胆囊结石 完整版

胆囊结石

GallbladderStonesEpidemiology发病率随年龄增长呈上升趋势女性多见Etiology胆固醇过饱和胆囊自身因素雌激素ClinicalPresentation静止型结石（Asymptomatic）

有症状结石（Symptomatic）

Biliarycolic:脂餐诱发、阵发性、向肩背部放射夜间痛

非特异症状:上腹痛、腹胀、恶心、呕吐继发性病变:胆囊炎、Mirizzi综合征胆管结石、胆囊癌PhysicalExamination平时无阳性发现继发胆囊炎出现：

发热可扪及肿大胆囊Murphy征阳性腹膜刺激征

DiagnosisB超胆囊内随体位改变移动的强回声，伴声影Management个体化的治疗方案静止型胆囊结石尝试应用熊去氧胆酸定期复查

充满型结石应择期切除胆囊

Management有症状的胆囊结石择期手术急性结石性胆囊炎

2011专家共识尽早手术既往意见保守治疗，

3个月后手术结石嵌顿胆囊坏疽穿孔保守治疗无效者手术治疗Management手术方式

cholecystectomy：最常用

cholecystostomy：仅适用于年老体弱、合并急性胆囊炎且病情危重者的急诊治疗保胆取石术：易复发，不推荐ManagementLaparoscopiccholecystectomy

创伤小、恢复快适用于绝大多数胆囊结石患者Opencholecystectomy

切断腹肌，恢复慢适用于粘连严重，合并内科疾病无法耐受气腹者

Management肝外胆管结石的治疗临床表现无症状结石巩膜、皮肤变黄，尿色加深，大便颜色变浅腹痛，发热影像学检查影像学评估MRCP提示胆管末端结石影像学评估1889年Kehr首例胆管切开取石术20世纪70年代ERCP应用于临床

EST（内镜下括约肌切开取石）20世纪90年代胆道镜腹腔镜下胆管切开取石术

应根据患者情况和医院局部的技术设备选择合适的治疗方式胆总管结石的内镜治疗解剖基本操作方法摆正乳头位置插管

胆管10-11点自下而上并发症-近期并发症胰腺炎出血穿孔高淀粉酶血症急性胆管炎心血管意外并发症-远期并发症反流性胆管炎结石复发置入支架移位支架阻塞胆管结石的外科治疗消毒铺巾消毒用品：碘酒、酒精消毒范围：乳头连线耻骨联合右腋后线左腋前线显露胆总管解剖肝十二指肠韧带根据病情决定是否切除胆囊切开胆管纵行切开胆管前壁

文氏孔旁预置纱布探查胆管驱赶胆管结石至开口附近胆道镜探查经胆管前壁开口置入胆道镜胆道镜探查胆道镜探查胆道镜取石经胆道镜置入取石网篮留置T管目的减压，预防胆漏观察窗口为残余结石预留取石路径一期缝合关闭胆管开口结束手术冲洗手术野止血留置腹腔引流管逐层关闭腹腔

减少皮下脂肪的破坏术后处理预防感染、补液镇痛腹腔引流、T管引流的观察注意肝功能胃管、尿管的拔除恢复进食腹腔引流管拔除时机进食后引流量颜色

T管处理观察引流量，性状定期换药10天后可尝试夹闭T管的拔除造影

无胆漏无残余结石无梗阻尝试夹闭无反应常见并发症胆漏肝功能损伤发热残余结石结石复发胆漏发生原因

胆管壁缺血缝合技术缺陷

T管脱出

T管拔除时窦道未形成处理引流预防感染肝功能异常发生原因术前存在梗阻性黄疸术中胆道冲洗压力过大处理适当保肝治疗发热发生原因术前合并胆管炎术中胆道冲洗至菌血症术后腹腔感染治疗对因处理抗感染治疗胆管结石残余结石首选经T管窦道胆道镜取石结石复发首选EST技术难度患者创伤并发症开腹手术小大切口并发症卧床并发症腹腔镜手术大小气腹相关问题胆道损伤风险EST大小反流性胆管炎急性胰腺炎穿孔、出血胆道感染

胆道感染属常见疾病分类发病部位有无结石胆囊炎胆管炎结石性非结石性一、急性胆囊炎病因：1、胆囊管梗阻、胆汁排出受阻：包括胆囊结石（80％）、胆囊管扭转、狭窄。梗阻后释放溶血卵磷脂，磷脂酶A及前列腺素，引起急性炎症。2、致病菌入侵：逆行感染，血循环途径感染。入侵细菌主要为G-杆菌、厌氧菌病理急性单纯性急性化脓性急性坏疽性胆囊穿孔胆囊周围脓肿临床表现诱因：脂肪餐、夜间体位变化症状：

体征早期：右上腹压痛或叩痛化脓坏疽：扪及肿大胆囊，压痛明显，范围增大，可有反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性右上腹剧烈绞痛或胀痛，向右肩或右背部放射，伴恶心呕吐合并感染化脓时伴高热，可达40度辅助检查血清学检查：血WBC增高，血清转氨酶和血总胆红素可能升高B超：首选，胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像MRCP、CT：必要时治疗急性单纯性择期手术（3个月后）禁食、胃肠减压、解痉、抗感染、补液等最新的专家共识推荐发病72小时内手术急性化脓性或坏疽穿孔性：急诊手术治疗术式开腹胆囊切除术胆囊切开取石，胆囊造口术腹腔镜胆囊切除术常见原因胆道结石胆肠吻合术后肠液反流、吻合口狭窄、Oddi括约肌切开术后肠液反流、胆管良性狭窄、肿瘤二、急性胆管炎病理梗阻胆管扩张壁充血、水肿粘膜糜烂肝脏充血、肿大肝细胞肿胀、变性肝内淤胆胆道压力20cmH2O正常值30cmH2O细菌毒素腹腔淋巴管肝窦、肝脓肿肺血栓脓毒症最终感染性休克，多脏器功能衰竭临床表现Charcot三联征：上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸Reynolds五联征：

Charcot三联症、休克、中枢神经受抑制血白细胞、中性粒细胞明显增高尿胆红素阳性血胆红素升高，直接胆红素升高，AL