过敏调查表范本_第1页
过敏调查表范本_第2页
过敏调查表范本_第3页
过敏调查表范本_第4页
过敏调查表范本_第5页
已阅读5页，还剩4页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

过敏调查表范本过敏调查表范本一、患者个人信息姓名：性别：年龄：出生日期：联系电话：邮箱：二、主诉请简要描述您的过敏症状及持续时间：三、过敏史1.您是否有过敏病史？是否2.如果是，您最早的过敏反应是什么时候发生的？3.您是否曾被诊断为过敏性哮喘？是否4.您是否曾被诊断为过敏性鼻炎？是否5.您是否曾被诊断为过敏性结膜炎？是否6.您是否曾被诊断为食物过敏？是否7.如果是，您对哪些食物过敏？8.您是否曾被诊断为药物过敏？是否9.如果是，您对哪些药物过敏？四、过敏触发因素1.您是否注意到过敏症状与特定环境或季节有关？是否2.如果是，您认为哪些因素可能触发了您的过敏症状？五、过敏症状请在以下选项中选择适用的过敏症状，并在旁边标注症状的频率和严重程度。1.皮肤症状-皮疹（红疹、湿疹等）-瘙痒-肿胀-荨麻疹（风团）-其他（请具体描述）：2.呼吸系统症状-喷嚏-流鼻涕-鼻塞-喉咙痒-咳嗽-哮喘-其他（请具体描述）：3.消化系统症状-腹痛-恶心-呕吐-腹泻-其他（请具体描述）：4.其他症状-头痛-眩晕-疲劳-心悸-其他（请具体描述）：六、过敏治疗1.您是否使用过抗过敏药物？是否2.如果是，您使用的药物是什么？剂量和频率是多少？3.您是否接受过过敏性疾病的免疫治疗（如皮肤过敏原免疫疗法）？是否4.如果是，您接受的治疗方式是什么？疗程和效果如何？七、其他信息请提供任何您认为与过敏症状有关的其他信息，如家族过敏史、工作环境等。八、医疗保健提供者信息姓名：职称：医疗机构：联系电话：邮箱：以上是一份过敏调查表范本，旨在全面了解患者的过敏史、过敏触发因素、过敏症状及治疗情况。这份调查表可以帮助医疗保健提供者更好地了解患者的过敏情

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论