插销式桩冠在低龈距后牙残根冠修复中的应用

插销式桩冠在低龈距后牙残根冠修复中的应用

临床上常见的患者ue40a的畸形或严重磨损后，形成低ue40a的牙龈间隔（<4mm）。如果这种类型的患者牙损或缺失，就很难修复。因此,保存和修复低ue40a龈距后牙的残根冠极其重要。以往残根冠的修复技术以桩核加冠的形式为主,包括使用金属成品桩、纤维桩加树脂核、银汞合金桩核、分瓣铸造桩核、插销式桩核、全瓷桩核等,在此基础上再制作全冠,修复牙体外形和功能。但因低ue40a龈距后牙可供修复的ue40a龈距过低,全冠难以单独固位,其残根冠的保存一直是个难题。我院于2005—2009年间用插销式桩冠对32个低ue40a龈距后牙残根冠进行修复治疗,取得满意疗效,现报告如下。1材料和方法1.1ue40a牙的特点本组25例低ue40a龈距患者,其个别后牙因龋坏、冠折等因素损坏,年龄21~65岁。牙体情况:牙冠缺损达1/2~3/4的残冠21个,缺损超过3/4的残根11个,根面平龈或在龈上,患牙无明显松动,残体质地坚硬。牙位情况:上颌第一前磨牙2个,上颌第一磨牙17个,下颌第一磨牙10个,下颌第二磨牙3个。咬合情况:后牙区无磨耗自然低ue40a龈距3个,全牙列严重磨耗降低29个,患牙区ue40a龈距均小于4mm,对ue40a牙低,无法通过调磨取得足够修复空间,患者无咬合及颞下颌关节紊乱症状,无重建后牙咬合关系适应证。X线检查:患者牙根间形成较大角度,牙根无明显吸收,无严重弯曲及畸形,根尖区无大面积透射影,牙槽骨吸收少于1/3。1.2输送器和加聚型硅系P型根管扩大钻(MANI,日本);螺旋输送器(MANI,日本);Silagum加聚型硅橡胶(DMG,德国);RelyXTMUnicem水门汀(3M,美国)。1.3修复方法和步骤1.3.1根管治疗根管治疗后1~2周,患者无明显自觉症状,牙无松动及叩痛,X线示根充良好。1.3.3打印模型和模型的提取用螺旋输送器向桩道内仔细导入轻体硅橡胶,然后用置有重体硅橡胶的托盘一次法取模,再灌制超硬石膏模型。1.3.4留金属的时间主桩钉与冠部连为一体,形成一个桩冠,其中4例修复体冠部全部烤瓷,6例冠部烤瓷咬合面留金属,其余做成铸造全冠。与传统的桩冠不同,插销式桩冠冠部预留孔道,分叉较大的根桩制作成可插入式辅桩,通过桩冠上预留的孔道插入,就位于根管内,桩冠和插销分别包埋铸造完成,在插销平齐ue40a面处磨一标记(图1)。1.3.5临床试验和固结1.4检查修复体的咀嚼功能和舒适性对复诊患者进行以下几方面评估:(1)患者主诉修复体的美观、咀嚼功能和舒适性;(2)检查修复体松动度、边缘密合性及与邻牙的接触关系;(3)检查牙龈状况、牙周袋深度及有无瘘管形成;(4)X线检查根尖周骨质和阴影情况,有无牙根和髓底折裂。2根折根折经1~5a的随访复查,失访3例,其余22例的29个患牙主诉良好,修复体均无松动,咬合关系良好,烤瓷修复者未见崩瓷,冠边缘密合度和邻接关系好,牙周组织健康,无牙周袋及根尖瘘管形成,X线牙片检查无继发龋和根尖周阴影,无一例发生根折。典型病例:患者,女,1985年出生。初诊日期2007-04-05。主诉左侧上颌第一磨牙损坏(图2),要求修复。检查:患者因先天错ue40a畸形造成磨牙区牙冠低,咬合紧,26残冠,舌侧冠部牙体最低仅2mm,已行螺纹桩加树脂修复(图3),冠部边缘粗糙,咬合不良。治疗:拆除26原修复体,制备桩道(图4),硅橡胶取模(图5),制作插销式金属烤瓷桩冠(图6~7),口内试戴黏固(图8~9)。2a后复诊,修复体稳定,根尖周无阴影(图10)。3插销式桩冠的修复可行性随着人们口腔保健意识及医学科学技术水平的不断提高,大多数前牙残根残冠得以长期保存并行使良好的功能,后牙因需承受咀嚼力而对其残根冠的修复体有更高的固位和抗力要求,但后牙多根管利用铸造桩修复技术很难取得共同就位道,为此临床医师采取缩短桩的长度或使用铸造和成品桩相结合、嵌体冠技术、分体铸造桩核冠技术、纤维桩技术等修复方法来修复后牙残根残冠,取得了一定的效果。本组主桩冠与辅桩钉分开制作、分次就位黏固,使2个根管以上且分叉较大的桩冠修复变得更为容易。由于错ue40a畸形或后牙严重磨耗而引起的低ue40a龈距患者个别牙的残根冠,因其ue40a龈距太短、咬合力太大而使其成为临床修复的难点,甚至被视为桩核冠修复的禁忌证。插销式桩冠融合了钉固位、嵌体冠技术及利用根分叉角度形成的制锁角,有效解决了此类患牙修复的固位难题。使用P钻逐级制备的根桩具有与牙根相似的锥度和外形,加上精密铸造技术使根桩和根管精密吻合,极好地分散了ue40a力,较之嵌体冠和成品桩更少形成应力集中,有效保护了牙根,延长修复体的预期使用寿命。在插销式桩冠基牙的预备中,形成残根冠各轴壁、髓室轴壁和主桩道的共同就位道是本修复技术成功的关键。由于桩、冠连为一体,冠部就位须与桩的髓室内部分及桩钉的就位方向一致,否则就无法取得密合的边缘甚至无法就位,正是因为这一点,桩冠技术在现代修复技术中逐渐被桩核冠技术所取代。但低ue40a龈距残根冠ue40a龈高度太低,冠无法单独黏固,且因残根冠本身余留牙量不多,各轴壁较易取得与桩钉相同的就位道,故采用桩冠技术更为可行。临床上,选择病例时仍要尽量选取留有较多牙体且残端质地较坚硬的患牙,以便尽可能形成1.5~2mm以上的牙本质肩领,提高修复体的成功率。硅橡胶印模技术的应用是本组修复成功的另一关键因素。由于后牙根分叉大,根管较细,藻酸盐、嵌体蜡、琼脂等印模材都很难完整取出根桩印模,轻体硅橡胶材料流动性好,精密度高,固化后弹性极强,在取出印模过程中不易变形和断裂,是插销式桩冠修复操作中不可或缺的材料。就桩冠的材料而言,与纤维桩等材料相比,有部分学者指出金属容易被腐蚀,导致修复体边缘染色,金属桩弹性模量远大于牙本质,长期使用容易引起牙根折断,桩冠损坏后很难再次修复,且金属材料影响磁共振成像,因此主张尽量避免使用金属桩系统。但另外也有学者提出纤维桩的抗破坏性不如金属桩,对于根管敞开、缺乏牙本质肩领的牙,使用铸造金属桩修复可显著提高基牙的抗折性,桩核材料的弹性模量变化对牙本质的应力改变也不明显。还有研究表明,与纤维桩结合的树脂核在长期热应力作用下强度会降低,容易被破坏,故使用何种材料制作桩核系统,目前仍有争议。本组由于需要主桩与冠一体成形,金属铸造桩冠在制作上更有优势。插销式桩冠固位力强、抗力好,能够成功恢复低ue40a残根冠的咬合功能,且可在冠部四周烤瓷甚至全冠烤瓷,仅余留辅桩残端金属面,最大限度地满足了患者对功能和美观的要求。本研究病例数量有限、时间尚短,其长期疗效还有待进一步跟踪观察。1.3.2残根冠的制备去尽龋坏组织及无基釉,面制备出全冠所需厚度的间隙(至少0.5mm),再用P型钻逐级制备桩道。结合X线和根管治疗中测得的根管长度值,制备后牙每个根管的桩钉就位道,长度约为根长的2/3~3/4,根尖区保留不少于4mm的牙胶封闭,直径约为根径的1/3。尽量选取与牙体长轴方向较为接近的根管作为主桩道,以主桩的就位方向为整个桩冠的就位道方向,按此就位道制备残根冠各轴壁,并形成较小的聚合度,轴壁的制备厚度与全冠的牙体制备厚度相同。按照主桩就位道制备髓室各轴壁,去除倒凹,髓室壁可微向ue40a面外展2°~5°,然后磨除薄壁弱尖,常规排龈后,制备