中医肺癌诊疗方案

肺癌诊疗方案【病名】中医病名：肺癌病西医病名：肺恶性肿瘤（ICD-10

编码：C34.901）【诊疗】（一）中医诊疗原则：参考中华中医药学会公布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-）与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,)。西医诊疗原则：(一)疾病诊疗诊疗原则：参考中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。1．病理学诊疗无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊疗：(1)肺手术标本经病理、组织学证明者；(2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊疗为原发支气管肺癌者；(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学体现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。2．细胞学诊疗痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学原则者，诊疗能够确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。3．符合下列各项之一者，能够确立临床诊疗：(I)X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边沿呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内(2—3个月)逐步增大者，尤以通过短期主动药品治疗后可排除结核或其它炎性病变者；(2)节段性肺炎在短期内(普通为2—3个月)发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其对应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；(3)上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状体现者，如：邻近骨破坏、肺门或／和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹(排除结核和主动脉病变后)和颈部交感神经节(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯症等。肺癌的诊疗多根据临床体现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查成果是诊疗肺癌的金原则。(二)证候诊疗1．肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉沉细。2．肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。3．气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。4．痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。5．气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热，午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1．肺脾气虚证治法：健脾补肺，益气化痰。推荐方药：六君子汤加减。生黄芪、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生苡仁、川贝、杏仁等。2．肺阴虚证治法：滋阴润肺，止咳化痰。推荐方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜萎、夏枯草等。3．气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀解毒。推荐方药：四物汤加减．当归尾、赤芍、仙鹤草、苡仁、夏枯草、元胡、贝母、莪术等。4．痰热阻肺证治法：清热化痰，祛湿散结。推荐方药：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生苡仁、杏仁、瓜蒌、黄芩、苇茎、金荞麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。5．气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：沙参麦门冬汤加减。生黄芪、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等．6．对症加减咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫菀、甘草等。咯血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白芷、徐长卿等。胸水：加葶苈子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。7．辨病用药在辨证论治的基础上，能够加用2～3味含有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、山慈菇、半枝莲、半边莲、鱼腥草、夏枯草、金荞麦等。(二)辨证选择口服中成药根据病情选择应用、鸦胆子油软胶囊、百令胶囊、复方红豆杉胶囊、至灵胶囊、贞芪扶正颗粒、十一味参芪片等。(三)辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯注射液、康艾注射液、斑蝥酸钠维生素B6注射液等。(四)外治法根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法及中药雾化吸入治疗。(五)针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等办法。(六)其它疗法根据病情需要选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适宜的中医诊疗设备以提高疗效，如红外线照射仪、电脑中频治疗仪等。(七)内科基础治疗重要涉及疼痛、合并感染及发热等并发症的防止和治疗。参考《临床诊疗指南——肿瘤分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)拟订。(八)护理涉及体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的防止与护理等。三、疗效评价(一)评价原则1．中医证候观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善状况。评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：(O)无症状、(1)轻度、(2)中度、(3)重度，治疗状况根据症状出现的状况统计。详见附件1。评价办法：治疗前后症状总积分状况比较(疗前／疗后)显效：症状消失，或症状积分减少≥2／3有效：症状减轻，积分减少≥1／3，≤2／3无效：症状无减轻或减轻<1／32．生存质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量鉴定。评定指标：卡氏评分，详见附件2。评价办法：治疗前后症评分状况比较显效：治疗后比治疗前提高20分以上；有效：治疗后比治疗前提高l0分以上：稳定：治疗后比治疗前提高局限性l0分或没有变化；无效：治疗后比治疗前下降3．客观疗效观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定原则：a．目的病灶的评价CR完全缓和：全部目的病灶消失，最少维持4周。PR部分缓和：基线病灶最大径之和最少减少30％，最少维持4周。PD病变进展；基线病灶最大径之和最少增加20％或出现新病灶。SD病变稳定(stabledisease)：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。b．非目的病灶的评价：CR完全缓和：全部非目的病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。IR／SD米完全缓和(incompleteresponse)／病变稳定：一种或多个非目的病灶持续存在和／或肿瘤标志物高于正常。PD病变进展：出现新病灶和／或非目的病灶明确进展。(二)评价办法对照患者入院前后的病情变化状况，采用下列办法进行评价；1．中医证候中医证候参考《中药新药临床研究指导原则》的肺癌中医证候原则进行评价，详见附件l。2．生存质量重要采用KPS评分评价，也能够通过观察美国肺癌生存质量量表(FACT—L4．0版)、ECOG评分等作为参考。详见附件3、4。3．客观疗效瘤体变化采用国际通用RECIST评价原则进行评价，详见附件5。4．化验指标血象、肝肾功效、肿瘤标记物、免疫功效的检测办法参考化验室的有关规定执行。附件l．症状分级量化症状轻(1分)中(2分)重(3分)咳嗽白天间断咳嗽．不影响正常生活介于轻度和重度之间昼夜咳嗽频繁或阵咳影响工作和睡眠痰血痰中带血丝痰中有血块，占1／2，或每日痰血在10次下列痰血在l0次以上或咯血气急活动后即气急，呼吸困难(轻度发作)休息时亦感呼吸困难(中度发作)静息时喘息明显不能平卧，影响睡眠和活动胸痛偶有发作，隐隐作痛，不影响正常工作发作频繁，疼痛重，影响工作重复发作，疼痛激烈难以忍受胸闷轻微胸憋胸闷明显，时见太息腊闷如窒发热37.2～37.5℃37.6～38℃38.1℃以上咯痰昼夜咯痰l0～60ml昼夜痰量60～lOOml昼夜痰量lOOml以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懒言食欲不振食量不减，但觉乏味食量减少l／3食量减少1／2口干咽燥稍觉口干，少饮水口干较明显，饮水量较日常增加0.5至l倍口干明显，饮水量较日常增加1倍以上心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上严重心悸，需药品治疗自汗盗汗偶有自汗盗汗动则出汗，有盗汗不活动亦自汗，盗汗量较多心烦失眠偶有情绪不宁及失眠有时情绪不稳定，易烦躁发愁，夜眠易醒易烦躁发怒，易失眠恶心呕吐偶有恶心、呕吐常有恶心、每天呕吐1～2次每天呕吐3次以上腹泻便软或稍烂，成堆不成形，2～3次／日烂便，便溏，4～5次／日或稀便l～2次／日稀便，3次／日以上便秘大便干结，每日一行大便秘结，两日一行大便艰难，数日一行舌质，苔偏红、偏淡、苔薄黄红、体胖边有齿印，苔腻红绎、舌边有齿印，苔黄、少津脉象弦细、濡弦细数、濡滑细弱、濡细、细数附件2．KPS评分原则Karnofsky(KPS)评分原则评分体力状况．100正常，无症状及体征90能进行正常活动，有轻微症状及体征80勉强可进行正常活动，有某些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶然需要别人协助50常需人照顾40生活不能自理，需要特别照顾和协助30生活严重不能自理20病重，需要住院和主动的支持治疗10垂危，临近死亡O死亡附件3．美国肺癌生存质量量表(FACT--L4．0版)【生理状况】一点也不有一点有些相称非常GPl我精力不济口0口1口2口3口4GP2我感到恶心口0口1口2口3口4GP3由于我身体不好，我成了家庭的负担口0口1口2口3口4GP4我感到疼痛口0口1口2口3口4GP5治疗的副作用让我觉得不舒适口0口1口2口3口4GP6我觉得病了口0口1口2口3口4GP7我不得不卧床口0口1口2口3口4【社会／家庭状况】一点也不有一点有些相称非常GS1我觉得和朋友们疏远了口0口1口2口3口4GS2我在感情上得到家人的支持口0口1口2口3口4GS3我得到朋友和邻居的支持口0口1口2口3口4GS4我的家人已能正视我患病这一事实口0口1口2口3口4GS5家里不大谈论我的病情口0口1口2口3口4GS6我与自己的配偶（或给我重要支持的人）很亲近口0口1口2口3口4Q1不管你近来的性生活如何，请回答下列一种问题，如果你不乐意回答，请在框中打钩选择口，并跳问下一部分GS7我对自己的性生活感到满意口0口1口2口3口4【情感状况】一点也不有一点有些相称非常GE1我感到悲哀口0口1口2口3口4GE2我为自已这样看待疾病感到自豪口0口1口2口3口4GE3在与疾病的抗争中，我越来越感到失望口0口1口2口3口4GE4我感到紧张口0口1口2口3口4GE5我紧张我可能会死口0口1口2口3口4GE6我紧张自己的疾病会更糟口0口1口2口3口4【功效状况】一点也不有一点有些相称非常GF1我能够工作(涉及在家里工作)口0口1口2口3口4GF2我的工作(涉及在家的工作)令我有成就感口0口1口2口3口4GF3我能够享有生活口0口1口2口3口4GF4我已能面对自己的疾病口0口1口2口3口4GF5我睡得较好口0口1口2口3口4GF6我在享有我普通做的娱乐活动口0口1口2口3口4GF7我对现在的生存质量感到满意口0口1口2口3口4【附加的关注状况】一点也不有一点有些相称非常Bl我呼吸短促口0口1口2口3口4C2我体重在下降口0口1口2口3口4Ll我的思维清晰口0口1口2口3口4L2我始终在咳嗽口0口1口2口3口4B5我受脱发困扰口0口1口2口3口4C6我的食欲好口0口1口2口3口4L3我感到胸闷口0口1口2口3口4L4我呼吸顺畅口0口1口2口3口403您曾抽过烟吗?没有口0有口1如果有：L5我对此后悔口0口1口2口3口4附件4．ECOG评分原则ECOG评分原则级别体力状况0正常活动1有症状，但几乎完全可自由活动2有时卧床，但白天卧床时间不超出50％3需要卧床，卧床时间白天超出50％4卧床不起5死亡附件5RECIST评价原则(1)肿瘤病灶的测量①肿瘤病灶的定义：a．可测量病灶：最少有一条能够精确测量的径线(统计为最大径)，常规检测条件下病灶最大径≥20mm或螺旋CT检测最大径≥10mm。b．不可测量病灶：小病灶(常规检测条件下直径<20mm或螺旋CT检测最大径<10mm)和其它真正不可测量的病灶，涉及骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤／肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。注：不再沿用“可评价病灶”概念。全部数据使用标尺或卡尺测量并统计，并以公制米制表达。全部基线测量应当尽量在靠近治疗开始前完毕，最少要在治疗开始前4周内。②测量办法：基线状态和随诊应用同样的技术和办法进行病灶评定。如果影像学办法和临床查体检查同时用来评价疗效时，应以前者为主。临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。a．X片胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的办法。b．CT和MRl：是现在最可靠、重复性最佳的疗效评价办法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRl用10mm或更薄的层厚持续扫描，螺旋CT用5mm层厚持续重建模式完毕，而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制订。注：CT扫描原则上规定最小的病灶不应当不大于2倍的扫描层厚。没有禁忌症的普通应予以静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须再相似的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT扫描。c．超声捡查：当实验研究的终点目的为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮