膝关节多韧带损伤膝关节前后交叉韧带损伤

膝关节多韧带损伤膝关节前后交叉韧带损伤

1关节镜下右膝关节损伤内固定术一名50岁男性患者已主诉为“受伤后右膝疼痛活动受限一个月以上”。患者1个月前因车祸致伤在当地医院就诊,拍片示右腓骨小头骨折,予以右下肢石膏托固定。1个月后拆除石膏,锻炼时感觉右膝关节松弛,遂来解放军第251医院就诊。入院体检发现患者站立时右膝呈明显内翻位,右膝关节侧方应力试验阳性,前后抽屉试验阳性,外旋反屈试验阳性,胫骨外旋(Dial)试验阳性。X线片示:右腓骨小头骨折,右膝关节内侧间隙增宽,见图1。MRI示:右膝前后交叉韧带损伤、右腓骨小头骨折。见图2。入院后行关节镜下右膝关节探查手术,术中探查发现前后交叉韧带于股骨止点部撕裂,腓骨小头被股二头肌腱及外侧副韧带牵拉向后上方移位,随即行在关节镜下前后交叉韧带同种异体肌腱重建术,腓骨小头骨折切开复位内固定术。术后随访6个月,除前抽屉试验弱阳性外,侧方应力试验及后抽屉试验均阴性,患者行走无打软腿症状。2膝关节多韧带损伤的诊断依据上述临床特点及影像学表现,诊断为“膝关节多韧带损伤:①前后交叉韧带损伤;②膝关节后外侧角损伤(PLC)”。膝关节后外侧角损伤是膝关节的一种严重损伤,诊断依据有以下几个方面:①病史:膝关节或胫骨上段的外伤史,膝关节常处于过伸位时受到内翻暴力。②症状及体征:急性损伤期PLC疼痛明显,DeLee等发现急性PLC损伤膝关节后外区有弥漫性压痛,伴有腓骨头或关节间隙压痛明显;后外侧旋转不稳定的症状,表现为上下楼梯或走坡路时打软腿等;下肢力线及步态异常,PLC损伤病人站立或行走时膝关节内翻,呈典型的内翻外冲步态,或在行走的支撑期出现过伸内翻外冲步态,为缓解疼痛和关节的不稳定,部分病人走路时膝关节呈保护性屈膝;前后抽屉试验阳性、侧方应力试验阳性。③辅助检查:X线片检查可见关节间隙增宽,可见腓骨小头骨折和胫骨外侧平台撕脱骨折(Arcuate和Segond骨折),MRI检查可见前交叉韧带和(或)后交叉韧带损伤。本例患者50岁,有明确膝关节外伤史,膝关节松弛,前后抽屉试验阳性,外旋反屈试验阳性,胫骨外旋(Dial)试验阳性;X线片示右腓骨小头骨折,右膝关节内侧间隙增宽;MRI示右膝前后交叉韧带损伤,右腓骨小头骨折。以上表现均符合膝关节多韧带损伤诊断要点,所以诊断为“膝关节多韧带损伤:①膝关节前后交叉韧带损伤;②膝关节后外侧角损伤”。3讨论3.1肌、材料的结构及由外旋四肌所构成的持续运动PLC的解剖很复杂,包括外侧副韧带(LCL)、腘腓韧带(PFL)、腘肌腱(PLT)、弓状韧带和腓肠豆腓韧带。通常将第3层结构称为PLC。外侧副韧带是PLC的恒定结构,与外侧半月板不相连。外侧副韧带起于股骨外上髁,止于腓骨头外侧。腘肌起于胫骨后内侧,形成腘窝的底,在膝关节后外侧有多个附着,主要止于股骨外侧髁,其肌腱为腘肌腱,也是PLC结构中的恒定结构。腘肌-肌腱单位以及腘筋膜与胫骨、腓骨、半月板的附着形成腘肌复合体。腘腓韧带是PLC结构的枢纽。腘腓韧带分为前后2支,起于腘肌-肌腱连接部而形成“Y”形结构,前束连接肌腱连接部,止于外侧副韧带内侧,后束更粗实,起于腘肌腱,止于腓骨茎突远端位于腓肠豆腓韧带前方。腓肠豆腓韧带是股二头肌短头关节囊支的最远部分,从豆骨呈扇形向下外侧止于腓骨头,紧邻腘腓韧带后方。外侧副韧带主要防止膝关节内翻,同时也辅助防止胫骨外旋和后坠;腘腓韧带在防止胫骨后坠和膝关节内翻方面起着重要的作用,对胫骨的过度外旋也有限制作用;腘肌的腱性部分主要防止胫骨外旋,对防止胫骨后坠和膝关节内翻也有辅助作用3.2邵氏损伤诊断3.2.1segond骨折①急性损伤期PLC疼痛明显,DeLee等发现急性PLC损伤膝关节后外区有弥漫性压痛,伴有腓骨头或胫骨外侧平台关节囊附着处撕脱骨折(Arcuate和Segond骨折)者腓骨头和关节间隙压痛明显。②后外侧旋转不稳定的症状,表现为上下楼梯或走坡路时打软腿等。③下肢力线及步态异常,PLC损伤病人站立或行走时膝关节内翻,呈典型的内翻外冲步态,或在行走的支撑期出现过伸内翻外冲步态,为缓解疼痛和关节的不稳定,部分病人走路时膝关节呈保护性屈膝。④腓总神经损伤的症状,部分PLC撕裂可造成腓总神经的损伤,发生率为13%和16%。⑤血管损伤的征象,膝关节脱位造成PLC撕裂可同时伴有腘血管的损伤。3.2.2外旋和内翻应力试验主要有下列方法:①外旋反屈试验:患者仰卧位,检查者拎起患者两个●趾。试验阳性时患侧将出现膝关节过伸,常伴有膝关节内翻和外旋。该方法强调在检查时应特别注意胫骨结节是否存在外旋。但在单纯后外侧不稳及PCL功能不全时往往是阴性,在伴有ACL、PCL损伤时阳性,故该检查易出现假阴性。②胫骨外旋(Dial)试验:病人仰卧或俯卧,分别屈膝30°和90°进行检查,如俯卧位屈膝30°时,足外旋与大腿的夹角比对侧增加10°～15°,而屈膝90°时外旋无,表明孤立的PLC损伤,如30°和90°时外旋均增加10°～15°,则提示PLC和PCL均损伤。③后外侧外旋试验:这是一种后抽屉和外旋试验相结合的试验,与外侧副韧带(LCL)损伤相关。分别屈膝30°和90°,胫骨外旋的同时做后抽屉试验,触摸胫骨后外侧角有否半脱位。同样,30°而非90°时发生半脱位提示PLC损伤,而2个角度均发生半脱位则表明PLC和PCL联合损伤。④内翻应力试验:在内翻应力下屈膝0°～30°,膝关节外侧张开0～5mm为Ⅰ度,6～10mm为Ⅱ度,超过10mm为Ⅲ度。0°位阳性提示严重的PLC损伤,包括LCL、外侧三分之一部分的胫侧关节囊韧带、腘肌腱和髂胫束浅层等。屈膝30°时检查为Ⅲ度内翻不稳定,提示LCL完全断裂。⑤反轴移试验:膝关节轴移试验是检查ACL是否损伤的方法,反向轴移试验是检查PLC是否损伤的方法。Jakob报道了反向轴移试验方法。患者屈膝70°～80°,足外旋,PLC损伤时膝关节出现半脱位。外翻应力下逐渐伸膝,骼胫束在25°～30°时逐渐由股骨髁后方滑至股骨髁前方,带动已向后外侧脱位的胫骨平台复位,此为阳性。反向轴移试验的假阳性率较高,Cooper报道在麻醉状态下存在35%的假阳性率,故检查时宜双侧仔细比较。⑥后外侧抽屉试验:用以判断胫骨平台向后的移位和外旋,以确定PLC的损伤。即屈膝80°～90°,小腿外旋15°位的后抽屉试验,此时后外侧不稳最为显著,但最大内旋膝关节时后外侧稳定。该试验阳性提示腘肌腱和腘腓韧带损伤,但很难量化。Veltri等发现胫骨外旋试验和内翻应力试验是检查PLC损伤最为有效的物理方法。3.2.3mri扫描的意义影像学检查可辅助PLC损伤的诊断。常规摄片包括非负重像和负重像。膝关节X线片可见膝外侧间隙增宽,腓骨头撕脱骨折,胫骨外侧缘关节囊的撕脱骨折(Segond骨折),由于中外侧关节囊非常强壮,只有很大暴力才可造成关节边缘的撕脱骨折,虽然出现外侧关节囊征通常提示ACL撕裂,但也可发生于PLC的损伤。陈旧性损伤可见膝外侧间室和髌股关节炎。MRI对膝关节PLC损伤的诊断有限。LCL在冠状面T1和T2加权像上显示为绷紧的低密度影。T2加权像上LCL出现水肿和不连续。LCL损伤在T2加权像上显示韧带水肿,但韧带完整;Ⅰ度LCL损伤在T2加权像上显示整个韧带水肿,部分韧带结构完整;Ⅱ度LCL损伤T2加权像上显示LCL结构不连续。MRI对PLC其他结构的诊断帮助不大。LaPrade等发明了一种包括整个腓骨小头的特殊MRI扫描序列,这种方法可以清楚的显示整个后外侧结构,有助于诊断PLC损伤。膝外侧“弓状信号”具有特征性意义。腓骨头髓内水肿、腓骨头骨片撕脱骨折均可呈现弓状信号。LaPrade等建议采用1.5T或更高磁场的MRI在冠状面上斜形扫描,可辅助诊断。研究报道常规MRI扫描下豆腓侧韧带、弓状韧带、腘腓韧带显像率分别为10%、34%、8%,冠状面斜形扫描时上述韧带的显像率分别为48%、46%、53%。可见,提高MRI磁场和特殊位置扫描有助于PLC损伤的诊断。此外,MRI可进一步了解PLC的伴随损伤,如交叉韧带、半月板和关节软骨损伤等。3.2.4plc损伤的治疗关节镜下膝关节外侧关节间隙松弛,PLC关节镜直通征(镜检时外侧间隙张开大于1cm)阳性提示PLC损伤,同时关节镜检可避免多发韧带损伤遗漏。LaPrade等对30例Ⅲ度PLC损伤进行的前瞻性研究发现,仅5例系单纯PLC损伤,余为复合PLC损伤。因此,PLC修补或重建的同时行关节镜检是有价值的。但急性期合并关节囊的损伤,关节镜检查有造成液体外渗引起小腿筋膜间隔综合征的可能。3.3演员治疗3.3.1术后伸屈功能锻炼适宜于Ⅰ、Ⅱ度PLC损伤,通常预后良好,患膝伸直位固定3～4周后行伸屈功能锻炼,在固定期间患肢行等长肌肉锻炼,练习推髌骨;疼痛能忍时可以逐步开始负重。6～8周开始闭链运动,10周内避免腘绳肌练习,12～14周可自由练习。3.3.2手术治疗Ⅲ度PLC损伤需要手术治疗,手术时间愈早愈好,急性损伤的修复宜2～3周内施行。手术方法有Ⅰ期修复、加强后外侧结构的提升和重建。3.3.2.合并交叉韧带损伤的重建急性PLCⅢ度损伤手术切开解剖修复较陈旧性损伤的治疗效果更好。Ross等认为外伤后2周内行后外角解剖修复最为重要,新鲜创伤后外侧结构原位加强缝合固定,韧带能愈合,可完全恢复其稳定性,而2周后直接缝合修复效果差,需要用韧带移植重建后外角结构;修复前行关节镜检除有助于诊断PCL损伤外,还可同时诊断和修复合并的半月板和交叉韧带的损伤。合并交叉韧带损伤要在PLC修复或重建以前予以重建。手术采用外侧直或弧形切口,显露出下列主要结构:①髂胫束;②股二头肌;③腓总神经;④外侧副韧带;⑤腘肌和腘肌腱;⑥腘腓韧带;⑦后外侧关节囊。修复的顺序宜由深至浅,修复的方法可用直接的缝合、通过骨孔的腱骨固定和锚钉等,特别是修复关节囊从股骨或胫骨撕脱,用带线骨锚钉缝合非常坚固、方便。Stannard等比较了后外侧复合体修复与重建的效果,认为Ⅰ期行外侧副韧带重建能有效恢复外侧稳定性,而单纯原位修复外侧结构失败率高达37%,因此对于外侧副韧带及腘肌腱实质部撕裂的病人,宜行外侧副韧带重建,外侧副韧带骨性附着点撕脱,早期原位修复固定。Noyes等在重建外侧副韧带的同时,要求同时重建前ACL,如果不修复前ACL,外侧结构会继发松弛;急性期如果外侧副韧带损伤严重,用自体或异体髌腱重建外侧副韧带可获得较好的关节稳定性。3.3.2.疗效判定标准治疗目的是要恢复膝关节内翻和外旋的稳定性,使之最大限度地恢复到伤前运动能力并减少骨关节炎发生的可能性和严重性。由于广泛瘢痕形成、继发结构损伤和可能出现的下肢力线异常,导致陈旧性损伤较急性损伤处理起来更为复杂,特别是下肢力线异常,出现明显内翻畸形,首先要行胫骨高位外翻截骨,以免重建后外侧关节囊结构应力与负荷过度而导致重建失败。目前多以用自体或同种异体肌腱进行外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱进行解剖重建。4材料缺乏的原因腓骨小头骨折是骨科门急诊常见骨折,在没有合并其他创伤的情况下通常予以石膏固定,门诊随访,由于腓骨小头骨膝关节外侧副韧带、股二头肌腱、腘腓韧带的止点,这些韧带对膝关节稳定起重要作用,因此,一旦腓骨小头骨折