大隐静脉曲张治疗方法

1大隐静脉曲张手术方法

大隐静脉曲张是最常见的血管外科疾病。随着年龄增长，其发病率逐渐升高，女性较男性多见。大隐静脉曲张的发病与激素、生活方式、遗传等均有关系。雌激素过多、吸烟、长期站立或久坐等都是大隐静脉曲张的危险因素。2HKDSFYZHAO大隐静脉解剖3大隐静脉HKDSFYZHAO大隐静脉体表投影4HKDSFYZHAO

在直立状态下，静脉瓣膜的功能完好以及肌泵的作用是防止静脉血液反流的两大重要因素。当大隐静脉和（或）交通静脉瓣膜功能不全、静脉弹力纤维减少时可导致大隐静脉血液反流，下肢静脉高压从而出现静脉曲张。5HKDSFYZHAO肌关节泵动力功能防止静脉血液反流两大重要因素HKDSFYZHAO静脉瓣膜向心单向开放功能HKDSFYZHAO大隐静脉瓣膜8HKDSFYZHAO大隐静脉曲张的病理

9HKDSFYZHAO

其最典型的症状是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张、凸出皮肤。根据病情轻重不同，可仅表现为下肢局部毛细血管扩张，网状静脉扩张，或大隐静脉行程及属支广泛静脉曲张。可以伴有下肢胀痛或烧灼痛、踝关节肿胀、皮肤干燥易激惹等不适。若不处理，可以因长期淤血出现下肢皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症。10临床表现HKDSFYZHAO11临床表现HKDSFYZHAO目前广泛使用的CEAP分级

临床症状分级（Clinical，C1~C6）

病因学（Etiology，E）

病理生理学（Pathophysiology，P）

解剖学（Anatomy，A）HKDSFYZHAOC1C5C3C4皮下小静脉曲张（直径＜1cm）静脉曲张合并已愈合的静脉性溃疡C6C2临床症状分级毛细血管扩张或网状静脉扩张皮下小静脉曲张（直径＞1cm）静脉曲张合并皮肤色素沉着、皮炎、皮下脂肪硬化等静脉曲张合并活动性静脉性溃疡分级HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO

保守治疗是大隐静脉曲张很重要的治疗方法，无论是否行手术治疗，均应长期遵循保守治疗方法。其包括生活方式的改变以及压迫治疗。无论手术与否，戒烟、减肥、避免久坐或久站是防止静脉曲张进一步加重以及预防术后复发的重要步骤。15治疗HKDSFYZHAO

压迫治疗主要是使用有压力梯度的弹力袜，可以促进静脉血液回流，防止反流。通常是大隐静脉曲张的第一步治疗，可有效缓解症状。应根据患肢的长度和周径以及病变严重程度选择合适大小及压力梯度的弹力袜。弹力袜的正确使用方法是清晨下床前患肢位于水平位时穿好，夜间睡前脱除。弹力袜不适用于老年病人、过度肥胖病人、静脉曲张合并皮炎或活动性溃疡病人，以及合并动脉缺血性疾病病人。16治疗HKDSFYZHAO手术治疗

包括传统开放手术及静脉腔内手术。其原则是消除浅静脉反流，减轻静脉压力。术前应行彩超检查患肢深静脉通畅情况，若深静脉不通畅，则禁忌行手术治疗。而对于深静脉反流病人，目前并无得到公认的瓣膜修复术式。因此，该类病人虽无手术禁忌证，但术后仍须长期穿弹力袜以防止复发。17治疗HKDSFYZHAO18大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

治疗HKDSFYZHAO19大隐静脉曲张高位结扎剥脱术

HKDSFYZHAO20HKDSFYZHAO

近年来静脉腔内治疗大隐静脉曲张方兴未艾，已有逐渐取代传统开放手术的趋势。腔内手术根据原理及术式不同分为21治疗射频消融（radiofrequencyablation）

激光消融（endovenouslaserablation，EVLA）

硬化注射

机械化学破坏（mechanochemical

endovenousablation，MOCA）腔内手术优势在于创伤小、并发症少、疼痛轻、恢复快等HKDSFYZHAO

原理是使用双极导管在静脉内产生高热（80～120℃），高热相关的炎性反应可导致静脉内皮破坏以及静脉壁肿胀，以及弹力纤维重塑及成纤维细胞增殖，从而使静脉闭锁。22治疗射频消融01HKDSFYZHAO

首先穿刺大隐静脉，向大隐静脉近端送入射频消融导管直至隐股静脉汇合处（saphenous-femoralveinjunction，SFJ）。彩超确认导管位于SFJ远端2cm处，再向远端逐渐后撤导管使大隐静脉全程闭锁。23射频消融01HKDSFYZHAO

射频消融的禁忌证是大隐静脉内血栓形成。其远期效果与开放手术相当，5年后大隐静脉闭塞发生率可达到87.2%。术后并发症主要包括皮肤烧伤、感觉异常、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成等。24射频消融01HKDSFYZHAO射频消融HKDSFYZHAO自

1999年腔内激光首次被报道用于治疗下肢静脉曲张以来，EVLA治疗下肢静脉曲张已在国内外得到广泛应用。EVLA是使用特定波长的激光通过热效应诱导静脉全程血栓形成，纤维化，最终闭合静脉达到治疗目的。光束进入血液后，血液吸收热量沸腾产生蒸汽气泡可引起静脉壁的间接热损伤。26激光消融02治疗HKDSFYZHAO术前可使用多普勒超声标记大隐静脉主干，术中于内踝上扎止血带显露大隐静脉。取18G套管针穿刺内踝段大隐静脉，成功穿刺后可见非搏动性回血。退出针芯，置入0.889mm超滑导丝后，置换5F导鞘。取长导管顺导丝行进至大隐静脉近心端。退出导丝后从导管中置入激光光纤，观察光纤顶端红色光点，置入光纤顶端至隐股结合部下方2cm（如光纤头端位置过高，可能诱发深静脉血栓形成）。27激光消融02HKDSFYZHAO随后回撤导管约3～5cm，使光纤顶端与导管头端保持一定距离。设定激光发射功率12W，每个脉冲时间1s，间隔1s，治疗同时缓慢回撤光纤及导管。28激光消融02HKDSFYZHAO抬高患肢体以排空血液，另一位术者可用手沿曲张静脉走向压迫，使静脉壁闭合，同时可以避免光纤顶端过热灼伤周围组织和皮肤。光纤回撤至膝下段后，适当加快回撤速度减少对伴行隐静脉损伤的可能。当光纤顶端接近穿刺点

1cm时停止治疗避免灼伤穿刺点组织。对于过于扭曲的大隐静脉主干可采取分段穿刺的方法治疗。29激光消融02HKDSFYZHAO对于大隐静脉属支可以在穿刺后使用短鞘导入光纤进行治疗。EVLA的光纤头端穿透深度较浅，静脉腔内操作对周围组织损伤较小；操作简便，与其他微创手段相比，对治疗范围可以精确控制。30激光消融02HKDSFYZHAO一般术后第一天病人即可下床活动。大部分病人会在早期出现治疗部位条索状硬结、疼痛、瘀斑等，这些常见的术后并发症一般无须特殊处理可在数周内缓解。深静脉血栓形成是静脉腔内治疗最严重并发症之一，为降低深静脉血栓形成的发生率，术中光纤顶端必须距离隐股结合部2cm以上，并鼓励病人术后早期活动。31激光消融02HKDSFYZHAO

相对禁忌证包括大隐静脉血栓形成、严重下肢动脉疾病