急性胰腺炎护理查房-5

急性胰腺炎护理查房急性胰腺炎相关知识Part1什么是急性胰腺炎多种病因（主要是胆道疾病和暴饮暴食）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎临床表现腹痛最早出现，暴饮暴食或极度疲劳后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样,向背、胁部放射。恶心、呕吐为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重。发热胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿，轻型胰腺炎一般体温在39℃以内，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。黄疸约占1/4。多由于同时存在胆管结石嵌顿；胆总管开口水肿、痉挛；肿大的胰头压迫胆总管下端。脱水因肠麻痹，呕吐所致。重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。临床表现-坏死型胰腺炎腹痛发病后短暂时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，同时很快即出现轻重不等的休克。恶心、呕吐很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。脱水、发热发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。黄疸出现多，或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。特有体征少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死的溶解的组织，沿组织间歇可达到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，则局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在脐周出现（Cullen征）。辅助检查实验室检查血常规检查：多数病人WBC↑；血、尿淀粉酶，血清脂肪酶：先↑后逐渐↓；血清钙：↓。X线检查腹部可见局限或广泛性肠麻痹(无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气)。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。B超与CT检查均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。治疗和护理1.监护

生命体征、动态腹部检查、动态血常规、生化、血气、淀粉酶、必要时B超、CT动态监测2.补液扩容维持水、电解质平衡、早期扩容，维持有效血容量3.营养支持胃肠外营养4.抗菌药物重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染治疗

治疗和护理5.减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激减轻呕吐和腹胀2）PPI(奥美拉唑）：抑制胃酸分泌预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加贝酯治疗简要病史Part2患者简介因“胸闷、腹痛伴恶心呕吐5小时”2020年7月28日14:17入院患者5小时前无明显诱因出现胸闷，位于胸前区，范围约半只巴掌大小，持续约数分钟，与活动无关，休息后可缓解，感上部疼痛，呈持续性进行性加重，疼痛向背部放射，恶心呕吐1次，呕吐胃内容物，伴全身冒汗，无喷射性呕吐、肢体活动障碍，摔倒在床上，家属测血压60/40mmhg，立即急送至我院急诊就诊。患者.熊XX，男性93岁T：36.0℃P：83次/分R：27次/分BP：143/71mmHgSPO2:96%BG:9.1mmol/LBraden评分：12分BPS疼痛评分：4分生命体征否认药物过敏史，否认食物过敏史。否认吸烟、饮酒史、否认药物嗜好。否认疫区接触史。个人史高血压病20年，血压最高170+/80mmHg，长期服用降压药物治疗（具体不详）。既往史病史介绍

神志清楚，巩膜黄染，无苍白、无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清音，未闻及干湿啰音。心率83次/分，心率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音.无心包摩擦音。腹部平坦，腹部可见三处手术疤痕，全腹有压痛，上腹部明显，无反跳痛。肝脾肋下未触及。墨菲氏症阴性。移动性浊音阴性，肠鸣四次/分。专科查体病史介绍2020-7-28：腹部CT示:1.急性胰腺炎、2.胆囊结石并胆系扩张、3.肝脏多发囊肿、肝右叶钙化灶4.左侧腹股沟疝彩超示：干囊肿、肝内胆管结石、胆囊切除、胆总管扩张。2020-7-30ECG：

1.窦性心律

2.频发房性部分早搏呈二联律.辅助检查辅助检查入院后即予以鼻导管吸氧，心电监护监测生命体征，禁食，留置胃管，胃肠减压，留置导尿，记24小时出入量。行右锁骨下深静脉置管术及行右手桡动脉置管术，持续动脉血压监测。临床予以补液+血管活性药物抗休克+抗感染+镇静镇痛+抑制胰腺分泌，护肝及补液等对症支持治疗。7月30日17：00血压较前平稳，经普外科医师会诊后转普外科进一步治疗。目前治疗1.急性胰腺炎2.胆总管扩张3.肝功能不全4.肝内胆管结石5.高血压病入院诊断诊断及治疗实验室动态指标7-287-297-30正常值白细胞（10^9/L）13.5122.8616.923.5-9.5*10^9/L红细胞（10^12/L）4.674.244.214.3-5.8*10^12/L中性粒细胞百分比（%）83.39291.340-75%尿淀粉酶（IU/L）11637IU/L80-300IU/L血淀粉酶（IU/L）4635IU/L20-115IU/L总胆红素（umol/L）52.493.3513.4-20.5umol/L直接胆红素（umol/L）34.472.237.20.0-7.0umol/L谷丙转氨酶（IU/L）25620811635-40IU/L谷氨酰转氨酶（IU/L）41740332610-60IU/L乳酸脱氢酶（IU/L）294307256114-240IU/L入院体温脉搏趋势图护理诊断及护理措施Part3护理诊断疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关。有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。体温过高与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。营养失调与胰腺炎症、坏死和继发感染有关潜在并发症有休克、MODS、感染、出血的危险。有管道滑脱的危险与导管多，未妥善固定，患者烦躁有关皮肤完症性受损的危险与长期卧床有关恐惧、焦虑与腹痛剧烈、病情进展及对缺乏相关知识有关7-28-14:17P1（首优）:疼痛：与胰腺及其周围组织炎症有关I:1、患者绝对卧床休息、禁食及行胃肠减压，以减少或抑制胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。

2、给予患者行右锁骨下深静脉置管术+镇静镇痛+抑制胰腺分泌等补液治疗。

3、监测生命体征，根据患者的疼痛情况，及时调整镇痛药的剂量。

4、协助患者经常更换体位，使患者更舒适。

7-28-16：00O:患者主诉疼痛有所缓解。护理措施7-28-14:17P2（次优）:有体液不足的危险：与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关I:1、注意观察病人生命体征、意识、呕吐物及胃肠减压引流出的分泌物的量及性质。观察病人的皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。

2、建立静脉通道及深静脉置管，及时补充液体，留置导尿管，准确记录24h出入量。

3、禁食期间补液维持水电解质平衡，禁食的病人每天的摄入量常需要达到3000ml以上，根据患者的脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和隐形失水及电解质，纠正酸碱平衡失调。7-29-8：00O:患者生命体征较入院平稳，入院18小时总入量5758ml，总出量1355ml，护理措施7-28-14:17P3:体温过高：与胰腺炎症、坏死和继发感染有关I:1、严密监测体温，每4小时测一次体温，及时发现体温变化，报告医生。

2、遵医嘱使用哌拉西林抗感染治疗。

3、完善血培养等检查，医生根据检查结果调整治疗方案

4、注意复查血常规，了解血象变化。

5、遵医嘱予以药物（奥曲肽+泮托拉唑）抑制胰腺分泌。7-29-6：00O:7-28-18:00患者T：38.0℃，7-29-6：00患者T：36.7℃护理措施7-28-14:17P4:营养失调：与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。I:1、观察营养状况

2、禁食期间应予输液、补充热量、营养支持，如GS液体、脂肪乳、维生素等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）以维持水电解质和热卡供应。

3、血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。7-30-6：00O:患者目前营养中等，暂禁食。护理措施7-28-14:17P5:恐惧、焦虑：与腹痛剧烈、病情进展及对缺乏相关知识有关I:1、给予患者心里护理，安慰患者，指导其放松心情。

2、卧床期间给予患者生活照顾，并保持床单位的清洁平整。

3、像患者解释休息有助于减轻胰腺负担，促进组织恢复和体力恢复，指导患者采取舒适的卧位，勤翻身。

4、指导患者急性期禁食。待血淀粉酶正常，腹痛、呕吐基本消失后嘱其可进食不含脂肪的清流质，如米汤、菜汤、藕粉等。

5、向患者及家属讲解本病的发生、发展及转归，帮助病人树立起战胜疾病的信心。

7-30-6：00O:患者目前情绪稳定，配合治疗。护理措施7-28-14:17P6:有管道滑脱的危险：与导管多，未妥善固定，患者烦躁有关。I:1、各导管给予妥善固定，明显标示。

2、告知患者胃肠减压管、深静脉置管、桡动脉置管、尿管等各管重要性。嘱其勿拔管。

3、翻身时注意防止管道牵拉。

4、患者如有烦躁，必要时可使用保护性约束。

7-30-6：00O:患者目前未出现管道滑脱的情况。护理措施7-28-14:17P7:皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I:1、每2小时协助患者进行翻身。

2、保持床单位整洁，及时更换潮湿衣物。

3、加强营养，增强机体抵抗力。

4、使用气垫床，减轻受压部位的压力。

7-30-6：00O:患者目前没有新发压疮。护理措施7-28-14:17P8:潜在并发症：有休克、MODS、感染、出血的危险。I:1、面罩吸氧，注意观察患者的呼吸形