第七节 肝硬化

肝硬化

livercirrhosis各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬变。livercirrhosisRamziS.C.etal(1999)统计西方国家引起肝硬变的病因酒精性肝病60%～70%病毒性肝炎10%胆道疾病5%～10%原发性血色素沉着症5%原因不明性10%～15%Wilson病罕见α-抗胰蛋白酶缺乏罕见RamziS.C.etal:RobbinsPathologicBasisofDisease,6th.1999livercirrhosis病因病毒性肝炎：70%～80%，HBV,HCV药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等慢性酒精中毒：营养缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎寄生虫：血吸虫等黄曲霉素livercirrhosis发病机制

肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则肝细胞再生，形成腺样或结节样排列纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，称为“无细胞硬化”由肝纤维化发展到肝硬变血管网减少和异常吻合支形成livercirrhosis假小叶形成：产生于三种病理过程假小叶形态假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润livercirrhosislivercirrhosis血管网减少和异常吻合支形成血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成livercirrhosis类型病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型综合分类（我国常用的分类）：

门脉性肝硬变(小结节)坏死后性肝硬变(大结节、大小结节混合)胆汁性肝硬变寄生虫性肝硬变淤血性肝硬变色素性肝硬变livercirrhosis又叫雷奈克(Laennec)肝硬变，相当于小结节性肝硬变。

病因：病毒性肝炎—慢性肝炎慢性酒精中毒营养缺乏门脉性肝硬变

portalcirrrhosis肉眼：体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加，表面小结节状(≯1cm),切面呈结节状，大小一致，其间为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累。镜下：假小叶形成。预后：1.功能代偿

2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常见原因3.癌变率：2.4%～34.5%portalcirrhosisportalcirrhosis临床病理联系门静脉高压症肝功能不全门静脉循环portalcirrhosis肝硬变的临床症状portalcirrhosis门脉高压症的原因肝纤维化使肝静脉的分支小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压肝内血管网受破坏而减少肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支portalcirrhosis临床病理联系门脉高压症的症状和体征脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g

脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等腹水：漏出液侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张—呕血痔静脉丛曲张—黑便，腹壁浅静脉曲张—“海蛇头caputmedusae”，portalcirrhosis食道下静脉曲张portalcirrhosis痔静脉曲张portalcirrhosis海蛇头portalcirrhosis门脉高压侧枝循环portalcirrhosis肝功能不全的症状和体征血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌。血浆白蛋白减少，球蛋白增多出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。portalcirrhosis黄疸：主要为肝细胞性黄疸肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症。原因：①氨中毒②假性递质③其它因素表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷肝性肾病:肾小管坏死性肾病肝功能不全的症状和体征portalcirrhosis相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性活动性肝炎，严重的药物中毒。坏死后性肝硬变postnecroticcirrhosis肉眼：体积小，重量轻,硬度增加，表面有大小不等

的结节状(＞1cm),切面呈结节状，纤维间隔较

厚而厚薄不均镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不

一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显

著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%～73%)Postnecroticcirrhosis肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死”毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢，形成胆汁湖。汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸展。胆汁性肝硬化（原发性与继发性）Postnecroticcirrhosis原发性肝癌Primarycarcinomaofliver病理改变原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝硬变的基础上发生。Eggel(1901年)分类：

巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6%WHO(1988年)分类：

膨胀型，播散型，多灶型和弥散型，Primarycarcinomaofliver直径<3cm,不超过2个瘤结节，界限清楚。占2%。患者无临床症状，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）阳性X线诊断。手术切除率96%。中国、日本认为：单中心发生，门静脉转移。西方认为：多中心发生。Primarycarcinomaofliver早期肝癌（小肝癌）Primarycarcinomaofliver巨块型：>5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块,可见卫星结节。常出血坏死。

少合并肝硬变。多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支—瘤栓。常伴肝

硬变。弥漫型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥

漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。中晚期肝癌Primarycarcinomaofliver组织学类型肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC）

占75%。癌细胞多角形,胞