乳糜尿的诊断与治疗

乳糜尿的诊断与治疗

为了提高乳水道的诊断和治疗水平，我们总结了1985年至1999年我院获得的122例乳水道病例的诊断和治疗情况。1诊断及手术治疗结果本组122例,男54例,女68例,年龄14~73岁,平均45岁。病程20d~30年,107例病程在1年以上。左侧肾源性46例,右侧肾源性34例,双侧肾源性22例,未定位或定位失败20例。所有病人均排乳白色尿,其中39例为乳糜血尿。17例患侧腰部隐痛不适,贫血11例,低蛋白血症9例,合并膀胱肿瘤、前列腺癌、肺结核及糖尿病各1例,睾丸鞘膜积液5例。全部病人尿乳糜试验均为阳性。定位诊断:膀胱镜检查或/及输尿管插管定位106例,成功94例;经足背淋巴管穿刺造影6例,定位成功3例,经腹股沟淋巴结穿刺造影定位10例,成功8例。99例病人行肾蒂淋巴管结扎术,其中21例双侧肾源性病人行症状重的一侧手术,共行左侧57例,右侧42例。22例病人行腹股沟淋巴结与大隐静脉分支吻合,1例病人行腹股沟淋巴管与大隐静脉分支吻合。2术后尿乳糜程度肾蒂淋巴管结扎术:78例单侧肾源性乳糜尿病人在术后2周内复查尿乳糜试验均为阴性;21例双侧肾源性乳糜尿病人术后2周内尿乳糜试验阴性14例,3例在术后2~6个月内尿乳糜程度明显减轻,1例与术前无明显变化。经随访,1例双侧肾源性病人在术后3年复发,其余未见复发。并发症:术中损伤胸膜4例,损伤肾静脉2例,肾动脉分支误扎1例,术后出现肉眼血尿或加重8例。腹股沟淋巴结或淋巴管与大隐静脉分支吻合术:术后2周内尿乳糜试验阴性15例,其中分别于术后4个月和13个月复发各1例;另8例术后乳糜尿均有不同程度改善,其中于术后7个月和9个月乳糜尿消失各1例。无并发症发生。3乳糜尿的定位诊断及并发症的防治方法一般认为乳糜尿大多数是丝虫病感染的晚期临床表现,是由于丝虫病感染后引起淋巴管及其瓣膜结构的机械性、炎症性损伤和破坏,最终导致淋巴系统动力学改变。目前国内该病存在着地区分布差异。本组120例来自漳州市的9县二区,其中55.5%(66/120)来自漳浦县,这可能与该县是丝虫病疫区有关。由于乳糜尿大多数是丝虫病的晚期表现,因此血涂片多数未能找到微丝蚴。本组在80年代曾对23例病人进行检查,也均未能发现微丝蚴。对于乳糜尿的定性诊断多数并不困难,但对于少数病人以血尿为主要表现,可能容易漏诊误诊。本组7例以血尿为主要表现,经静脉肾盂造影等影像学检查未发现异常,乳糜尿试验检查方明确诊断。因此,对于少数未明原因的血尿病人,应行乳糜尿试验以免漏诊。但对于乳糜血尿病人,也应排除同时合并其它疾病的可能。本组1例病程12年的14岁患者,因并发间歇性血尿3个月住院,经膀胱镜检查发现膀胱肿瘤;另有1例则发现合并前列腺癌。此外,本组17例病人表现患侧不同程度腰部疼痛等不适,可能与乳糜块排出时引起输尿管痉挛或肾周慢性炎症等原因有关。对于乳糜尿的定位诊断以往多采用足背淋巴管穿刺造影,但由于其创伤相对较大、费时、成功率较低等原因,已有被其它方法取代的趋势。本院目前主要采用膀胱镜检查进行定位诊断,作者体会该方法虽然有一定的创伤性,但易掌握且成功率较高。为避免一部分病人定位失败、甚至多次检查,检查时进高脂餐;当病人在检查时未排乳糜尿,如此时病人能够耐受继续检查,则留置输尿管导管并进牛奶、高脂食物及适当下床活动,部分病人可获得定位成功,避免再次检查。至于腹股沟淋巴结穿刺造影,具有创伤小、成功率较高等优点,但由于淋巴结的条件限制了该方法在临床上的广泛应用。由于药物治疗及硝酸银肾盂灌洗等保守疗法的远期疗效不确切,手术是目前乳糜尿的主要治疗手段,肾蒂淋巴管结扎术及淋巴静脉分流术是两种常用的手术方法。本组78例单侧肾乳糜尿行肾蒂淋巴管结扎,术后2周内乳糜尿均消失、远期未见复发;21例双侧肾乳糜尿行单侧肾蒂淋巴管结扎,术后近期有效率为66.7%,远期有效率为80.9%,复发率5.9%。其他作者报道的治愈率为76.4%~94.2%。作者体会应把握以下几个主要方面,是保证治疗效果、减少并发症的关键,术中操作轻巧、耐心及良好的术野暴露,尽量避免过度、过长的时间牵拉及扭曲肾血管,至少剥离结扎近肾2cm内肾动静脉周围所有组织。术中发现扩张的淋巴管主要集中于该部位,并有不同程度的粘连,应注意避免损伤肾血管及漏扎淋巴管;分离、结扎肾盂及邻近至少2~4cm输尿管的周围组织。少数淋巴漏可能发生在输尿管;在淋巴管结扎完毕,应注意缝合固定肾周组织,术后至少卧床休息1~2周,以防肾下垂;术后2~4周内尽量避免进高脂餐,减少淋巴管的吸收和降低淋巴管内压力,以免对侧肾发生淋巴漏;双侧乳糜尿病人,可只治疗症状重的一侧,如术后症状未完全消失,应至少观察6个月,仍无改善者,可考虑行对侧手术或淋巴静脉分流术,因淋巴动力学改变的重新调整及淋巴漏愈合需要一个过程。乳糜尿病人由于淋巴液淤滞致淋巴管内压普遍高于静脉压,故淋巴-静脉分流术能起到引流和降低淋巴管内压的作用,促进肾内淋巴漏的愈合。腹股沟淋巴结(管)大隐静脉分支吻合术是国内目前较常应用的手术方法,治愈率为57.1%。本院23例应用该方法,15例治愈,治愈率为65.2%,另8例症状也明显改善,表明该手术也是乳糜尿治疗的有效方法。虽然腹股沟淋巴结(管)大隐静脉分支吻合术乳糜尿消失率低于肾蒂淋巴管结扎术,但由于该术式创伤小、恢复快、费用少,尤其适合于体质差、定位不明及肾蒂淋巴管结扎手术失败等病人。术中应注意只分离淋巴结表面组织即可,避免过多分离淋巴结周围组织,以免损伤淋巴管;吻合应在无张力下进行,对于症状轻的病人可吻合1~2条静脉分支,症状重的病人则应至少吻合2条静脉分支,必要时可行双侧手术,以保证回流;术后应用潘生丁、低分子右旋糖酐等3~5d,以保证吻合口通畅;适当抬高下肢,促进静脉回流减少淋巴液淤积。综上所述,膀胱镜检查和腹股沟淋巴结穿刺造影是乳糜尿主要定位诊断方法;