腰椎管内骨软骨瘤的治疗体会

腰椎管内骨软骨瘤的治疗体会

骨软骨瘤罕见，通常发生在脊柱保护下。向腰椎管内生长压迫马尾神经的骨软骨瘤临床上报道不多。我院1990年3月至1999年1月共收治该病例5例,现分析如下。1腰椎骨软骨瘤合并l4、5腰椎突出症5例病人中男性4例,女性1例,年龄从26岁至63岁,平均年龄41.3岁。生长部位:L1椎板关节突1例,L5椎板关节突2例,L5椎板1例,S1椎体后缘1例。5例骨软骨瘤均向椎管内生长压迫脊髓或马尾神经。其中4例病人有挑重担时腰扭伤等因素诱发或加重马尾神经压迫症状,另一例病人缓慢起病。其中L1椎板关节突骨软骨瘤病人并发截瘫,1例L5椎板骨软骨瘤术前误诊为腰椎间盘突出症,S1椎体后缘骨软骨瘤合并L4、5椎间盘突出症。典型病例:例1,男性,63岁,农民,入院前1年因挑重担时扭伤腰背部而出现腰背部酸痛不适,伴有双下肢麻木,无力。逐渐加重,因站立困难,不能行走10天而入院。CT:L1椎管内占位性病变,CT值71左右。诱发电位:双下肢感觉通路传导障碍。查体:脊柱外观无畸形,L1棘突压痛及叩击痛。两大腿中上段以下痛觉减退深感觉存在两下肢各肌群肌力均在3～4级,两下肢肌张力增高,膝腱反射左(++++)右(+++),腹壁反射(+),提睾反射(+),两下肢直腿抬高试验(-),Babinski征(-)。入院诊断:L1椎板肿瘤并截瘫。例2,女性,32岁,经商。因腰部酸痛伴右侧小腿酸麻不适,症状反复发作2年而入院。CT:L5右侧小关节处一向椎管内生长的骨性突起。查体:脊柱正中,无畸形,无压痛,双下肢无肌肉萎缩,肌力4级,右侧小腿外侧皮肤痛觉减退,跟腱反射左(++),右(-),踝阵挛(-),Babinski征(-)。入院诊断:L5椎管内骨软骨瘤。2术后处理及术后随访5例术后均送病理检查证实。其镜下所见同一般骨软骨瘤,瘤体为交织排列的骨小梁,一端表面为薄层软骨帽覆盖。经手术切除后5例病人原有的马尾神经压迫症状或截瘫均治愈。随访1～5年未见复发。例1,手术中见L1椎板下方稍偏左向椎管内生长的骨性突起,质硬,表面有软骨帽,与硬脊膜粘连,部分硬膜缺损。手术时先咬除T12及L2锥板,探查L1椎板下方椎管狭小,再咬除L1右侧椎板,用布巾钳钳住椎板右缘提起固定骨凿凿断左侧椎板去除骨软骨瘤连同部分椎板组织,可见硬膜缺损2cm×1cm大小,取腰背筋膜修补。手术顺利,术后病理报告L1椎板骨软骨瘤。术后第一天双下肢肌力0级,腹股沟平面以下痛觉消失,腱反射未引出,小便未能自解。术后2周双侧股四头肌,内收肌肌力恢复至3级,双膝以上痛觉恢复,术后3周股四头肌肌力4级,双下肢痛觉恢复。留置导尿管和回家休养。随访234天双下肢无麻木,感觉肌力恢复正常,大小便自解,能行走及参加体力劳动。例2,手术中发现在L5右侧下关节突处有一笋样骨性突起11mm×3mm×3mm大小,顶端有软骨帽,压迫硬膜囊和右侧S1神经根。手术中在L5棘突右侧用咬骨钳将肿瘤周围椎板咬除,用布巾钳夹起剩余椎板,骨刀劈下,注意动作轻柔,取出肿瘤组织送检。病理报告L5椎管内骨软骨瘤。术后腰痛及右小腿酸麻症状即缓解。随访1年半上述症状无复发。3骨软骨瘤的临床分型和发病机制骨软骨瘤是向皮质外生长的良性软骨组织肿瘤,一般认为与胚胎错置或部分生长骨后板移位有关。20岁以下男性儿童、青少年多见,男女发病之比为2.6∶1。无痛性硬性包块是其临床特点,好发于长管状骨生长快的部位,如股骨远侧干骨后端,胫骨近侧干骨后端。脊柱发病较少,文献报道其仅占骨软骨瘤的1.3%～4.1%,占脊柱骨肿瘤的3.9%～7.4%。我院脊柱骨软骨瘤共6例,另一例在胸椎,其余5例在腰椎。支持脊柱骨软骨瘤多见于腰椎的观点。本组5例中有3例在L5,这与该节段活动范围大,易劳损而导致部分生长骨后板移位有关。腰椎管内骨软骨瘤往往在压迫脊髓或马尾神经产生症状时引起患者注意。骨软骨瘤在骨骨后闭合后生长一般就停止,除非恶变或恶变倾向可继续快速生长。腰椎管内骨软骨瘤患者出现脊髓或马尾神经受压症状年龄往往偏大,本组5例均为成年人,平均发病年龄41.3岁,有文献报道1例本病患者就诊年龄达78岁,与四肢骨软骨瘤患者发病年龄相比差别显著。这种现象可能系原有腰椎管内骨软骨瘤对脊髓或马尾神经压迫并不严重,随着年龄增大,椎管内骨质增生进一步加重了椎管狭窄程度,引发临床症状有关同时也不排除某些恶变倾向的椎管内骨软骨瘤自身的生长可能。值得注意的是本组5例中有4例患者有明确的腰扭伤等诱因而引发临床症状,这是由于在过度活动,外伤和劳损等因素下肿瘤表面软骨帽或包膜下积水,肿瘤周围组织水肿,邻近神经根水肿,加重马尾神经受压而引发一系列临床症状。患者往往因腰痛并单侧或双侧下肢感觉运动障碍而就医,有时易误诊为腰椎间盘突出症。本组有1例严重腰腿痛患者术前CT扫描L5、S1椎间盘平面疑有椎间盘突出。手术中发现系L5椎板骨软骨瘤压迫硬膜囊和左侧S1神经根,而未见腰椎间盘突出,所幸治疗上未出现失误。X光片有时难以发现腰椎骨软骨瘤,本组5例X光片报告均为正常。CT检查对本病的诊断有帮助,而且能够明确病变部位和范围,以及压迫脊髓或神经根情况。如怀疑本病而未明确节段的可行MRI检查和骨髓造影。压迫脊髓或马尾神经产生症状的需积极手术治疗。作者认为无症状的腰椎管内骨软骨瘤一般亦需手术治疗。骨软骨瘤虽属良性肿瘤,但本病生长部位特殊,容易累及腰椎管内马尾神经。且本病患者发病和就诊年龄一般偏大,多为成年人,又无法排除人体发育停止后肿瘤仍继续增大而产生症状可能。手术切除需彻底,防止复发。腰椎管内骨软骨瘤有时非常坚硬,手术切除时应特别谨慎,防止椎管内脊髓或马尾神经损伤。本组例1L1椎板骨软骨瘤伴不全瘫患者术后截瘫明显加重,治疗7个月后截瘫才完全恢复。这个教训使我们认识到术中在咬除椎板时遇肿瘤压迫脊髓或神经较明