第五章 医疗保险与医疗保障体系(1部分)

第五章医疗保险与医疗保障体系于倩倩卫生经济学教研室

yqq_7921@163.com第一节医疗保险的基本理论第二节医疗保险制度的基本模式第三节医疗保险费用偿付与控制第四节医疗保险市场及其存在的问题

本章主要内容

•风险与保险

•疾病风险与医疗保险

•

医疗保险制度沿革第一节医疗保险的基本理论1、风险与保险风险（risk）：某不幸事件发生及其损失程度的不确定性。•客观性•损失性•不确定性分类（category）：•性质:纯粹风险与投机风险•损害对象:人身风险、财产风险和责任风险保险（insurance）：即损失分摊，以缴付确定的保险费来换取对不确定的经济损失的补偿。4大功能（function)：•融资功能•经济保障功能•分配功能•社会功能1、风险与保险生老病死乃自然规律2、疾病风险与医疗保险

(RiskofIllnessandMedicalInsurance）疾病风险（riskofillness）：疾病发生及其所造成健康损失的不确定性。疾病风险特殊性（characteristics）：

•风险损失严重性，危害的对象是人。

•疾病风险种类、原因复杂，常与其它风险相联系•疾病风险有较大的随机性及不可预知、不可避免性•

疾病损失不但具有个体性，而且具有社会性。医疗保险（medicalinsurance）

•涵义：由特定的组织或机构经办，以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取一定的医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定经济补偿的保障制度。•功能：通过风险分担和转移，降低和消除因疾病风险带来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和快速发展，维护社会稳定。医疗保险实质上是风险的分散类别：社会医疗保险与商业医疗保险

•基本属性不同：强制；自愿•保险费筹集方法不同：多方；单方•管理体制不同：经办机构；保险公司•保险范围不同：宽；窄•保险金额:统一；自由决定

•参保之日至能享受医疗保险待遇的时间间隔不同•保险待遇不同：一定比例；与保险费成正比3、医疗保险制度沿革

(EvolutionofMedicalInsuranceSystem)起源于欧洲,18世纪至19世纪初的基金会、互助救济组织等形式。

随着社会经济发展和人们对医疗保健需求的增加，逐步形成保险的组织和管理原则，即商业性医疗保险。19世纪末转向社会保险。1883年，德国颁布《疾病社会保险法》，成为世界上第一个社会医疗保险制度诞生的标志。WWII结束以后，医疗保险制度在亚洲、非洲和拉丁美洲国家得到了普遍重视，直到上个世纪末期，许多国家也先后通过立法建立了医疗保险制度。第二节医疗保险制度的基本模式•

国家医疗保险：（NationalMedicalInsurance）•社会医疗保险：（Socialmedicalinsurance）•商业医疗保险：（CommercialMedicalInsurance）•储蓄医疗保险：（SavingMedicalInsurance）英国，瑞典，丹麦，挪威，澳大利亚，加拿大等国家实施。德国，法国，奥地利，巴西，阿根廷，日本和韩国等国家实施。美国实施新加坡，马来西亚，印尼等国家实施。1、国家医疗保险

(NationalMedicalInsurance)基本含义：政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费或低收费的医疗服务。多数英联邦国家都实行该制度。主要特征•保险基金绝大部分来源于国家财政预算拨款。•医疗机构属国家所有，医务人员的工资由国家支付。•保障范围是覆盖全体公民。•基本免费和广泛覆盖，具有较高的福利性。优点：１.医疗保险基金有稳定的来源。２.体现社会公平性。缺点：

１.缺乏费用控制意识。２.政府干预力度大，市场不起作用，服务效率低。3.政府财政负担较重。英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家代表国家：英国（NHS）英国的国民卫生服务（NationalHealthService）体系是英国社会福利制度中最重要的部分之一。服务原则是：不论个人收入如何，根据个人的不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务。•1948年通过《国家卫生服务法》，对所有医疗机构国有化，医疗机构医护人员是国家职员。•1964年颁布了《国民医疗保健服务法》，对所有公民提供免费医疗。该法规定：凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受。NHS的筹资

NHS资金来源

80％以上来自政府的直接税收

购买的私人医疗保险

病人自付的医疗费用（处方费）

缴纳的国民保险费医疗卫生服务体系

医院服务社区卫生服务公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）95％全科医生（generalpractice，GP）

首诊治疗负责向专科医院转诊社区护理NHS的支付英国通过“政府购买服务”的机制来支付医疗费用，由全科医生组合成的“全科医生联盟”，代表患者向专科医生和医院购买所有的医疗服务。国民健康服务体系与全科医生联盟之间形成一种按人头付费的承包关系，即政府按照全科医生联盟承担的人口数目支付给联盟预算，联盟再根据病人的使用情况支付给其他医疗服务供给方。全科医生的个人收入与处方量、检查等诊疗服务量无直接关系。看病就医的程序急诊病人可以不预约直接到医院的急诊部就诊；头痛发热、感冒发烧之类不太急的病症，一般向自己社区内的家庭诊所预约看病，医生给病人诊断之后开药，病人回家吃药、休息；若是其他疾病但又不属于急诊，家庭医生会代替病人与医院里有关的专科医生联系安排，做进一步诊断治疗。

医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（longwaitingtime），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上。存在的问题：迟到20年的手术通知2004年初的英国媒体报道，一个女孩登记扁桃腺手术，20年后才接到通知，小女孩早已成为两个孩子的母亲了。

国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量。私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象。由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨。存在的问题：2、社会医疗保险

(Socialmedicalinsurance)基本含义：国家通过立法形式强制实施、由雇主与个人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病就医用的一种医疗保险制度。世界上有上百个国家采取这种模式。主要特征•资金统筹、互助共济、现收现付•保险基金管理原则是“以支定筹，以收定付”•政府参与保险的计划、实施及组织管理•基金主要来源雇主和雇员，政府酌情给予补贴代表国家：德国德国的医疗保险制度分为法定医疗保险(7200万)和私营医疗保险(540万)两大系统。有600多家法定医疗保险机构和50余家私营保险机构。德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济能力，而与其年龄、性别及健康状况无关，享受的医疗保险服务待遇则不以缴纳费用为依据。社会医疗保险制度实质是个人收入的再分配。健康者的一部分收入向多病者转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，体现社会公平与福利照顾。德国的筹资方式德国的医疗保险制度分法定医疗保险和私营医疗保险。月收入在3150欧元以下的工人、雇员必须参加社会医疗保险，收入低于310欧元的人员和多子女人员免除缴费义务，但仍可享受法定医疗保险待遇。月收入高于3150欧元的医生、企业主、自由职业者、政府雇员参加私营保险。保险费按工资收入的一定百分比缴费，各州费率不同，一般在11％－15％之间，可以自由选择医院、医生，享受医疗待遇标准相同。法定医疗保险规定：投保人的配偶、子女如果没有职业，可以一起享受待遇。投保私营医疗保险则是投一人，保一人，多子女者若投私营医疗保险，则费用上要贵一些。

德国的支付方式德国的社区医疗服务机构对全科医生实行药品费用总额预算，严格规定门诊医生不得超过预算，否则超额部分从医生工资中扣除，由此控制医生大处方、贵处方的行为。对医生实行按“点”数付费制度医患双方没有现金流通：医生报酬由疾病基金支付优点强调健康保险的个人责任，强化了参保意识。强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益。在法定保障范围内实现疾病风险分担，能提供有力的经济保障。存在的问题医患双方费用意识较差，医疗费支出呈直线上涨。1984年以来，德国法定医疗保险连年亏损，2003年亏空25亿欧元福利开支庞大，社会负担沉重。德国每年GDP的1／5花在法定医疗保险上。横向筹资的“代际转移问题”突出，年轻人为老年人支付医疗费用。随人口变化和人口增长，这个代际矛盾将日趋尖锐。3、商业医疗保险

（CommercialMedicalInsurance)基本含义：把保险作为一种商品，按等价交换的原则在市场上自由买卖，按商业惯例自由经营。主要特征•由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系•按市场法则经营，有钱买高档的，无钱不买•市场机制调节，机构之间存在激烈竞争•强调个人自由与选择，而不注重整体的公平性优点：政府负担轻科技进步与更新加快，满足人们对高水平医疗服务的需求问题：公平性差医疗费用上涨过快逆选择和道德损害代表国家：美国美国绝大多数人口参加各种商业保险组织，如兰盾、兰十字、HMO、PPO等。2011年有5000万人口（美国共3亿人）没有参加任何医疗保险，个人申请破产的160万人，其中62%是因为看病的原因（其中80%是有医疗保险的）。美国的医疗保险费8000-10000美元。政府建立了公共保险制度（1965年）----也不能全部负担•Medicare：老年人医疗保险计划，联邦政府主办，为65岁以上老年人和残疾人设置，受益人群800万•Medicaid：穷人医疗救助计划，联邦政府与州政府合办，为低收入者设置，年收入低于联邦政府所设定的贫穷线(Povertylevel)百分之133%以下，受益人群700万。美国存在的突出问题卫生费用上涨过快，不公平现象突出

诺贝尔经济学奖获得者保罗·克鲁格曼提供了一组数据。2004年西方发达国家人均医疗开支如下（以美元单位）：美国6102，加拿大3165，法国3150，德国3043，英国2508。在上述几个发达国家中，美国人均医疗开支最高。虽然美国每年用于医保的费用高达20亿美元，但仍然有4600万人完全没有医疗保险，约占全国人口的15%。由于全球金融危机的影响，美国每天有1.4万人失去保险。

2004年占GDP的16%。2000年到2006年，美国工作者家庭的医疗保险费用上升84％，而同比个人收入仅增20％。美国专家认为医疗保险费用的螺旋式上涨，正缓慢地演变为一场危机。

在被统计的191个国家，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。2009年的《华尔街日报》更是将美国汽车行业衰退的首要原因则是“过高的医疗保险费用”。也就是说，美国医疗保障体系不仅增加了家庭和企业负担，还增加了本已不堪忍受的政府赤字。监督管理较为困难

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诈骗联邦医疗保险888诊所等多家机构落网

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美国破获史上最大医疗保险诈骗案奥巴马医保改革目标之一是给已有医疗保险的人提供安全感。这将通过对保险公司的严格立法实现。奥巴马表示，新的计划只会使目前的医疗保险方案更加出色。因为在新的改革方案下，保险公司因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。病人自费的额度将受到限制，因为“没有人应该因为生病而破产”。

目标之二是给无保险的人提供医疗保险。新的医保计划要求每个人都有保险，这是权利，也是责任。对于那些没有医保的人，政府将创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。如果个人和小企业负担不起现有的最低价格保险，政府将按照所需数额提供税收抵免。这个系统将在2013年成型。

4、储蓄医疗保险

(SavingMedicalInsurance)基本含义：法定强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。主要特征•以家庭为单位的“纵向筹资”•强调个人对健康的责任，增强费用意识•能更好地解决老龄人口医疗保健筹资问题，减轻和避免“代际”转嫁医疗费用带来的社会问题。优点：个人对自己的疾病风险有更大的责任感，并为自己将来的需要做好准备。较好解决了医疗费用代际转移问题。问题：社会共济程度较差。代表国家：新加坡背景：70年代以来人口变化、卫生费用急剧增长、卫生服务提供者效率低下使政府意识到必须对福利型医疗保健制度改革。方案：强调以个人责任为基础，政府补贴负担部分医疗费用，采取了一套以保健储蓄为主体的综合保障措施：•保健储蓄（Medisave）•健保双全（Medishield）•保健基金（Medifund）4.1保健储蓄（Medisave）保健储蓄是一项全国性、强制性的储蓄计划。其保储目标在于为未来的医疗费用而储蓄。对象：每一个有工作的人，包括个体业主。保健储蓄存款可用作支付本人及家庭成员的住院治病和部分昂贵的门诊检查治疗项目的费用。保健储蓄缴纳率：35岁以下为6％，35—44岁为7％，45岁以上为8％，雇户主与雇员各负担一半，并免缴所得税。为避免储蓄余额过多发生“沉淀”，规定每月只缴纳最高限额。为防止保储金过早地用完，规定必须按住院床日费用和不同的手术费提取限额。住高级病房的患者除动用保储金外，须自己支付部分费用。4.2健保双全（Medishield）是一项基本大病保险计划，于1990年开始实施。为重病或长期患病的人支付高额医疗费用，以补充保健储蓄计划。自愿参加，其费用可从保健储蓄账户上扣缴。各年龄组保险费数额不等：30岁以下每年12新元；31～40岁18新元；41～50岁36新元；51～60岁60新元；61～65岁96新元，66～70岁132新元。这一计划针对住院费用和昂贵的门诊治疗费用,当投保者的医院账单超过报销起限后，健保双全将提供超过部分的80％，入保者自付其余的20％（即共同“保险”）。4.3保健基金（Medifund）它是1993年由政府拨款设立的捐赠基金为那些不能支付医院费用的穷人提供了一个安全网，以确保每个公民都得到基本的医疗服务。基金利息收入分配给国立医院，每个国立医院都有一个由政府任命的医院保健基金委员会。无力支付医疗费的穷人可以向委员会申请帮助，经审批可发放基金。纵向的自我积累保险，同横向的社会共济保险，加上政府为贫困人群的最后保险结成一个整体，使每个居民都得到了良好的医疗保障。新加坡卫生系统绩效整体水平居世界第六位。效果良好案例

一位骨科病患者的医疗费账单，这位患者在新加坡国大医院住院37天，手术费、药费、住院费，一共花了25000多新元，相当于人民币12.6万多元。账单显示，政府提供了20631多新元的津贴，保险机构支付了2531多新元，保健储蓄账户支付2035新元，患者结账时自掏腰包的不过75新元，只占全部费用的0.3%。

不同医疗保险制度模式比较项目国家医疗保险社会医疗保险储蓄医疗保险私人医疗保险基金来源政府财政拨款雇主和雇员雇主和雇员雇主和雇员保障对象全体社会公民一般收入人群有收入人群较高收入人群政府责任政府主办和经营政府立法，社会举办政府立法，个人自保政府监管，市场举办强制性强制实施强制实施强制实施非强制实施保障水平保障基本医疗需求保障基本医疗需求保障基本医疗需求保障较高水平的医疗需求费用支付免费第三方付费个人帐户支付第三方付费代表国家英国德国新加坡美国

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医疗保险费用偿付的分类方式（payment)•需方医疗保险费用分担方式(demand)•供方医疗保险费用偿付方式(supply)第三节医疗保险费用偿付与控制1、医疗保险费用偿付的分类方法

按支付水平分类•全额偿付、部分偿付

按支付对象分类•向被保险方支付费用、向医疗机构支付费用

按支付内容分类•对医生支付、门诊的支付、住院的支付和其他

按支付时间分类•预付制、后付制•扣除保险-----起付线（deductible)•共付保险-----按比例分担法（co-payment）•限额保险-----封顶线(ceiling)•混合保险-----混合支付(mix-payment）

2、医疗费用负担方式2、医疗费用负担方式（1）扣除保险(或起付线）（Deductibles)即要求被保人在就医时先支付一笔固定的费用，保险公司支付其余的费用。

(乡镇卫生院：100元/二级医院：300元/三级医院：500元----莱西市卫生局对新农合的规定

)

A发生概率医疗费用过低适度过高低费用段高费用段患者医保患者医保患者医保扣除保险2、医疗费用负担方式

（2）共付保险(Coinsurance):

指第三方付款人为某病偿付一定百分比的医疗费。例如，20%的共付率是指保险公司支付医疗费用的80%，病人将自付20%。共付保险率可因投保的医疗服务项目和家庭收入的不同而改变。其优点是降低了医疗服务价格，同时仍能促使病人去寻找较便宜的医疗服务.

A发生概率医疗费用低费用段高费用段个人自付比例共付保险（3）限额保险和巨额保险(LimitsandMaximums)

即为病人医疗服务补偿设立一最高金额限额或最大就诊量限制，病人支付超出限额的医疗费用。这种方法是把巨大（额）开支转嫁给遭受损失的病人，而不是在所有被保人中分摊。美国蓝十字（BlueCross)保险一直规定了这种限额。例如，蓝十字保险规定偿付30天以内的住院费用，超出限额部分由患者自付。为了弥补蓝十字保险的不足及与蓝十字保险竞争，商业性保险公司创立了高额医疗保险，高额医疗保险只负责支付住院医疗费用超过一定水平的医疗服务。2、医疗费用负担方式发生概率医疗费用低费用段高费用段封顶限额保险发生概率医疗费用低费用段高费用段限额以上自负混合支付起付线共付保险城镇居民医疗保险实施办法(潍坊)

医疗机构级别起付线基本医疗保险大病医疗补偿报销比例年度限额报销比例年度限额社区机构200元85%6万元80%12万元一级200元75%二级400元65%三级700元55%

澳大利亚的全科医生是国民健康的“守门人”。全科医生的执业场所为全科诊所，一般不设药房。全科医生的收费是按项目付费，联邦政府制定了医疗保险福利目录(MBS)，该目录列明了服务项目及收费标准。政府对于病人自付的门诊费用也设立了封顶线，如果一个家庭一年需支付的费用超过上限，则对超过的部分按80%进行补贴。全科医生的经费来源主要依靠政府，服务项目越多，服务时间越长，收费就越高。

瑞典挂号费180元/次（包括本次就诊所所有的医药费），如果1年超过1000元（封顶线），则不用再花任何费用，由政府提供。举例设医保起付线1542元，共付比例15%，但如果费用等于或超过68400元，共付比例20%。计算张三自己支付的医疗费用。例一:如果张三住院花了1200元(总额)。例二:如果张三住院花了2000元(总额)。例三:如果张三因为重大疾病住院共花费了100000元(总额)。3、供方医疗保险费用偿付方式

医疗保险费用偿付对医疗服务提供者行为的调节作用主要表现为因经济诱因的不同从而产生不同的提供行为。•按服务项目付费(Fee-for-service,FFS)•按病种费用付费(DRGs)•按服务人次付费(person-timeflatrate)•按住院床日数付费(bed-dayflatrate)•总额预算（GlobalBudget）•按人头付费(Capitation)按服务项目支付（Fee-f