大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支、深静脉血栓形成等原因所致,并非由于这些浅静脉的存在所造成;高位结扎加缝扎术符合微创治疗的原则,减少创伤,术后恢复快,长期观察无复发。吕鹏飞等报道,经皮浅静脉环形缝扎术治疗下肢静脉曲张83例疗效满意。2.2.3消除螺钉污染是利用电凝使曲张静脉的内膜受到破坏,辅助局部压迫使管腔闭死,进而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞,达到消除静脉曲张的目的。马佐田等治疗11例患者,均恢复顺利,无并发症,