第3章水电解质平衡失常钟和英

围术期水、电解质平衡

失常的诊治MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

第三临床学院钟和英

水与电解质平衡是细胞正常代谢，维持脏器功能乃至人体生命所必需的条件，也是药物在病人体内充分发挥作用，使病人恢复健康的基础掌握并维持病人的水、电解质平衡，掌握水、电解质平衡失常的诊断与处理，对提高医疗质量，救治危重病人十分重要把握关键词水、电解质平衡失常围术期诊治基础知识回顾

新生儿

1岁

2～10岁

成人体液总量80％

70％

65％

60％

细胞内液

35％

40％

40％

40％细胞外液

组织间液

40％

25％

20％ 15％

血

浆

5％

5％

5％ 5％ 体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液(60%体重)ICF(40%)?ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱体液的组成ICF溶质(mmol/L)ECF溶质(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30占体重40%占体重20%间隙概念第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域内脏血管扩张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系晶胶体液比较优点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差增加尿量扩容维持时间短费用低组织和细胞易水肿胶体液扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高晶胶体液的用途晶体液胶体液补充生理需要量补充血容量补充额外损失量维持血浆渗透压纠正病理状态晶体液的用途1维持性液体输注注意供应机体不显性失水，如呼吸、出汗、粪便等，其中基本不含或仅含少量Na盐。5%葡萄糖2补充性液体输注主要用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能性细胞外液.林格氏液3治疗性液体输注主要用于各种治疗与急救，如水中毒、纠正低钾血症。胶体液(colloids)

含大分子物质的溶液。如羟乙基淀粉、明胶严重低血容量的补充；麻醉中增加血容量的液体治疗；低蛋白血症的补充治疗围术期水、电解质

平衡的变化围术期事件麻醉手术麻醉药物麻醉方法：椎管内麻醉、正压通气、二氧化碳麻醉对水、电解质

平衡的影响总的影响<手术的影响手术创伤对水、电解质

平衡的影响细胞膜通透性直接损伤炎性介质手术创伤ECF三、手术创伤对水、电解质平衡的影响

手术创伤对水、电解质的影响远较麻醉明显（一）细胞外液(extracellularfluid，ECF)创伤导致ECF增加，并随创伤程度的加重或伴有感染而加重，肌肉中Na+、Cl-增高，而K+、Mg2+却下降。ECF的增加与细胞膜通透性的改变有关，创伤时常需输入较多的液体和Na+ECF增加对机体造成的影响：

（1）病人体重增加，加重心肺负担。（2）手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙(acutesequesterededemaspace)----第三间隙。成为非功能性细胞外液功能性细胞外液↓有效循环血容量减少影响血流动力学的稳定

第二节围术期液体治疗术前液体治疗术中液体治疗术后液体治疗术中输液目的维持血液动力学稳定保持组织有效灌注压保证全身的氧供和氧耗保持内环境稳定

术中输液需解决问题量质麻醉手术前体液的改变麻醉手术前禁食或非正常体液丢失

4-2-1法则液体生理需要量体重 需要量(ml/kg/h)液体量(ml/kg)≦10kg44×kg11~20kg240+2×kg≧21140+20+1×kg

麻醉手术期间病人体液的改变围术期需要量每日正常基础生理需要量麻醉术前禁食后液体缺失量麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失麻醉手术期间体液在体内再分布手术出血和血管扩张术中输液量总量包括：生理需要量继往损失量补偿性扩容继续损失量第三间隙缺失量1、生理需要4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg/h

第二个10kg需2ml/kg/h

剩余kg体重需1ml/kg/h例：体重70kg病人禁食12h生理需要量为（4×10+2×10+1×50）×12=1320ml2、既往损失量术前恶心、呕吐高热或重体力活动出血3、补偿性扩容

麻醉

血管扩张、心肌抑制

相对血容量不足（CVE）麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液补充麻醉效应终止

血管容量恢复，心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险

利尿剂的应用4、继续损失量术中失血体液再分布和蒸发失液不同手术创伤的体液再分布和蒸发失液

组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg/h)

小型手术0-2

中型手术（胆囊）2-4

大型手术（肠道） 4-85、第三间隙缺失量术前第三间隙缺失量：肠梗阻、腹水、肾积水、关节腔积液、创伤、炎症及烧伤组织积液术中第三间隙缺失量：手术引起体液再分布术中输液方案制定计算每小时生理需要量计算禁食所致缺失麻醉引起的相对血容量不足术中出血及体液丢失第三间隙丢失计算既往失量总量举例70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案1.生理需要量

每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完2.术前无额外缺失量

3.补偿性(CVE)扩容：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml4.

继续损失量

术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充手术野不显性失水：4×70＝280ml5.

第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小时6×70=420ml，此例病人共需补液量生理需要=14×110=1540ml既往损失量=0ml补偿性扩容=490ml继续损失量=350×4＋280=1680ml晶体或胶体500ml第三间隙缺失=420×4=1680ml补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环术中输液实际可分二步第一步：扩容首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE第二步：维持继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量

术中输什么？术中输血的指征无可争议特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO3-、高渗盐水等争论的关键是输晶体液还是胶体液晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无定论，需视具体情况而定输血指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L输血指征卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变影响液体选择的因素晶体液量足够可达到胶同等的扩张血容量的效应容量替代需晶体量是胶体量的3倍大多数手术病人细胞外液不足超过血管内容量不足胶体液可快速纠正严重血容量不足快速输入大量晶体液(>4~5L)，常引起有意义的组织水肿输液是否合适的指标血液动力学稳定：HR、BP、CVP氧供需平衡内脏灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系统、临症状、体征等术后补液生理需要量（如前述4-2-1法则）额外损失量：恶心、呕吐、胃肠减压胃肠道丢失伤口、引流管失血、失液术后发热或室温过高不显性失液围术期病人液体量的补充

应区别一下几种情况1．有效循环血容量基本充足补充基础需要量和额外丢失量，选择晶体液2．有效循环血容量不足(1)体液总容量无明显不足、但有效循环血容量不足属于体液分布异常，主要应补充血容量，以胶体液为主。补液的成分应注意电解质平衡情况(2)当体液总容量不足＋有效循环血容量也明显不足：首先要纠正有效循环血容量的不足。成分：胶体液＋晶体液

比例：1：2决定输液的量和成分，掌握输液速度甚为重要。取决于：①体液缺失的程度，特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度；②输入液体的种类；③病情，特别是心、肺和肾功能；④监测结果围术期电解质平衡失常钠钾镁低钠血症低钠血症(Na<135mmol/L)低渗性等渗性容量减少容量正常容量增多高渗性ECF减少性低钠血症

低渗性脱水时体液的分布变化细胞间液细胞内液血浆正常水平A：机体失液，并引起低渗性脱水；B：ECF低渗，水向细胞内转移；A（低渗）BC…只失钠不失水无水肿，血容量正常血浆渗透压、血钠、血浆蛋白ECF正常性低钠血症入量多，出量少所致心、肝、肾衰；TURP综合征；大量补5％GSECF增高性低钠血症临床表现随缺钠程度而不同。常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度1．轻度缺钠病人感疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na＋减少。血清钠在135mmol/L以下，缺氯化钠0.5g/kg2．中度缺钠除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。血清Na＋在130mmol/L以下，缺氯化钠0.5～0.75g/kg3.重度缺钠病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清Na＋在120mmol/L以下，缺氯化钠0.75～1.25g/kg

诊断慢性体液丢失病史临床表现Labtests：（要排除特殊的低钠血钠）血Na+<135mmol/L，RBC↑、Hb↑、HCT↑，BUN↑↑（尿排出↓），尿Na+、Cl-↓↓，尿比重<1.010血气分析：酸中毒治疗正常容量性低钠：保钠排水，补等渗钠盐高容量性低钠：只排不补低容量性低钠：补钠补水，补高渗盐补钠量公式：

Na(mmol)=(140-实测值)×BW×0.6高钠血症高钠血症(Na>145mmol/L)容量减少容量正常容量增多代偿反应及意义①除渴感障碍外均有明显口渴。②ADH分泌增多，尿少