医学类教学课件：抗心绞痛药物

抗心绞痛药物AntiatheroscleroticDrugs

心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足心肌急剧而短暂的缺血与缺氧所引起的临床综合症。

急性发作的典型特征为，阵发性胸骨后及前胸紧缩或压榨性疼痛，常放射致左上肢。疼痛是由缺血缺氧的代谢产物所引起。室内压室内容积心肌收缩力心率心室壁张力O2

耗O2供冠脉灌注压冠脉侧支循环影响心肌供氧、耗氧的因素冠脉灌注时间

心肌O2供O2

耗------失去平衡O2

耗O2供

心绞痛的发生机制示意图心绞痛一般分为三大类：

稳定型（劳累性）心绞痛：多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。如初发型、恶化型心绞痛。自发性心绞痛：如变异型，由冠状动脉痉挛所诱发；

混合型心绞痛案例165岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解，故来就诊仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记录也证实，仅此时有ST-T改变。7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血请考虑：为什么他只在7点至7点半之间发心绞痛？问：夜间是否小便？

答：1-2次

问：小便后是否喝水？

答：不，因为怕喝水后夜尿更多请考虑：为什么一开始就问:“夜间是否小便？”

建议他半夜小便后饮水半杯，其后晨间锻炼即不再发病。患者很高兴，情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟可不再起来小便，因此也没有再喝水晨炼时心绞痛又出现了再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢饮水遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水请考虑：

为什么建议他半夜小便后喝水？其后即不再发生心绞痛，至今已五年多

请考虑：

1）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，还缺水？

2）为什么夜里没小便仍旧缺水？解释：老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分

凌晨血液浓缩

循环阻力增高

心脏负荷加重

心绞痛（及其他血管病）早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱（血液已经浓缩了）案例272岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛

第二天血常规报告,见Hgb仅4.2克%追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日送猪肝片汤。病人一方面表示满意，说：“医院的伙食真好”，一方面又心怀顾虑，怕对心脏不利

两周后，血红蛋白升至8.5克%。心绞痛完全消失，可在院子里快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就高兴地出院了根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为5%

20%，住院老年病人中有贫血者为20%

40%北京医院统计老年住院患者，发现60

79岁患者中，贫血发生率为35.5%；80岁以上老年人中，贫血高达49.3%老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因而，主动为此就医者并不多老年人贫血问题：贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少，实际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因纠正贫血

血氧含量增高

全身需血量相应降低

心脏工作量减低，达到能耐受范围内

不发心绞痛冠脉管腔狭窄的分级

通常将冠脉管腔狭窄分为4级狭窄≤25%为Ⅰ级

26-50%为Ⅱ级

51-75%为Ⅲ级

76-100%为Ⅳ级

如无附加的血管痉挛，

Ⅰ/Ⅱ级狭窄一般不致使血流减少

动态看缺血因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）冠脉血流的特点

一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响冠状动脉的近端为主动脉根部，远端深入心肌（可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换）

随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响心室收缩期主动脉根部压=左室内压冠脉血流停止（心肌变白）舒张期主动脉舒张压明显>左室舒张压冠脉血流进入心肌（心肌变红）

舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出。主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下（心室流出道）狭窄（对冠脉血流的影响相仿——可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低

高血压、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血，甚至坏死

心肌肥厚（舒张期）冠脉壁内段流程变长冠脉终末段血流减少内膜下缺血

贫血，血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病，通气量减少，血氧饱和度低

在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛

各种心律失常除可能在不同程度上影响心脏排血功能外，对冠脉血流也会产生或多或少的不良影响引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降心肌供血量不稳定心肌需血量增高心脏排血阻力增高冠脉近端压降低冠脉远端压增高冠脉壁内段流程延长血容量过多/不足……冠脉狭窄心律失常劳累/激动/甲亢/发热A瓣狭窄/A痉挛/血脂/血糖/血压高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脱水

可用来治疗心绞痛的药（1）硝酸酯类——消心痛、鲁南欣康……

可缓解心绞痛，但不能降低死亡率钙拮抗剂——合心爽、异搏定……

可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险

（变异性心绞痛，首选钙拮抗剂）ß-阻滞剂——心得安、阿替洛尔……

降低死亡率和并发症发生率血小板抑制剂——阿斯匹林、抵克立得

适用于所有无禁忌症的冠心病患者可用来治疗心绞痛的药（2）抗凝剂——肝素、华法令

适用于其他治疗无效的顽固心绞痛中成药——速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸……（替换使用）降脂药——他丁类、贝特类

可显著减少不良缺血事件转化酶抑制剂——卡托普里、洛丁新……

可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者镇静、解焦虑剂——安定、芬那露

硝酸酯类:硝酸甘油(nitroglycerin)等

β受体阻断药:普萘洛尔(propranolol)等钙通道阻滞药:硝苯地平(nifedipine)等常用的抗心绞痛药物

硝酸甘油（nitroglycerin）

硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）

单硝酸异山梨酯

(isosorbidemononitrate)§2.Nitratesandnitrites硝酸甘油(nitroglycerin)【化学结构】【体内过程】【药理作用及作用机制】【临床应用】【不良反应及耐受性】体内过程肝脏首过效应强，F仅8%舌下含服吸收快，1-2min起效维持20-30min1.基本作用:

松弛平滑肌,尤其对血管平滑肌最明显(V、A、冠脉）。药理作用

2.抗心绞痛作用:扩张V→回心血↓→前负荷↓,心室容积↓→室壁张力↓→耗O2↓扩张A(较大量)→外阻↓→后负荷↓→室壁张力↓→耗O2↓扩张血管→BP↓→反射性HR↑,力↑→耗O2↑治疗量时---总耗氧量↓(1)↓耗O2量：(2)↑供O2量(缺血区):选择性扩张冠脉的输送血管和侧枝血管：促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区,--改善缺血区的血流供应降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量

—左室舒张末压

,左室壁张力

—

心内膜血管阻力

—利于血液从心外膜流向心内膜缺血区硝酸甘油非缺血区缺血区非缺血区缺血区

硝酸甘油对冠脉血流分布的影响输送血管阻力血管

（3）保护心肌细胞，↓缺血性损伤硝酸甘油释放NO→促进PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）生成与释放→保护心肌→缩小梗死范围。改善心室重构增强心肌电稳定性→消除折返、改善传导→合并症减少1.在血管平滑肌C内释放NO谷胱甘肽转移酶NO细胞内的Ca++↓松弛平滑肌硝酸酯类药物活化鸟苷酸环化酶

cGMP

↑↑作用机制2.↑PGI2的生成与释放；3.↑降钙素基因相关肽合成与释放→激活血管平滑肌C膜KATP通道→细胞膜超极化→强烈扩血管。4.NO

→抗PC聚集1.防治各型心绞痛:

2.急性心梗:iv-↓耗氧，缺血区供血↑，抑制血小板聚集，粘附

–缩小心梗面积*反复连续-要限制用量3.心功能不全:↓前后负荷4.急性呼衰和肺动脉高压:

扩张肺血管,改善通气临床应用1.血管舒张反应(治疗量):搏动性头痛,面红,颅内压眼内压↑,体位性低血压,反射性HR↑。2.BP过度↓、晕厥、反射性加重心绞痛(大剂量)3.高铁血红蛋白症(过量/过频):呕吐，发绀可静注亚甲兰4.耐受性:

可能与–SH消耗、交感NS和RAS激活、自由基生成有关。不良反应尽量小剂量应用,大剂量时应减少给药次数；采用间歇疗法：补充-SH供体：乙酰半胱氨酸,蛋氨酸；应用抗氧化剂：如维生素C注意饮食结构：肉类、蛋白含大量-SH，水果、蔬菜、奶制品不含-SH。减少耐受性产生的措施

1.作用慢、弱、久；

2.个体差异较大，较大剂量易引起头痛，低血压。

3.用于预防心绞痛发作，心梗引起心衰的长期治疗。硝酸异山梨酯

（isosorbidedinitrate，消心痛）

β1,β2阻断药：

普萘洛尔(propranolol)

吲哚洛尔(pindolol)

噻吗洛尔(timolol)

选择性β1阻断药：美托洛尔(metoprolol)

阿替洛尔(atenolol)

醋丁洛尔(acebutolol)§3.β-Adrenergicreceptorblockers【CONMMONDRUGS】1、降低心肌耗氧量：阻断β1→HR↓,收缩力↓→耗O2量↓↓

心室容积↑，射血时间↑→耗O2↑

缺点抗心绞痛机制选择性扩冠脉→血液易流向代偿性扩张的缺血区增加缺血区侧支循环→增加缺血区血液灌注量心率↓→舒张期相对延长→血液易从心外膜流向缺血的心内膜2、改善心肌缺血区的供血：3.改善心肌代谢

1)↓脂肪分解-心肌FFA↓;2)改善缺血区对G摄取利用，改善糖代谢→耗O2量↓;3）增加氧合血红蛋白和氧的解离→增加组织供氧。1.心绞痛:稳定型心绞痛对硝酸酯类不敏感或疗效差的伴有心律失常、高血压者禁止用于变异型心绞痛（R)2.心肌梗塞:

缩小梗死区范围，但因抑制心缩力要慎用临床应用β阻断药与硝酸酯类合用→↑疗效,↓不良反应.Why？

-两药协同降低耗氧量-β阻断药对抗硝引起的HR↑,收缩力↑-硝可缩小β阻断药所致心室容积↑，射血时间↑

硝苯地平(nifedipine)

维拉帕米(verapamil)

地尔硫卓(diltiazem)

普尼拉明(prenylamine)§4.Calciumchannelblockers1、降低心肌耗氧量:

阻滞钙通道→HR↓,心缩力↓→耗O2量↓；血管扩张,外周阻力↓→心负荷↓→耗O2量↓。2、舒张冠状血管

扩张冠脉(输送血管,阻力血管,尤其痉挛血管);

扩张程度:Nif>Dil>Ver3、保护缺血心肌:

↓细胞内Ca2+超载（Ca2+超载→氧化磷酸化能力↓→促使细胞死亡）4、抑制血小板聚集:

↓血小板内Ca2+浓度5、促进血管内皮细胞产生与释放NO药理作用阻滞钙通道→C内Ca2+↓1.变异型心绞痛疗效显著2.对稳定型，不稳定型心绞痛和急性心梗也有效临床应用-可松弛支气管，适合伴支气管哮喘者扩冠脉，故变异性最佳

抑制心肌作用较弱，且扩外周血管反射性加强心缩力，较少诱发心衰因扩外周血管，适合于外周血管痉挛性疾病钙通道阻滞药治心绞痛优点扩冠，外周A强，对变异型最有效（首选）.与β阻断药合用可↑疗效Why？

有报道本药↑心梗可能。

！硝苯地平(nifedipine)扩冠较弱，多不单独用于变异型；与β阻断药合用可↑疗效，但合用时抑制心脏明显，应慎重！伴有心衰、心动过缓、窦房/房室阻滞者禁用。维拉帕米(verapamil)1.作用强度介入维拉帕米和硝苯地平之间2.伴心衰、心动过缓、窦房/房室阻滞者慎用。地尔硫卓(diltiazem)§5.OtherAnti-AnginaPectorisDrugs丹参酮Ⅱ-A磺酸钠-抑制血小板聚集及血栓形成，改善缺血心肌的乳酸代谢----抗心脑缺血用于心绞痛、心梗，冠心病尼可地尔释放NO→cGMP增加→促进K+外流，抑制Ca2+内流→血管扩张、保护心肌→主要用于变异型心绞痛这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律特殊情况导致心绞痛处理高血压——降压药心动过速——β阻滞剂、异搏定心动偏快——合心爽心动偏慢——消心痛、鲁南欣康……肥厚梗阻型心肌病——β阻滞剂、异搏定心功能减退——强心、利尿、ACEI肺心病——祛痰、平喘、吸氧脱水——补水贫血——营养、铁剂、小量输血焦虑紧张——镇静解焦虑药心律失常——抗心律失常高粘血症（高糖、脂）

——根据病因处理，抗高粘巨球蛋白血症——相应处理严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病

——手术硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续7

10天即应试行停药如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量β受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法调血脂药物DrugsUsedforTreatmentofAnginaPectoris缺血性心脑血管病的病理基础动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础。为发达国家人口死亡的主要原因，在我国也有死亡率增高的倾向。动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物广，其中降血脂药是重要的一类。高血脂、高血压、吸烟等内皮损伤Pt聚集、血栓形成血浆成分通透性增加单核细胞、淋巴细胞激活平滑肌细胞移行增生淋巴循环泡沫细胞脂蛋白变性HDL异常纤维肌性内膜增生粥样硬化灶动脉狭窄、阻塞、痉挛冠心病、脑梗死【动脉粥样硬化的发病机理】动脉粥样硬化危险因素主要危险因素吸烟高血压TC或LDL↑HDL↓

糖尿病高龄协同危险因素肥胖腹部肥胖体力活动过少家族史行为、性格、社会因素种族、文化条件危险因素TGLDL-c同型半胱氨酸脂蛋白a凝血因子炎性标志物（c-反应蛋白）动脉粥样硬化动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化缺血性心脏病中事件进程危险因素心衰死亡内皮功能不全CAD心肌缺血心梗重构进行性扩大心律失常

SCD

心肌丧失心绞痛无症状脂蛋白系统血脂即血浆中所含的脂类。脂蛋白：乳糜微粒（CM）极低度脂蛋白（VLDL）中密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）【脂蛋白的生理功能】LDL转运胆固醇到肝外组织细胞HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏CM将食物中的TG从小肠转运到肝脏VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织【脂蛋白的临床意义】CM可能与AS有关。VLDL水平升高是CHD的危险因子。IDL一直被认为具有致AS作用。LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有更强的致AS作用。HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,

是冠心病的保护因子。LDLCMVLDLHDL【脂蛋白的临床意义】血浆脂质代谢紊乱血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）浓度＞正常浓度中间密度脂蛋白（IDL）或高密度脂蛋白（HDL）浓度＜正常都称为血浆脂代谢紊乱

血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。临床高脂血症的分类临床分型脂蛋白升高的种类血脂变化脂质来源与AS的关系ICMTG↑↑↑，TC↑外源无关IIaLDLTC↑↑内源明显促进IIbVLDL，LDLTG↑↑，TC↑↑内源明显促进IIIIDLTG↑↑，TC↑↑内源促进IVVLDLTG↑↑内源促进VCM，VLDLTG↑↑，TC↑内源和外源不明血浆脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化血浆脂质代谢紊乱是动脉粥样形成的重要危险因素。

大量临床试验证明，血浆中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平升高或高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）下降，都会使冠心病的危险性增加；与此相反，降低血浆中总胆固醇量和LDL-C水平或升高HDL-C水平，可延缓动脉粥样病变的进展，减少冠心病的危险。VLDL和TG可能不是独立的危险因素，但是它们与TC间明显相关，和心血管病的死亡率也有关。所以，调整和控制血脂水平是降低动脉粥样硬化发病率和死亡率的重要手段。动脉粥样硬化过程的关键步骤内皮功能不全吸烟、高血压、炎症、DMNO↓，血管收缩异常血小板黏附、聚集细胞因子、细胞粘附分子自由基氧化的LDL内皮通透性↑单核细胞趋化生长因子平滑肌细胞增殖、移行进入内皮下间隙脂质条纹泡沫细胞脂质斑块抗动脉粥样硬化药物抗高血压药抗血小板药调血脂药抗氧化剂多烯脂肪酸类黏多糖和多糖类ACEI/ARBCCBβ-RB调血脂药一、 主要降低TC和LDL的药物二、 主要降低TG及VLDL的药物三、 降低Lp（a）的药物HMG-CoA还原酶抑制药

3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeA，HMG-CoA）还原酶抑制药是治疗高胆固醇血症的药物，也称他汀类（statins）美伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoAMVA鲨烯HMG-CoA还原酶胆固醇STATINS【他汀类】【他汀类】BBTGCMR/IDLC-IICM/VLDLLPLA-ICECEFCFCLCATA-IABC1MacrophageMatureHDLNascent

HDLLDLRHL+STATINSSTATINSSTATINS+?HMG-CoA还原酶抑制药的药理作用及机制1．对HMG-CoA还原酶的作用抑制HMG-CoA还原酶的活性，而有效地减少或阻断体内胆固醇的合成2．对LDL受体的影响通过刺激细胞表面使LDL受体合成和数量增加。3．对脂质和脂蛋白浓度的影响阻断MVA的合成，使MVA的代谢产物胆固醇等合成下降，从而降低了血中胆固醇的浓度。本类药在降低LDL、TG的同时，还能够升高HDL水平，此点有别于其它类型的降血脂药。体内过程

氟伐他汀口服吸收迅速而完全，生物利用度高，蛋白结合率大于99%。洛伐他汀、辛伐他汀及普伐他汀口服给药后，在肝脏将内酯环打开才转化成活性物质。原药和代谢活性物质与血浆蛋白结合率为95%左右。大部分分布于肝脏，随胆汁排出。用药后1.3～2.4小时血药浓度达到高峰。主要活性物β-羟酸的t1/2约为1～2h，氟伐他汀t1/2为0.5～0.8h。本类药的代谢部位是在肝脏，主要排泄途径是粪便，其次是经肾排泄，约占20%左右。临床应用具有显著的降血脂效果，一般可使血浆TC下降30%～40%，LDL下降35%～45%，TG中等程度下降，还有升高HDL的作用。在服用2周内出现作用，4～6周达到高峰。在全面均衡血脂，减少冠状动脉病(CAD)危险因素。

1．治疗原发性高胆固醇血症

2．治疗继发性胆固醇血症

3．预防冠心病发生

不良反应不良反应的发生率很低，常见的有胃肠道反应：如腹痛、腹泻、便秘、胃肠胀气等，还有头痛、失眠；少数病人出现肌痛、肌无力和血浆肌酸磷酸激酶浓度升高等骨骼肌溶解症状。药物联合应用同环孢素、烟酸、氯贝特类、红霉素等联用，将增加骨骼肌溶解等肌病的发生率，故联用药物须慎重。对于有潜在肝代谢或排泄障碍、胆汁郁积的患者，应用此类药应慎重，避免出现蓄积中毒。【他汀类】【治疗目标】LDL-C↓↓↓,TG↓↓;HDL-C↑(?)【适应症】高胆固醇血症（FH,FCH)【副反应】胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，AST升高【药物相互作用】环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素【联合用药】树脂，丙丁酚，(贝特类?)，(烟酸?)【临床研究】FATS,MARS,CCAIT,PLACII,PLACI,MAAS,REGRESS,4S,KAPS,WOSCOPS,CARE,LCAS胆汁酸结合树脂这类药共同的降血脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解，应用较多的是阴离子碱性树脂。Cholestyramine

考来烯胺(消胆胺)【药理作用】

口服后在肠道内不被吸收，与胆酸呈不可逆的结合，阻断其肝肠循环，使胆酸随粪便从肠道排出体外。【树脂类】CEBACMBA树脂类CMRCELDL+排泄LDL-R+CECEE-R临床应用本类药适合于治疗以TC，LDL-c升高为主的家族性高胆固醇血症和原发性高胆固醇血症（IIa型高脂蛋白血症），对混合型高脂蛋白血症，一般需与其它降血脂药（如烟酸）联合使用，以增加协同作用。另外，考来烯胺还能使血清HDL-c水平有所提高。不良反应常见的不良反应是胃肠道不适，可出现恶心、呕吐、胃肠胀气和便秘等，多进食含纤维素的食物有助于缓解便秘。考来烯胺可干扰地高辛、华法林、普罗布考、氢化可的松、他汀类调血脂药等药物及脂溶性维生素如A、D、K和叶酸的吸收。生长期者服考来烯胺，每天应补充叶酸5mg，孕妇及授乳期的成人需更多的补充。长期服用考来烯胺者，可适当补充维生素A、D、K及钙。考来替泊、降胆葡胺和地维烯胺

考来替泊(Colestipol，降胆宁，降脂树脂II号)、降胆葡胺（sephadex，降脂树脂III号）和地维烯胺(Divistyramine)都是药理作用和副作用基本与考来烯胺相同的阴离子交换树脂。它们都能阻断胆汁酸重吸收，促使肝脏胆固醇向胆汁酸转化，使肝细胞LDL数量增加，降低血浆中TC，LDL-C的水平，主要用于治疗II型高胆固醇血症。【树脂类】【治疗目标】LDL-C↓↓↓,HDL-C↑,TG↓(?)【适应症】FH(家族性高胆固醇血症)，FCH(家族性混合性高脂血症)【副反应】便秘、胃肠道不适、腹泻、脂痢、腹痛及肠梗阻。【药物相互作用】减少酸性药物的吸收。干扰叶酸、地高辛、华法林、普罗布考、贝特类、他汀类及脂溶性维生素的吸收。【联合用药】丙丁酚，烟酸类，贝特类，他汀类【临床研究】LRC-CPPT;NHLBITypeII;CLAS;FATS;STARSFibrates

贝特类苯氧酸类也称纤维酸类，是从氯贝丁酯（clofibrate）衍生出来的一类化合物，包括安妥明（atromids）、吉非贝齐（gemfibrozil），苯扎贝特（bezafibrate）、非诺贝特（fenofibrate）、环丙贝特（ciprofibrate）等。除安妥明由于不良反应严重现已少用外，其它药物在世界范围内得到广泛应用。临床证明本类药具有较好的耐受性，降低血脂作用强。适用于富含甘油三酯脂蛋白升高的高脂蛋白血症病人。降脂机制增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。

通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP含量减少，抑制脂肪组织中以cAMP介导激活的激素敏感酶HTGL的活性,因而使脂肪组织中的脂解作用速度减慢,造成血浆中游离脂肪酸浓度下降,肝脏合成VLDL减少。通过激活属于过氧化物酶体激活型增殖体受体(PPAR)，增加ApoAI、ApoAII及脂蛋白脂酶(LPL)的基因表达，减少ApoCIII的基因表达，从而增加血中的ApoAI、ApoAII、HDL及LPL的浓度，减少血中ApoCIII的浓度，导致血中CM及VLDL的加速降解，减低血中TG水平，进而可降低血中颗粒小而致密的、富含TG的LDL水平。通过激活属于过氧化物酶体激活型增殖体受体(PPAR),增加LXL/RXR的基因表达，从而加速FC从巨噬细胞的流出，促进RCT。对HMG-CoA还原酶以及乙酰CoA胆固醇酰基移换酶(ACAT)均有抑制作用。【贝特类】TGHTGLFFATGCoACEcAMPCETGFFALCATVLDLHDL动员Fibrates+激活ATP腺苷酸环化酶HMG-CoA还原酶PPARAIAIICIIIAIFibratesPPARLXL/RXRCEFCACATLPL+++LDLCECEAIIAICETPLDL-RB++CETGCIIIDLBEELPL+【贝特类】【治疗目标】TG、VLDL-C、IDL-C↓↓↓;HDL-C↑或↑↑,LDL-C↑(?)【适应症】III型，家族性高甘油三酯血症（IV型），FCH(家族性混合性高脂血症）【副反应】胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆结石，脱发，CK升高。【药物相互作用】华法令，口服避孕药，他汀类【联合用药】树脂，烟酸，他汀类(Betteridge?)【临床研究】CDP,WHO,HHS,BECAIT【脂质抗氧化剂－普罗布考】【化学名】4,4’-[(1-甲基亚乙基)双(硫)]-双[2,6-双(1,1-二甲基乙基)苯酚]【成分名】丙丁酚(Probucol)【结构式】【分子式】C31H48O2S2【分子量】516.85—S—C—S—HO—(CH3)3C(CH3)3C—OHC(CH3)3C(CH3)3CH3CH3O2-O2-O2-酚羟基捕捉断

链多不饱和脂肪酸氧化LDL表层【普罗布考中酚羟基的抗氧化作用】酚氧基O2-O’LearyVJetal.Atherosclerosis,1996;119:169-173ApoB【普罗布考在脂蛋白中的分布位置】单层PL和FC组成的

亲水性外壳TG和CE组成的

疏水性内核普罗布考抗LDL氧化影响细胞

基因表达促进

RCT动脉粥样硬化普罗布考抗动脉粥样硬化机制【药理机制】LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜氧化修饰

LDLM-CSF细胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1粘附SR-AProbucolProbucol其他降脂药物CEFC积累ACATCEHFoam

CellSMC

Mф

FCCELCATAICEDCEAICEDCECECECETPSR-A氧化修饰ECCBCEEBCEEBCEFCACATCEHLDL-RHDL-RLDLIDLVLDLHDLnHDLABC1AI【促进胆固醇逆转运】Probucol+Probucol+【临床适应症】动脉粥样硬化

PTCA术后再狭窄脂肪瘤(黄瘤)高胆固醇血症烟酸类降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。

抑制脂肪组织中以cAMP介导激活的激素敏感酶HTGL的活性,因而使脂肪组织中的脂解作用速度减慢,