第六章 肝脏常用实验室检测

临床生化教研室

2009-9-30

肝脏病常用实验室检测主要概念：1、肝功能检查：

检测肝脏功能状态的实验室检查称肝功能检查。2、肝病的实验室检查：与肝脏的各种代谢功能、各种病理变化相关的实验室检查称为肝病的实验室检查。

资料1000～1500克水分：70%蛋白质：15%脂类：5%

磷脂：50%

甘油三酯：20%

脂肪酸：20%

其它：10%酶：数百种化学反应：1000余种细胞膜通透性是其它细胞的4倍。肝脏的功能及与之有关的结构

肝脏是体内的“化工厂”或“代谢中心”１、非常活跃的物质代谢２、非营养物的生物转化的主要器官３、胆汁的分泌与排泄一、肝脏的功能及与之有关的结构

（有关结构特点）1.双重输入、输出通道肝动脉：输入氧、其它组织的代谢物；门静脉：输入肠道吸收的营养物等；肝静脉：输出肝脏已加工的物质胆道：输出助消化成分，代谢废物。2.有利于物质交换的微结构肝细胞与血液有非常大的接触面；肝细胞膜通透性较一般细胞要大。3.亚细胞结构丰富：线粒体、内质网、溶酶体、高尔基氏复合体等。4.活性较高、较完备的酶体系：蛋白质代谢、脂类代谢、糖代谢酶系、生物转化酶系、专有酶。肝脏中的物质代谢和能量代谢

（一、蛋白质代谢）1.合成90％以上的血浆蛋白质（100多种），多种重要的血浆蛋白质完全由肝脏合成（例：清蛋白、数种凝血因子）。2.摄取和分解血浆蛋白质3.摄取和分解氨基酸4.氨的代谢（重要的解毒作用）5.胆红素代谢（血红蛋白的辅基）(二、糖代谢—维持血糖的恒定)1.肝糖原的合成与分解（维持十多小时的血糖恒定）2.糖异生（饥饿时维持血糖恒定的主要方式）食物脂类的消化与吸收—通过胆汁酸盐的作用合成VLDL和HDL，运输胆固醇与甘油三酯（三、脂类代谢）肝脏中的非营养物的生物转化对药物、毒物、激素、神经递质等各种外源和内源的非营养物的处理，使之有利于其从肾脏和胆汁中排泄。第一相反应：氧化、还原、水解反应极性增加第二相反应：结合反应：在极性基团上结合最主要的是与葡萄糖醛酸的结合反应胆汁的分泌与排泄胆汁：由肝细胞生成并分泌的液体。含胆汁酸盐、胆固醇、胆色素及细胞代谢废物等多种固体成分。肝细胞（分泌胆汁）肝胆管胆囊（浓缩、储存）胆总管十二指肠。功能：1.胆汁酸盐促进脂类消化吸收2.排泄肝脏中的代谢废物

蛋白质代谢的检查

胆红素代谢功能检查

胆汁酸（BA）测定

血清酶学测定

肝病检查项目的选择

常见肝病检测指标变化特点主要检查内容一、蛋白质代谢的检查肝合成清蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；γ球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加。包括：

血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定

血清蛋白电泳

血清前清蛋白测定

凝血功能检查血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定1）血清总蛋白(TP):是血清所含各种蛋白的总称。包括血清A和G,各占60%和40%。2）清蛋白(A):为血液中主要蛋白质。由肝脏合成,其半衰期为15-19天,可用溴甲酚绿法测定。3).球蛋白(G)为血清总蛋白中除去清蛋白以外的蛋白质(TP-A=G).是多种蛋白质的混合物。其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体，各种糖蛋白，脂蛋白，金属结合蛋白和酶类等。球蛋白主要是由单核-巨噬细胞系统合成，与机体免疫有关。4).A/G比值>1,如<1,称A/G比值倒置。双缩脲法测定TP原理:两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲,与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。NH3加热+紫红色络合物一个双缩脲分子含2有个肽键，蛋白质分子中有许多肽键，因而可有双缩脲样反应。双缩脲试剂也称肽键试剂。

血清白蛋白测定

（BCG法：溴甲酚绿法）原理：A具有与阴离子染料结合的性质，在PH4.2环境中带正电荷的白蛋白（PI4.7）与阴离子染料溴甲酚绿结合，由黄色变为蓝绿色。

+蓝绿色络合物PH4.7参考值TP60-80g/L

A40-50g/L

G20-30g/LA/G1.5-2.5:1

血清总蛋白测定的临床意义增高：常见于高度脱水症（如腹泻，呕吐，休克，高热）及多发性骨髓瘤。

降低：1、合成减少：肝脏疾病2、丢失增加：肾病综合征、烧伤，失血等3、营养不良或消耗增加：营养及吸收障碍、恶性肿瘤，重症结核4、血浆稀释血清清蛋白测定的临床意义

增高：常见于严重失水导致血浆浓缩，使清蛋白浓度上升。

降低：基本与总蛋白相同，特别是肝脏病，肾脏疾病更为明显。血清球蛋白测定的临床意义球蛋白增高1)感染，免疫反应，如TB，疟疾2)多发性骨髓瘤3)自身免疫性疾病，如SLE，风湿热，类风湿性关节炎等球蛋白降低合成减少，如免疫抑制，先天性低γ球蛋白血症A/G比值反映A、G浓度变化的关系，正常值1.5-2.5/1，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G<1时，称A/G比值倒置。A/G比值

原理：在碱性环境中，血清蛋白均带负电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，负电荷多者泳动快，分子量大，负电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。（二）血清蛋白电泳正常血清蛋白电泳图

参考值：Α0.62-0.71α1-G0.03-0.04α2-G0.06-0.10β-G0.07-0.11γ-G0.09-0.18(醋酸纤维薄膜电泳法）临床意义肝受损时，Α，α1-G，α2-G，β-G均降低自身抗原刺激淋巴系统，γ-G增高。1)肝炎急性(轻症)无变化，加重时，Α，α1-G，α2-G，β-G均降低，γ-G增高。2)慢性肝炎、肝硬化、肝癌Α,α1-G,α2-G,β-G均降低,γ-G增高。偶见甲胎蛋白带出现。疾病时，血清蛋白电泳图谱的变化续上表定义：

前清蛋白(prealbumin，PAB)是一种载体蛋白，分子量为62000，在电泳图谱上位于清蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前清蛋白。

前清蛋白在肝脏合成，其半寿期短（约2天），比清蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。（三）血清前清蛋白测定

现有方法：琼脂糖凝胶电泳

免疫扩散法

免疫比浊法PAB相应的抗PAB抗体复合物（形成一定浊度）正常值：280-360mg/L+原理：免疫比浊法PAB测定方法、原理及正常值急性肝炎PAB下降慢性肝炎、肝硬化、肝癌、重症肝炎

PAB平均下降>50%

慢性肝炎的监测PAB

PAB持续肝硬化

PAB预后较好

PAB持续预后较差肝移植病人的监测：反映移植肝的合成功能PAB意义(四)、凝血功能检查肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降故凝血时间延长。1)凝血时间(CT)延长Ⅶ,IX,XI明显减少2)血浆凝血酶原时间(PT)延长I,II,V,VII,X缺乏3)活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长XII,XI,IX,VIII,X,V,II等缺乏原理：

肠道中未被吸收的氨基酸、未被消化的蛋白质及血液中的尿素，在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨，经门静脉进入肝脏，大部分在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外。部分氨在肝、脑、肾中与谷氨酸合成谷氨酰胺。部分氨在肾脏泌氨时中和肾小管腔中的H+，形成铵盐，随尿排出。（五）血氨测定

氨对中枢神经系统有高度毒性，当肝硬化、暴发性肝衰竭时，80%肝组织破坏，氨不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。临床意义

升高

生理性：进食高蛋白饮食、运动后。

病理性：严重肝损害（肝硬化、肝癌、重症肝炎）、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流形成降低低蛋白饮食、贫血。谷氨酸脱氢酶法18~72μmol/L参考值范围

二胆红素代谢功能检查

1.胆红素的来源及生成1）衰老的RBC破坏、降解主流胆红素(80%)2）无效红细胞生成3）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解分流胆红素(20%)胆红素的来源含血红素的蛋白质(主要为Hb)胆红素的生成过程衰老的RBC网状内皮系统血红素血红素氧化酶CO和Fe3+胆绿素胆绿素还原酶胆红素Hb珠蛋白氨基酸O2、NADPH微粒体胞液肝、脾及骨髓活性很高据估计，1gHb可产生35mg胆红素，成人每天生成约250-350mg胆红素。胆红素的性质：胆红素为橙红色，脂溶性强，极性弱，极易自由透过生物膜，毒性较高（如：大脑毒性作用）。2.

胆红素在血液中的运输：亲脂疏水的性质（1）运输形式：

与Alb可逆的结合：主要形式；

与α1-球蛋白可逆的结合：少部分。1分子Alb最多可结合2分子胆红素；正常情况下，Alb结合胆红素的潜力很大。注意：有机阴离子（如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等）可与胆红素竞争结合Alb。(2)与血浆蛋白结合的意义：有利于运输：改变了胆红素的脂溶性，使其水溶性增加，溶解度增加。减少其毒性作用：限制其自由通过生物膜。

3.胆红素在肝细胞内的转变肝脏在胆红素代谢过程中起着重要的作用，包括肝细胞对胆红素的摄取、结合、转化和排泄等过程。摄取的有效性取决于肝细胞膜上特异的载体蛋白肝细胞内的两种受体蛋白---Y蛋白和Z蛋白以“胆红素－Y蛋白”(或胆红素－Z蛋白)形式送至内质网。

肝内运输（1）摄取与运输(２)转化：

水溶性↑，毒性↓。部位：滑面内网质反应：结合反应（UDPGA、PAPS）酶：葡萄糖醛酸转移酶、硫酸转移酶．产物：双葡萄糖醛酸胆红素，单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素等结合胆红素。目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。定义：未结合胆红素：未经肝细胞转化处理的胆红素，包括：游离胆红素、血中与蛋白质结合的胆红素、δ-胆红素；具亲脂疏水的性质。结合胆红素：在肝细胞内经过生物转化与葡萄糖醛酸、硫酸结合而形成的胆红素；具亲水疏脂的性质。结合胆红素与未结合胆红素的区别未结合胆红素结合胆红素别名间接胆红素直接胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合与重氮试剂反应慢或间接反应迅速、直接反应溶解度小大经肾随尿排出不能能细胞毒作用大无(3)排泄结合胆红素几乎全部排入毛细胆管（需载体参与），成为胆汁的一种特征组分。

胆汁中的胆红素为？胆红素，而血液中的胆红素绝大多数为？胆红素。(1)胆红素在肠道中的变化结合胆红素尿胆素原β-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸还原尿胆素氧化游离胆红素4、胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环

尿胆素原：为无色化合物，指中胆素原、粪胆原及少量d-尿胆原。尿胆素：为黄褐色色素，由胆素原接触空气中的氧而被氧化所形成，指尿胆素、粪胆素和d-尿胆素，为正常粪便及尿液中的主要色素。胆红素的肠肝循环：

（bilinogen

enterohepaticcirculation）肠道中有少量的（10%~20%）胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，重新转变为结合胆红素，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆红素的肠肝循环。（二）胆红素代谢紊乱与黄疸（jaundice)血清胆红素的正常参考值：总胆红素1.7～17.1

mol/L（0.1~1.0mg/dl）直胆0～6

mol/L黄疸：指高胆红素血症引起的皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。隐性黄疸：<34.2

mol/L，外观看不出。显性黄疸：≥34.2

mol/L，有黄染的现象1.黄疸定义与分类2.黄疸的类型肉眼可否见到黄染现象分为：------显性黄疸和隐性黄疸。发病原因可分为：------溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。病变部位可分为：------肝前性、肝性和肝后性黄疸。血中升高的胆红素的类型分为：------高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。1、胆红素形成过多：溶血性~，非溶血性~；血中以未结合胆红素的升高为主。2、肝细胞处理胆红素的能力下降：肝细胞受损，某一项或多项环节能力下降，两种胆红素均可升高。3、胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血：血中以结合胆红素的升高为主。（三）黄疸的成因与发生机制溶血性黄疸：由于RBC大量破坏→胆红素生成

→未结合胆红素

>肝脏转化能力，血清未结合胆红素。肝细胞性黄疸：由于肝细胞受损，一方面未结合胆红素转变成结合胆红素↓→血清未结合胆红素；另一方面由于病区压迫毛细胆管，已生成的结合胆红素可经坏死区返流入血→引起结合胆红素。阻塞性黄疸：由于胆道阻塞，肝内已形成的结合胆红素不能从胆管排出而返流入血→引起血清结合胆红素。黄疸

溶血性黄疸时胆红素代谢溶血性黄疸发生机制示意图

肝性黄疸时胆红素代谢肝细胞性黄疸发生机制示意图

梗阻性黄疸时胆红素代谢胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图2)结合胆红素或直接胆红素，即CB，指胆红素葡萄糖醛酯或硫酸酯称

结合胆红素。1)未结合胆红素（间接胆红素），即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称未结合胆红素。3)总胆红素（STB）为未结合胆红素和结合胆红素的总量。胆红素种类方法：

重氮反应法

血清总胆红素、结合胆红素及未

结合胆红素测定

重氮反应法原理1）直接反应结合胆红素+重氮试剂碱性溶液偶氮胆红素（紫红色）2）间接反应未结合胆红素+重氮试剂促进剂或表面活性剂

偶氮胆红素3）胆红素+重氮试剂促进剂充分反应1分钟胆红素（结合和未结合）总胆红素4）总胆红素-1分钟胆红素=未结合胆红素

总胆红素1.7-17.1umol/L

结合胆红素0-6.8umol/L

未结合胆红素1.7-10.3umol/L

参考值：1）总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度

隐性黄疸17.1-34.2umol/L

轻度黄疸34.2-171umol/L

中度黄疸171-342umol/L

重度黄疸>342umol/L

临床意义：

（总胆红素水平）

完全阻塞性黄疸>342umol/L

不完全阻塞性黄疸171-342umol/L

肝性黄疸17.1-171umol/L

溶血性黄疸<85.5umol/L2）根据黄疸程度判断黄疸原因3）根据STB、CB及UCB判断黄疸类型STB+UCB溶血性黄疸STB+CB阻塞性黄疸UCBSTB+CB+肝性黄疸4）CB/STB比值协助判断黄疸类型>35%，<50%肝性

>60%阻塞性

<20%溶血性

5)正常人及三种类型黄疸的实验室鉴别类型血液尿液粪便颜色未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原正常有——+棕黄色溶血性黄疸↑

↑

—或↑—++加深肝细胞性黄疸↑

↑

+不定变浅梗阻性黄疸—或↑

↑

↑

++—陶土色

BA是胆汁的主要成分。由胆固醇在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门脉入血回肝，再由肝细胞摄取，少量进入血液循环，90%-95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环。三、胆汁酸（BA）测定

因此，在肝胆疾病诊断中的众多生化指标中，胆汁酸是唯一能同时反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三个方面的血清学指标。胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，主要成分有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、胆石酸（LCA）、及熊脱氧胆酸（UDCA），其中以胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸为主，游离胆汁酸分泌到胆小管前均形成结合胆酸，如甘氨胆酸等。总胆汁酸0-10umol/L胆酸0.08-0.91umol/L脱氧胆酸0.23-0.89umol/L甘氨胆酸0.05-1.0umol/L正常值1）肝细胞损害：急性肝炎、慢性活动性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌时TBA显著升高，尤其肝硬化时，TBA阳性率高于其他指标。2）是胆汁淤积的具有重要诊断意义的生化指标。临床意义

五、血清酶学测定

1.血清转氨酶测定1).转氨酶是将α-氨基酸的氨基转移到α-酮酸的酮基上的一种酶,用于肝功能检查者主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT），和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。

2)丙氨酸氨基转移酶（ALT）原名GPT，

存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死，即可使血清中的ALT增高1倍，因此，它是最敏感的肝功能检测指标之一。

3)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）原名GOT。此