健康小屋问卷调查表

√“健康小屋”现状调查方案全民健康生活方式行动国家行动办二〇一五年四月

每个健康小屋/健康加油站负责人填写纸质版调查问卷，各区（县）疾控中心行动办负责审核本区（县）所有纸质版问卷并统一录入网络调查系统（:8080/dap/task/78/），同时扫描上传纸质版问卷；各市疾控中心行动办负责对照纸质版问卷审核区（县）级所录入数据的准确性与真实性；各省疾控中心行动办负责本省调查任务的布置，并按照本省调查任务数（附件3）督促所辖市、县疾控中心在2015年6月15日之前完成所有数据录入、审核工作。如不清楚任务数具体名单，请省疾控中心联系国家行动办。

附表1“健康小屋”现状调查问卷填表说明：本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务，引导大众养成自我管理健康意识的场所，凡符合该定义但未被称为“健康小屋”（例如健康加油站、自助检测点等）的场所均在调查范围之内。本调查旨在了解我国“健康小屋”建设现状，不作为任何评比的依据。纸质版调查问卷由每个“健康小屋”的负责人或知情者填写。选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写在横线上。各区（县）行动办将本区（县）所有问卷审核后统一录入网报系统。（问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写，编码共九位数，前六位为调查地点行政编码的前六位，如：北京市东城区的行政编码为110101；后三位为本区县调查流水号，顺序为001-999。请在每一份问卷的每一页都填写相同的问卷编码。）问卷编码：□□□□□□□□□填表日期：___2015______年__5__月__18__日省/自治区/直辖市：_河北省三河市_____________市/地区：_______________________区（县）：_______________________街道（乡镇）：李旗庄镇大定府村___________________填表人姓名：_____李德林_______________填表人单位：____李旗庄中心卫生院________________填表人联系方式：______________一、基本情况1.“健康小屋”场所名称○(1)健康小屋eq\o\ac(○,√)(2)健康加油站○(3)自助检测点○(4)其他，请注明:________________2.“健康小屋”是否有标志？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否（如选否，请转至第4题）问卷编码：□□□□□□□□□3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否4.投入使用（验收）时间：__2012______年___3_月5.每周的开放时间（多选题）:eq\o\ac(□,√)(1)周一(eq\o\ac(□,√)2)周二eq\o\ac(□,√)(3)周三eq\o\ac(□,√)(4)周四eq\o\ac(□,√)(5)周五eq\o\ac(□,√)(6)周六eq\o\ac(□,√)(7)周日6.开放日每天的开放间(24小时制，填写平常工作日的开放时间，不考虑节假日等特殊情况的开放时间；如果为24小时开放，则填写00:00-24:00)：___7_:__00___-____17_:___30__7.建设地点：○(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院eq\o\ac(○,√)(2)社区卫生服务站/村卫生室○(3)医院等医疗机构○(4)机关单位/写字楼○(5)街道/乡镇○(6)居委会/村委会○(7)社区活动中心/文化广场○(8)体检机构○(9)社会福利院/敬老院○(10)商业场所（商场药店等）○(11)学校○(12)其他，请注明:____________________8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数（万人）：_________9.占地面积(m2)：_2__________10.空间是否独立？○(1)独立的房间eq\o\ac(○,√)(2)公共区域内（如门诊大厅等）相对独立的空间○(3)无独立空间（与其他功能区共用空间）11.筹资方式（多选题）：eq\o\ac(□,√)(1)卫生行政部门出资eq\o\ac(□,√)(2)疾控部门出资□(3)企业赞助eq\o\ac(□,√)(4)医院等其他医疗机构出资□(5)其他，请注明：_____________12.基础建设投入费用（单位：万元，无相应费用则填0）：12.1购置仪器设备：______1.5万元__________12.2信息系统等软件：______0____12.3其他：_____0_____，请注明具体投入项目：_身高计、体重秤、腰围尺、血压器、血糖仪、心电图机______

问卷编码：□□□□□□□□□13.2014年日常运转投入（单位：万元，无相应费用则填0）：13.1人员工资：___3200元_____________13.2房屋场地租金：__0__________13.3设备与系统维护：_____0_____13.4耗材使用：______1000元__________13.5其他：__________，请注明具体投入项目：________________14．健康小屋日常工作人员数量：（没有则填“0”）医生：_____人护士：_____人管理人员：_____人其他工作人员：__1___人，请注明其职责_______________________二、工作开展15．是否有对健康小屋进行宣传？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否（如选否，请转至第17题）16．对健康小屋宣传的主要形式？（多选题）eq\o\ac(□,√)(1)宣传栏板报/海报eq\o\ac(□,√)(2)派发宣传单/折页□(3)居委会/社区发通知eq\o\ac(□,√)(4)医务人员或社区工作人员口头传□(5)通过网络、手机等媒体宣传□(6)通过电视广播报纸等媒体宣传□(7)其他，请注明：__________________17．本小屋可检测的项目（多选题）：eq\o\ac(□,√)(1)身高eq\o\ac(□,√)(2)体重eq\o\ac(□,√)(3)腰围eq\o\ac(□,√)(4)血压eq\o\ac(□,√)(5)血糖□(6)心血管功能□(7)骨密度□(8)人体成分分析□(9)肺功能□(10)动脉硬化□(11)心电图eq\o\ac(□,√)(12)中医体质辨析□(13)血氧饱和度eq\o\ac(□,√)(14)其他，请分别列出：____体质指数____________________18、上述可检测项目中，2014年检测人数最多的五项依次为：(注：从上题前13个选项中选出五个，按照检测人数由多至少填写选项的编号，不足五项则按实际有的项目填写，不在上题前13项中项目请填写项目名称。）___4____、___5____、____1___、___2____、___3____19．本健康小屋内是否悬挂各检测指标的正常值参考范围？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否20．是否有工作人员引导居民进行检测：eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否问卷编码：□□□□□□□□□21．检测结束后是否打印检测报告？○(1)是eq\o\ac(○,√)(2)否（如选否，请转至第23题）22.检测报告的主要内容包括哪些？（多选题）□(1)检测结果eq\o\ac(□,√)(2)健康风险评估eq\o\ac(□,√)(3)健康生活方式指导意见□(4)其他，请注明：___________________23．本健康小屋的检测数据是否用于更新个人健康档案？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否24．是否对来健康小屋的居民开展健康教育？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否（如选否，请转至第26题）25．开展健康教育的形式有哪些？（多选题）eq\o\ac(□,√)(1)发放宣传资料eq\o\ac(□,√)(2)面对面交流eq\o\ac(□,√)(3)播放宣传视频□(4)摆放宣传展板或海报□(5)其他，请注明:_________________26．是否对来健康小屋的居民进行信息登记？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否27．本健康小屋是否有信息管理系统？○(1)是eq\o\ac(○,√)(2)否（如选否，请转至第29题）28．信息管理系统所收集信息的共享范围:eq\o\ac(○,√)(1)本小屋信息系统独立○(2)区域内小屋信息系统互联○(3)与其他信息系统互联29．2014年全年使用本健康小屋的人次：_____18次_________30．设备及使用情况：（该设备没人使用填“0”,无该仪器或不清楚使用情况则填“00”，表中没有的设备可在后面添加）设备名称2014年的使用人次设备名称2014年的使用人次(1)身高计800(8)人体成分分析00(2)体重称800(9)肺功能检测仪00(3)腰围尺300(10)动脉硬化仪00(4)血压器500(11)心电图机200(5)血糖仪200(12)中医体质辨析(6)心血管功能仪00(13)血氧饱和度00(7)骨密度仪00问卷编码：□□□□□□□□□三、管理维护31．健康小屋是否有管理制度？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否32．是否对仪器设备进行日常的维护和校准？eq\o\ac(○,√)(1)是○(2)否（如选否，请转至第33题）33．仪器设备的日常维护和校准的频次：○(1)每月一次○(2)每季度一次○(3)每半年一次eq\o\ac(○,√)(4)每年一次○(5)不定期，发现问题再处理34．卫生保障措施：（多选题）eq\o\ac(□,√)(1)仪器定期消毒eq\o\ac(□,√)(2)一次性用品不重复使用eq\o\ac(□,√)(3)医疗垃圾按规定处理□(4)室内空间每天消毒□(5)其他，请注明：_______________________四、本健康小屋的特色和优势（100字以内）居民可以就近健康管理，提高健康意识，通过改变生活方式饮食习惯，提高身体素质防患未然，随时监测自己的血压，血糖值，进行自我评估，更科学的服用药物，提高控制率，还可以及早的发现潜在的高血压及糖尿病人群，通过健康干预，降低发病率。五、本健康小屋存在的主要问题（100字以内）1.体重秤反复使用，准确度下降。2.血压表、