第3章 神经生理疗法

第三章神经生理疗法第一节Bobath技术安徽中医学院董赟南京中医药大学王磊

神经生理疗法又称为神经发育疗法，是根据神经生理学、神经发育学的基本原理和规律，通过对躯干和肢体的良性刺激，达到抑制病理反射、异常姿势和异常运动模式，促进建立正常的反射和正常的运动模式的一种疗法，是一个运动的再学习和中枢神经重新获得对运动控制的过程。主要应用于中枢神经损伤和外周神经损伤导致的运动功能障碍的康复治疗。

Bobath技术是偏瘫运动功能康复技术中心最为普及的治疗技术之一。它主要采用抑制异常姿势，促进正常姿势的发育和恢复的方法治疗中枢神经损伤的患者，如偏瘫、脑瘫，因此该方法又被称为通过反射抑制和促进而实现治疗目的的神经发育治疗。

Bobath偏瘫治疗技术的基本观点是：脑卒中患者常见的运动功能障碍，主要是由于大脑高级中枢对低级中枢失去控制，低级中枢原始的反射失去抑制所致。

两个主要目标

减轻痉挛

引入更具有分离性的运动模式，可以是自主性的，也可以是随意性的，并且将其运用在功能活动中一、基本概念（一）基本要点控制关键点反射性抑制

促进姿势反射

感觉刺激

整体治疗

功能活动

1.控制关键点

治疗师在训练中操作患者身体的某些部位，以达到抑制痉挛和异常姿势反射、促进正常姿势反射的目的。Bobath将这种操作称之为控制关键点，将这些被操作的部位称之为关键点。这些部位多从身体的近端开始到远端。近端的关键点是躯干，即脊柱和与它相连的头、肩胛带、骨盆。远端关键点是肢体的一部分，如肘关节、膝关节、手和足。比较而言，近端关键点更为重要。随治疗进展而向周围移行，并随之减少操作点和控制的量以逐渐增多患者自发性运动。针对患者的情况，将这些关键点组合起来，在仰卧位、俯卧位、四点爬位、站立等各种体位中运用。2.反射性抑制利用与痉挛模式相反的体位或姿势来抑制痉挛。

反射性抑制模式(RIP)影响张力性姿势(TIP)上肢反射抑制模式下肢反射抑制模式躯干反射抑制模式

Bobath手位：患者双手十指交叉，患侧拇指在健侧拇指外侧

3.促进姿势反射

通过某些特定活动来引导形成功能活动的姿势，并学习体验这些功能活动的运动姿势以达到治疗目的。如运用翻正反应和平衡反应来抑制原始运动模式而形成功能活动的姿势从而使运动正常化。

4.感觉刺激利用各种感觉刺激（本体和皮肤）来抑制异常运动或促进正常运动。

抑制性刺激

兴奋性刺激

推拉技术

放置和维持技术

患肢负重

挤压关节

叩击拍打

5.整体治疗将患者看作一个有机的整体，而不只是治疗患病部位或局部。任何一个部位的治疗都是整体治疗的一部分，需要通过四肢、躯干全身治疗和活动提高患者的整体功能。

6.训练中常使用的功能活动

①床上活动：翻身，从仰卧位到床边坐位，用患侧上肢做支撑或桥式运动等。②重心转移：在坐位或站位下，有控制性地将重心向患侧转移。

③在不用健侧上肢推的情况下，从坐位站起。

④负重和非负重功能模式下的偏瘫侧的上肢控制。⑤步行训练和平衡活动，增强偏瘫侧下肢控制功能和减少辅助工具的使用程度。

⑥使用患侧上肢进行日常生活活动、职业活动和休闲活动，避免会增加痉挛的模式。（二）基本操作1．关键点部位及其作用2．促进姿势反射

3．刺激固有感受器和体表感受器

关键点部位及其作用

头颈部屈、伸和旋转调整胸椎的屈、伸肩胛及上肢运动躯干运动下肢及骨盆运动1.关键点部位及其作用（1）头颈部屈、伸和旋转前屈：颈部屈曲，全身屈曲模式占优势，对全身伸展模式起到抑制，而完成促进屈曲姿势。颈前屈可以在俯卧位、坐位、立位的体位进行。但对称性紧张性颈反射者，颈前屈则会出现下肢的伸展模式和上肢的屈曲模式。后伸：颈部伸展，则全身伸展占优势，抑制全身屈曲模式，而完成伸展姿势、伸展运动的促进。但对称性紧张性颈反射者，颈伸展则会出现下肢的屈曲模式和上肢的伸展模式。（2）调整胸椎的屈／伸

旋转：用于破坏全身性伸展和屈曲模式。但对痉挛性强、呈强直性或间歇性的痉挛等重症病例不能直接控制头的运动，应利用后述的肩胛带、躯干部的关键点来控制头部的体位。重症病例可制作特殊椅子来保持良好的坐位姿势，以保持头的位置。通过调整胸椎的屈／伸改善躯干的平衡能力。患者保持坐位，治疗师位于患者的身体后面，将手放在其胸骨和相对应的胸椎上使胸椎前突及后突，以降低躯干肌的肌痉挛。（3）肩胛及上肢运动保持肩胛带向前伸的状态则全身屈曲占优势，能抑制头向后方过伸的全身伸展模式状态。只要是伸展上肢就能保持肩胛带向前伸的状态。如果肩胛带处于回缩位，会使全身伸展模式占优势，可以抑制因头前屈而致的全身屈曲模式，而促进抗重力伸展活动。可直接操作，或用上肢来保持肩胛带的肢位变化。上肢和肩胛带常联合活动，前臂旋前伴肩关节完全内旋，则可有效地抑制徐动型脑瘫患儿的上肢不自主动作。若用于痉孪型，则会使躯干和下肢的屈肌痉挛增加。这时如改为前臂旋后、肘关节伸展，使肩关节完全外旋，则抑制全身屈曲模式，并促进其伸展。（4）躯干运动躯干屈曲，全身呈屈曲位，会抑制全身性伸展模式和促进屈曲姿势、屈曲运动。还应注意年长的肌紧张异常而出现的手足徐动型脑瘫患者，当坐到椅子或轮椅上，头和背部向后紧靠椅背时，常会出现躯干过度伸展现象。躯干伸展，使全身伸肌占优势，成为抑制全身性屈曲模式的方法。躯干旋转，可以破坏全身性屈曲、伸展模式。（5）下肢及骨盆运动骨盆的操作主要在坐位、站位使用。坐位骨盆后仰时，上半身屈曲位占优势，下肢伸展位占优势；站位时呈后仰姿势及全身性伸展模式。骨盆前倾坐位时上半身伸展占优势，下半身屈曲占优势；典型的剪刀式姿势患者，以足前部支持体重的痉挛型患者起立时，如能骨盆后仰，使体重后移，并可促进髋关节、躯干的伸展，可促进良好站位姿势。还有对于手足徐动型脑瘫患儿、偏瘫患者，若使之骨盆后仰，即能克服其步行时以腰椎前突过度伸展、反张的代偿，防止摔倒，使下肢获得充分可动性。足趾（尤以第2、3、4、5趾）背屈抑制下肢伸肌痉挛型，促进踝关节背屈。2.促进姿势反射促进姿势反射促进翻正反应上肢保护性伸展反应促进平衡反应（1）促进翻正反应：翻正反应是当一种稳态（姿势）被打破时，身体重新排列获得新的稳态（姿势）的能力。如，仰卧时，当头被旋转到一定程度时，身体会随之旋转直至达到侧卧或俯卧。

1）新生儿或年幼患者3）手足徐动型、失调型患者翻正反应2）痉挛型患者4）弛缓型患者从仰卧位翻正反应的促进可诱发出至侧卧位、俯卧位的活动。但不是以被动操作使之翻身，而是通过促进头翻正反应以诱发肌肉的主动收缩达到目的体位。用于痉挛型及间断性痉挛及轻度的手足徐动型脑性瘫痪，能促进患者两手指向正中位和对称性姿势的侧卧位。对以上臂支持的俯卧位患儿，一边诱发上肢伸展位支持，一边旋转躯干，诱导成为长坐位；继续来回转头，使两手支持体重，旋转躯干，使骨盆从床上抬起成四点爬位。（2）上肢保护性伸展反应：自出生后8个月起向侧方、l0个月后向后方保护性伸出手，逐渐发育完善，一生中持续保持。（3）促进平衡反应：在仰卧位、坐位、站位等体位来促进平衡反应。可以配合使大球、滚筒、平衡板等辅助训练器具进行。在治疗过程中，先用抑制的方法抑制痉挛，再不断地利用抑制促进手法来促进患者的肌张力、动作模式、平衡反应。目的是最大限度的诱发患者潜在的能力，以不妨碍自身行动为度，给予适当的刺激后等待反应。3.刺激固有感受器和体表感受器刺激固有感受器和体表感受器

关节负重

位置反应

保持反应

拍打

（1）关节负重：是一种利用体位使重力通过关节，刺激本体感受器使关节周围肌肉产生共同收缩来提高关节稳定性的方法。由治疗师一边施加手法压迫，一边配合抵抗或单独的使用关节负重，以对躯干、四肢进行自动调整运动为目的，可以在仰卧位、俯卧位、坐位、站位等各种体位进行。可以在俯卧位从上方来压迫肩胛带，使前臂负重，自肩胛带到上臂的肌群同时收缩，或令患者向侧方移动重心增加对抗力，来增加肩关节周围肌肉同时收缩。又如对坐位儿童头顶部或肩胛带向下方压迫，来抑制手足徐动型动作和控制头部。（2）位置反应：指肢体反应性的短暂的保持某种体位的能力，是肢体的重量刺激引发出的正常姿势反应。如在坐位时，帮助上肢水平位举起，然后治疗师突然撒手，使上肢悬空，此时，上肢本身重量的刺激使关节周围肌肉同时增大收缩力，来试图保持肢体的位置。（3）保持反应：指身体对所处体位的有意识的控制能力。例如先轻轻地托住俯卧位患者下颌部使其抬头，帮助保持在那个位置，再慢慢减少支持，以此让患者自身用力来抬头。也可在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种姿势做上肢、下肢各种体位变化，目的是提高肌群的共同收缩和固有感受器的感受性。（4）拍打：利用刺激固有感受器、体表感受器来促进肌紧张的方法。对四肢、躯干规则或不规则地用拍击手法而达到提高肌肉收缩兴奋性的目的。多用于手足徐动型、失调型的脑瘫患儿保持姿势。叩击刺激固有感受器和体表感受器而使颈部、躯于部、四肢的肌肉兴奋性增强。（三）Bobath技术的基本原则治疗中应当避免增加患侧肌张力或会导致患侧出现异常运动反应的运动和活动。如过度用力会导致痉挛加重、异常姿势和异常运动模式加强，治疗中避免患者过度用力。治疗应当直接产生或形成正常的姿势和运动，选择的运动模式不是以发育序列为基础，而是对功能活动具有重要意义的模式。患侧治疗应该包含在所有的治疗活动中，重新建立两侧的对称性，增加功能使用；不建议利用健侧肢体的功能取替患侧肢体的功能的训练。治疗必须诱导患侧的运动和功能活动质的改变，强调患者的主动性。二、Bobath技术在成人脑卒中中的临床应用（一）对脑卒中的认识异常的肌张力可以通过抑制与促进的手法得到调整运动感觉对脑卒中恢复起重要作用（二）Bobath在脑卒中中的临床应用治疗脑卒中患者姿势的摆放床上活动坐位活动训练从坐位到站位训练站立位训练行走能力训练兴奋性和抑制性拍打促进减小步宽重建行走节律1.姿势的摆放——仰卧位该体位在发病的整个过程中均可运用。将头、颈用枕头给予支撑，枕高5～10cm。患侧肩后放一2～3cm垫物，使患肩尽可能向前，将伸展的上肢沿身体旁边放在另一个枕头上，略高于躯干，将伸开的手放在枕头上，或前臂旋后靠在枕头外侧。一个枕头或沙袋放在患侧膝关节下，使髋、膝关节处于屈曲位，既可防止髋关节外旋，又可使膝关节处于屈曲位。如此可抑制股四头肌张力增高，同时又可抑制下肢伸肌痉挛模式。如果产生过度的踝跖屈内翻，需用一块板放在足底保持踝背屈和外翻。若早期出现伸肌痉挛的患者，需要在髋关节下用一个小的垫枕以支撑使髋关节处于中立位。患肩尽量向前，患侧上肢用枕头支撑，肘关节伸展，此时枕头被双手抱住；患腿屈曲向前放在身体前面的另一垫枕上，既不外旋，也不内旋，避免足内翻。1.姿势的摆放——健侧卧位侧卧位注意事项：（1）床应平放，不主张抬高床头及半坐卧位。此体位受迷路反射的影响使下肢伸肌张力增高。（2）患手内不应放任何物体，避免引起抓握反射使屈肌痉挛。（3）使躯干长轴与床边平行，不应斜卧。（4）患者在床上卧位期间，应从患侧给予多的刺激。如所有人员都从患侧接触患者，床头柜摆在患侧。患肩一定要充分前伸，使患侧上肢保持在肩外旋、肘伸展、前臂旋后位；患侧髋关节伸展，膝关节微曲，健腿屈曲向前放在身体前面的垫枕上。1.姿势的摆放——患侧卧位床上活动桥式运动下部躯干屈曲和旋转促进主动旋转活动上部躯干屈曲和旋转坐到床边从坐位躺下向患侧翻身被动活动向健侧翻身2.床上活动由于躯干屈肌主动控制能力丧失，患者通常以健侧肢体推床的伸肌模式来完成向患侧翻身。这样虽然能够完成翻身的活动，但忽略了躯干肌锻炼的机会，使日后的平衡功能和肢体功能受到影响。在康复的各个阶段，促使患者躯干主动屈曲，从仰卧位主动翻身到侧卧位，然后再回到仰卧位，以改善患者躯干的控制能力。向患侧翻身一个未接受训练的患者向健侧翻身，通常是通过头部伸展抵住枕头及支撑面，背部伸肌用力带动患侧伸展的下肢向前，应该避免这样做。治疗师以接近正常的方式帮助患者带动患侧骨盆和下肢向前移动，由于治疗师需用双手促进这个活动，所以患者要两手交叉握住，在健臂的帮助下带动患臂向前。治疗师帮助患者从治疗床上抬起患腿，并要求他慢慢放下，躺回到治疗床上．从而回到仰卧位。向健侧翻身被动活动卧床期做被动活动是早期治疗中不可缺少的部分，它可以帮助保持患者的运动觉，保持肌肉和软组织的弹性，从而保持关节活动度的完整、预防关节粘连和挛缩的产生。做被动活动时，患者应于舒适体位，允许关节做最大的活动，可在仰卧位下进行。活动从近端关节开始，从近到远各个关节依次进行。治疗师一手固定关节的近端，另一手活动同一关节的远端。上部躯干屈曲和旋转上部躯干屈曲和旋转首先使患者健侧肩胛向前伸，逐渐使上部躯干旋转，从而抑制降低躯干肌的肌张力，为进一步使患侧向前运动做准备。促进主动旋转活动治疗师使患者上部躯干尽可能充分地屈曲、旋转，然后要求患者抬头。用一只手辅助患者头部运动以达适当位置，即患者的下颌与胸廓的中线对齐，患者头部尽力侧屈并主动保持其位置。下部躯干屈曲和旋转

首先向患侧进行，通过躯干旋转，患侧肌张力受抑制，可使健侧的运动更易发生。桥式运动偏瘫后早期进行桥式运动的目的是学习控制骨盆的运动和髋关节的控制，为以后的良好的行走模式做准备。床边坐姿

偏瘫发生后几天内，应帮助患者从床上坐起，然后坐到直背扶手椅或轮椅上。帮助患者坐起将双腿垂到床边，然后再躺下的活动是非常重要的。如果让他自己做，患者将努力用健手将自己拉起坐直，通常必然引起联合反应即上肢屈肌张力和下肢伸肌或屈肌张力增加。因此，在一开始就应该教会患者以正确的运动顺序（包括躯干旋转）坐起。从坐位躺下从双腿位于床旁的坐位躺下，其运动序列与由仰卧位坐起相似，顺序相反。患者先将健手平放于患侧床边，以支撑部分躯干重量，抬起健腿，并带动患肩向前，转身躺下。此时，将健腿放到床上，同时也将患腿抬到床上。坐位活动训练保持正确坐位姿势双腿下垂坐在床边躯干屈伸运动重心向患侧倾斜重心向健侧倾斜不伴有上肢支撑的重心转移双腿交叉体重向两侧转移躯干旋转伴随躯干屈曲向健侧旋转向患侧旋转躯干侧屈前后挪动双手交叉向前够脚尖3.坐位活动训练4.从坐位到站位训练从坐位到站位训练躯干前倾帮助患者由坐位站起来站立位训练骨盆前、后倾的练习患腿站立，健腿内收、外展站位下练习躯干屈曲和伸展患腿站立，健腿踏台阶5.站立位训练行走能力训练促进髋关节伸展和重心转移帮助屈膝促进行走帮助躯干旋转促进行走促进倒行促进向前行走促进侧行6.行走能力训练兴奋性和抑制性拍打髋关节伸肌的兴奋性拍打抑制性拍打下部腹肌的兴奋性拍打7.兴奋性和抑制性拍打8.促进减小步宽促进减小步宽沿直线行走沿木板行走重建行走节律踩锣点行走

健手拍球

双手拍大球

扔球与接球

敲锣

脚尖行走

模仿治疗师的步伐

9.重建行走节律10.与日常活动结合Bobath方法强调运动感觉的重要性，运动感觉可通过后天的反复学习、训练而获得。患者将治疗中所学到的技能应用到日常生活中才能将其巩固、提高及永久保持。设计选择患者能够进行的最佳活动是Bobath治疗方法的核心。三、Bobath技术在儿童脑瘫中的应用（一）对脑瘫的认识

从神经发育学的角度分析，Bobath认为脑性瘫痪具有以下特点：运动发育的未成熟性运动发育的异常性随着年龄的增长，脑瘫的异常姿势和运动模式会逐渐明显，至少要进行到青春期才能停滞。婴幼儿脑瘫临床变化和进展体现了脑的顺应性。虽然存在脑损伤，但仍可通过一定的方法使患儿：学习到正常的运动模式；促进未成熟性向着成熟性发展；抑制异常姿势和运动模式的固定和发展；促进正常姿势和运动模式的建立和发展。（二）Bobath疗法治疗脑瘫的生理学基础1.中枢神经系统的综合协调作用随意运动意识支配身体在空间的位置关系不断调节肌紧张或运动2.姿势张力的作用姿势张力是肌肉对重力保持一定的紧张度。在各种姿势中，起支持身体作用的肌群，一定要保持一定的紧张性，才能保持人体的稳定性。抬举上肢不下落的悬空动作、维持坐位与立位时保持头和躯干的位置等，都是姿势张力在起作用。姿势张力也要随着运动和姿势的变化和需求进行调整，从而保持连续性和适度性。3.相反神经支配的作用当主动肌收缩的时候拮抗肌松弛的现象称为相反神经支配；脑瘫可有相反神经支配的过剩（缺乏相反抑制）或过度的同时抑制（缺乏同时收缩），或某一肌群过度收缩或过度抑制。4.异常运动模式正常小儿运动模式是逐渐发育成熟的原始和整体屈曲或伸展模式整体屈曲或伸展模式的交替成熟、复杂、选择性的多种模式结合的运动模式脑瘫患儿呈现与年龄不相称的原始模式整体模式代偿性的异常模式固定于某种模式5.联合反应一种共同运动反应模式，从而阻碍正常运动和姿势发育。当患儿功能障碍轻微的部位做有目的性、随意性动作时，会引起身体其它部位肌肉张力增高，发生联合反应，妨碍正常的功能和动作的有效完成。如偏瘫患儿、痉挛型双瘫患儿。6.感觉—运动发育延迟Bobath强调一定要给予脑瘫患儿正常的感觉—运动刺激，使其有更多的经验，通过周围的刺激和学习，促进脑的发育和正常模式的建立。（三）治疗原则1.遵循小儿正常的发育规律掌握小儿运动发育规律；运用一些必需的基本运动能力；在促通单纯运动基础上，进行组合而形成复杂的运动；确定患儿已经进入协调性运动的前阶段，才能训练较难的课题，即患儿已经具备基本协调性；治疗时并不把重点放在功能动作的本身和发育指标的本身，而是将这种目标构筑在为患儿建立能够大量、自律和随意动作的姿势基础上。2.应用动态的治疗方法治疗不应是静态的，必须动态地进行。促通矫正反射和平衡反应与促通体重移动的手技相组合，在诱发姿势反应、体重移动的运动中进行治疗。3.阶段性地给予刺激采取多种肢位和方式，使适当的姿势反应反复出现，但又不能让患儿长期应用同一种运动模式，不能采取爆发样的刺激手技。在治疗过程中，使患儿不断体会，不断积累经验。因此，治疗要阶段性地推进。4.对肌肉痉挛的处理采取能减少异常姿势反射的肢位与姿势，操作手技主要为反射性抑制模式通过反射性抑制模式的操作，诱导患儿自身潜在的功能自动出现。在这种训练中要注意不要限制患儿的自由，不断减少支持力量和支持范围，引导患儿自主出现所希望的效果，自我控制。5.针对患者具体情况治疗治疗中要充分考虑患儿的年龄、发育、智能、性格、情绪状况以及家庭、社会环境等因素，制定正确的治疗方案；婴儿期尚未形成自我意识，应以治疗师为中心，并对患儿母亲进行育儿方面的指导；幼儿期已经形成自我意识和自主性，应尊重患儿意愿设定训练项目，帮助他不断丰富感觉—运动经验；学龄前期要设定为入学做准备的训练场面；学龄期要与学校合作；与患儿家长很好地合作，促进患儿全身心的发育，提高患儿的生存技能和社会适应能力。6.调动患者的积极性结合患者的兴趣进行治疗，充分调动患者的积极性与主动性，在和谐、轻松的氛围中，更容易激发患者对成功的欲望，使患者建立成就感，树立自信心。（四）不同类型脑瘫的治疗1.痉挛型双瘫存在的主要问题：躯干及下半身的障碍较重，表现出下肢内收、内旋、髋关节屈曲、膝关节屈曲、踝关节跖屈等导致患儿下肢分离运动受限。手的功能可以发育到一定程度，往往可以获得一定程度的日常生活能力。但过多使用上肢，也易诱发联合反应。由于幼儿期存在骨盆周围肌肉和髋关节屈肌的痉挛，使臀部和腰腹部肌群处于肌肉低紧张状态，影响了步行时躯干的伸展和上半身侧方重心移动能力的发育。足底接触地面时下肢承重难。（1）仰卧位①促进髋关节的伸展和腰腹部肌群的同时收缩②诱发髋关节的伸展、外展外旋

③为步行时下肢支持性作准备

（2）坐位①诱发步行时的支持相上半身的体重移动

②促进坐位平衡的建立（3）立位与步行①被动立位姿势的保持②促进脊柱、髋关节、膝关节伸展③桌前站立④球前站立⑤促进立位平衡的建立⑥步行2.痉挛型四肢瘫存在的主要问题：全身肌张力增高，动作幅度小，方向固定，运动速度慢。左右两侧姿势和动作缺乏对称性。肩关节内收内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌屈，手握拳，拇指内收，两只手不能在正中位上进行活动。髋关节屈曲、内收、内旋，膝关节屈曲或过伸，足内、外翻，尖足。日常生活能力差。（1）仰卧位：痉挛型四肢瘫的患儿全身都处于屈曲、内收的痉挛状态，患儿的躯干常被固定于病态的、硬直的状态。①增加躯干的可动性

②促进躯干的抗重力伸展

③球上脊柱的伸展

④仰卧位抑制伸展模式

（2）俯卧位①俯卧位抑制屈曲模式

②肘支撑③手支撑④俯卧位抗重力伸展

⑤促进体轴回旋

（3）坐位①仰卧位至长坐位的姿势转换②球上坐位重心转移

③坐位缓解伸肌肌张力

④提高躯干的控制及回旋能力（4）立位及步行

①促进躯干的抗重力伸展和上、下肢的伸展、外展、外旋②促进体轴回旋和上肢的伸展、外展③应用助行架（杖）进行步行训练（5）通过抱姿抑制痉挛①基本的抱位体位②伸展占优势的患儿③屈曲占优势的患儿④角弓反张的患儿3.痉挛型偏瘫存在的主要问题：左右两侧姿势与运动的不对称，患侧肩胛带及骨盆带向后方回旋，患侧躯干部的短缩。患侧肢体感觉异常，运动迟缓。健侧的过剩活动或代偿活动而致的患侧的联合反应。（1）仰卧位及侧卧位仰卧位上促进上肢对称性的发育仰卧位上促进下肢对称性的发育缓解患侧躯干的痉挛（2）坐位刺激本体感受器，增加运动感觉

侧坐位到四点支持位的姿势转换

（3）立位和步行增加患侧下肢的可动性诱导对称的步行4.不随意运动型存在的主要问题：肌张力的动摇性。不自主、不随意运动。原始反射的残存。非对称性的姿势和运动模式。临床症状易发生变化，即使是同一个患儿，生长发育的各个时期所表现的临床症状不相同。（1）重症的紧张性不随意运动型的操作方法：首先要破坏病态的姿势模式，抑制原始反射的残存，使其姿势对称，同时促进上肢功能及体位转换。

患儿仰卧位，治疗师跪坐于患儿两足下方。首先牵拉短缩重的躯干，使骨盆向后方扭转，随着腰椎的过度伸展状态被抑制，治疗师用一只手握持患儿的扭转侧骨盆，另一只手握持对侧屈曲的膝部，使患儿的身体成为对称的姿势。患儿仰卧位，治疗师用双手固定患儿的下肢，保持下半身呈对称姿势，患儿的两侧足底固定在治疗师的胸前，臀部上抬，头部和胸椎部前屈，患儿下半身向两侧侧方转动，同时肩胛带随之转动，提高肩胛带和骨盆带的活动性。患儿仰卧位，治疗师跪坐位用双膝固定患儿，患儿头部保持中间位，同时抬起患儿的下肢、臀部或腰部，使患儿成为头与足均向着治疗师的抱球姿势。治疗师两手扶持患儿的骨盆有节奏的左右摇晃，这样可以抑制头背屈，促进颈部肌肉及肩胛带周围肌群的协同收缩。在抱球体位上，治疗师一手扶持患儿双肩，另一手扶持患儿下肢，诱发患儿头部矫正反应的同时，慢慢地帮助患儿向坐位姿势移行，抑制患儿的过度伸展模式。患儿坐位，治疗师跪坐于患儿身后，治疗师用两手扶持患儿的骨盆，用自己的前胸控制患儿前屈的姿势，并让患儿双手对称性伸展，促通对称的坐位姿势。

（2）轻、中度不随意运动型的操作方法：轻、中度不随意运动型脑瘫患儿大多数可获得坐位能力，部分患儿可获得步行能力，这部分患儿的治疗要按照正常的运动发育促通，尽量使其获得正常的姿势和运动。应保持姿势对称，提高头部的控制能力，同时对自律反应进行促通。头部的控制：治疗师将患儿从仰卧位拉起到坐位时，同时控制患儿的双上肢及双下肢，可以将患儿双手握住自己的双脚，并强化头部的前方屈曲，上肢屈曲内收，下肢屈曲外展，促进头的矫正反应，增加腰腹部肌群的协同收缩。躯干的控制：治疗师坐位，且一侧下肢伸展，另一侧下肢膝关节屈曲，患儿坐于治疗师伸展侧的下肢上，患儿两膝屈曲，双下肢放于治疗师屈曲侧的下肢上，保持臀低脚高的体位。治疗师两手扶持患儿两肩，从肩向下方进行有节奏的按压，增强躯干的控制能力。身体的正中位指向运动：患儿与治疗师对坐于椅上，可让患儿双手与治疗师共持一根木棒，保持上肢、肩胛带的对称性，做对抗性的动作，促进其肘关节伸展及坐位的重心前后移动。④促进肩胛带、躯干、骨盆带屈肌、伸肌的协同收缩，抑制肌张力的不均衡：对年长的不随意运动型四肢瘫患儿，可采取体重负荷和压迫叩击等方法，在促进患儿获得头部、躯干、肩胛带的对称性和维持稳定的抗重力姿势的能力的同时，提高肩胛带、躯干、骨盆带屈肌、伸肌的协同收缩、肌张力的紧张度，帮助其产生“骨盆感觉”。⑤促进重心转移和躯干的回旋：患儿立位，治疗师控制患儿骨盆，令患儿将一个桌子上的玩具拿到另一个桌子上，患儿尽可能两脚原地不动，学习重心的左右移动，同时可以促进躯干的回旋。⑥促进立位保持能力：患儿立位，两手同时抓握一根木棒，治疗师在患儿身后双手控制患儿肘关节处，使患儿上肢向后伸展，促进肩胛带与躯干的对称性，并为抓握助行器进行步行训练作准备。⑦提高步行能力：患儿立位，双手扶助行器的把手，治疗师位于患儿后方，控制患儿的躯干，左手扶持患儿左肩部，右手扶持右侧胸腹部，保持患儿的对称姿势，使患儿缓慢步行。⑧不随意运动型的抱位体位：将患儿抱起前将患儿双手在身体正中合在一起，双腿靠拢，髋关节、膝关节屈曲，并尽量接近抱者胸部，把其抱在抱者的胸前或一侧。5.共济失调型存在的主要问题：肌张力低下、肌力弱，姿势保持稳定性差。平衡及协调能力欠佳。可有意向性震颤和眼球震颤，共济失调等。诱发下肢的分离模式。促通坐位平衡反应的发育。促通跪立位平衡反应的发育。促通立位平衡反应的发育。提高步行能力。小结脑瘫的治疗脑卒中的治疗临床应用Bobath技术基本理论概述对脑瘫的认识对脑卒中的认识痉挛型双瘫痉挛型四肢瘫不随意运动型痉挛型偏瘫共济失调型复习思考题1.Bobath疗法治疗脑瘫的生理学基础。2.Bobath疗法在各型脑瘫的临床应用。第二节Brunnstrom技术

黑龙江中医药大学附属第二医院邢艳丽概述在中枢性瘫痪的初期治疗阶段，Brunnstrom主张利用各种原始反射和异常运动模式，将其作为促进手段诱发出协同运动模式，然后再训练患者抑制、修正协同运动模式，逐渐向分离运动发展，最终恢复随意运动。一、基本理论（一）脑损伤后的原始反射和运动模式1.原始反射对称性紧张性颈反射（TNR）非对称性紧张性颈反射（ATNR）紧张性迷路反射（TLR）紧张性腰反射（TLR）2.运动模式联合反应共同运动1.原始反射（1）对称性紧张性颈反射（TNR）：当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反的运动。（2）非对称性紧张性颈反射（ATNR）：是指当身体不动头部左右转动时，头面侧的肢体伸肌张力增高，肢体伸展；头枕侧的肢体屈肌张力增高，肢体屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又称为拉弓反射。

（3）紧张性迷路反射（TLR）：又称前庭反射，表现为当头处在中间位时，仰卧位会使伸肌张力高，四肢容易伸展；俯卧位会使屈肌张力高，四肢容易屈曲。（4）紧张性腰反射（TLR）：腰向左侧旋转时，左上肢屈曲、左下肢伸展；相反右上肢伸展、右下肢屈曲。2.运动模式（1）联合反应（AR）：脑损伤患者在进行健侧肢体抗阻力运动时，患侧相对应肢体的肌张力常可以不同程度地增加或出现相应的动作。下肢联合反应Raimiste现象（2）共同运动：又称联带运动或协同运动。活动患侧肢体某一个关节时，邻近的关节甚至整个肢体都出现一种不可控制的共同运动，并形成特有的活动模式，用力时表现特别明显。（二）脑损伤后偏瘫患者运动功能恢复的过程Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段示意图二、临床应用（一）治疗原则BrunnsromⅠ～Ⅲ期诱发联合反应出现。BrunnsromⅣ诱发和促进分离运动。BrunnsromⅤ期进一步促进分离运动，加强随意性。BrunnsromⅥ期加强协调性、灵活性和耐力的练习及精细动作练习。（二）操作方法1.卧位训练（1）良肢位摆放（2）床上被动、辅助主动运动训练（3）翻身训练2.坐位训练（1）坐位平衡反应诱发训练（2）躯干屈曲训练（3）躯干旋转训练（4）头颈部运动训练（5）肩的运动训练（6）髋的运动训练3.BrunnstromⅠ～Ⅲ阶段的上肢训练（1）上肢屈曲运动训练（2）上肢伸肌运动训练（3）肩胛带运动训练（4）双侧抗阻划船动作训练4.Brunnstrom

Ⅳ～Ⅴ阶段的上肢训练（1）抑制上肢屈肌协同运动模式（2）抑制上肢伸肌协同运动模式5.手的功能训练（1）手指屈曲运动的诱发（2）手指伸展运动的诱发（3）腕手分离运动的诱发（4）手指侧捏运动的训练（5）手功能理想模式治疗师抓握患手的方法轻拍患侧腕、指背侧皮肤蜷曲患指以牵张伸肌屈曲四指的伸展训练6.下肢功能训练（1）踝背屈诱发训练（2）伸肌协同运动的诱发训练（3）屈肌协同运动的诱发训练（4）髋关节外展的诱发训练（5）髋关节内收的诱发训练小结治疗原则操作方法Brunnstrom不同时期Brunnstrom技术脑损伤后的原始反射和运动模式脑损伤后偏瘫患者运动功能恢复的过程复习思考题

简述脑损伤后偏瘫患者运动功能恢复的过程。根据Brunnstrom理论，在偏瘫患者不同恢复阶段应采用哪些治疗原则。

第三节Rood技术黑龙江中医药大学附属第二医院邢艳丽概述通过有控制的感觉剌激，按照个体的发育顺序，反射性地引起有目的性的运动反应。其主要内容是利用多种感觉刺激方法作用于皮肤、关节、肌肉等感受器，兴奋不同种类的神经纤维，通过感觉反馈环路调节脊髓传出纤维的兴奋性，从而改变靶肌肉的肌张力，诱发或协调肌肉活动。一、基本理论（一）与神经传导有关的运动神经元A类包括有髓鞘的躯体传入和传出纤维，分为α、β、γ、δ4类。B类是有髓鞘的自主神经的节前纤维。

C类包括无髓鞘的躯体传入纤维和自主神经的节后纤维。（二）感觉刺激输入的基本形式简短的刺激引起同步的运动输出，该刺激用于反射孤完整的患者。快速的、重复性的感觉输入产生持续的反应，刺激并激活非特异性的感受器，将冲动沿C纤维和γ纤维传递给支配肌肉的α运动神经元的肌梭运动神经。持续的感觉输入可以产生持续的反应，对稳定姿势有积极的影响。缓慢、有节律的重复性感觉刺激可降低肌肉和精神的兴奋程度。（三）反复强化感觉运动反应让患者反复感觉、仔细体会刺激后的运动反应，通过反复地感觉刺激或训练来完善和强化运动控制能力。（四）个体发育规律的运动控制形式交互支配是出生后早期的具有保护作用的运动模式，即主动肌收缩时拮抗肌舒张。共同收缩又称拮抗收缩，是一种张力性主动肌和拮抗肌同时收缩的模式，能够提高关节稳定性，具有维持姿势和维持持物状态的作用。粗大运动近端肌肉活动而远端固定。精细运动为技巧性运动是最高水平的运动控制，是运动性和稳定性的结合。进行精细活动时要求远端活动，近端固定。（五）个体发育规律的运动模式Ⅰ仰卧屈曲Ⅱ仰卧至侧卧转体或滚动Ⅲ俯卧伸展Ⅳ颈肌共同收缩Ⅴ俯卧肘支撑Ⅵ手膝位Ⅶ站立Ⅷ行走二、临床应用（一）促进技术1.经皮易化技术（1）触觉刺激：包括快速刷擦和轻触觉（2）温度刺激

皮肤感觉区与易化肌群脊髓节段皮肤感觉区的分布被易化的肌群功能第五脑神经颜面前部咀嚼肌食物摄取C1～3颈部胸锁乳突肌斜方肌上部控制头部C4肩上部斜方肌控制头部C5肩外侧面三角肌、肱二头肌、大菱形肌、小菱形肌肘屈曲C6拇指、前臂桡侧挠侧腕屈肌、肱二头肌肩外展、腕伸展C7中指肱三头肌、腕关节和手指伸肌腕关节屈曲、手指伸展C8小指、前臂尺侧腕关节和手指屈肌C8支配的手指屈曲T1腋窝、上臂内侧手部肌手指内外展T2～12胸廓肋间肌呼吸T10脐腰肌、髂肌下肢屈曲L1～2大腿内侧提睾肌上提阴囊L3～4膝部前面股四头肌、胫前肌、排尿肌髋屈曲、外展，膝伸展L5趾外侧股二头肌膝屈曲、趾伸展L5～S1足部腓肠肌、比目鱼肌、趾长伸肌屈曲逃避反射、贮尿作用S2～12小腿后侧足部小肌群贮尿作用2.本体感觉性易化技术（1）牵伸（2）叩打（3）挤压3.特殊感觉刺激（二）抑制技术1.本体感觉性易化技术（1）挤压关节（2）挤压肌腱（3）持续牵拉2.其他技术（三）具体应用1.迟缓性瘫痪（1）快速刷擦、叩击和轻触摸（2）远端固定近端活动（3）整体运动2.痉挛性瘫痪（1）缓慢持续的牵拉、轻挤压（2）抗痉挛的运动模式（3）反复运动3.吞咽困难和发音障碍（1）刷擦法

（2）冰剌激

（3）吸吮训练4.促进膈肌收缩改善呼吸（1）刷擦法、冰刺激（2）挤压法（3）叩击法

5.整体伸展模式的诱发（1）诱发体位

（2）刷擦方法

（3）叩击小结

迟缓性瘫痪痉挛性瘫痪吞咽困难和发音障碍整体伸展模式的诱发促进膈肌收缩改善呼吸具体应用Rood技术促进技术经皮易化技术体感易化技术特殊感觉技术抑制技术体感易化技术其它技术反复强化感觉运动反应个体发育规律的运动模式个体发育规律的运动控制形式复习思考题

Rood技术常用的促进手法有哪些?对偏瘫肩痛的患者如何采用挤压关节的方法治疗？

第四节本体感觉神经肌肉促进技术广州中医药大学欧海宁一、基本理论本体神经肌肉促进技术（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）是以人体发育学和神经生理学原理为基础，根据人类正常状态下日常生活的功能活动中常见的动作模式创立。强调多关节、多肌群参与的整体运动而不是单一肌肉的活动，增强了关节的运动性，稳定性，控制能力以及如何完成一复合动作的技巧，同时利用了运动觉，姿势感觉等刺激增强有关神经肌肉反应和促进相应肌肉收缩的锻炼方法。特征肢体和躯干的对角线和螺旋形主动、被动、抗阻力运动，并主张通过手的接触、语言口令、视觉引导来影响运动模式。治疗原则按照正常的运动发展顺序，运用适当的感觉信息刺激本体感受器，使某些特定的运动模式中的肌群发生收缩，促进功能性运动产生。

二、基本操作方法及技术（一）PNF基本技术手法接触（夹状手）牵拉挤压阻力口令交流时序视觉刺激治疗师体位（二）PNF特殊技术节律启动等张组合拮抗肌逆转重复牵张收缩—放松维持—放松三、运动模式（一）PNF模式的特征和形式PNF模式在三个平面上组合运动矢状面冠状面四肢或躯干的旋转螺旋和对角线的特征根据肢体近端关节的运动来命名头、颈、躯干和四肢均具有两个对角线模式，分别简称为D1模式和D2模式，每一个对角线又由两个互为拮抗的运动模式所组成，并以近端关节的运动命名，分别称为屈曲模式、伸展模式。对四肢来说，每个肢体总共就有D1屈曲、D1伸展、D2屈曲、D2伸展四个运动模式。PNF模式对于肢体近端和远端关节的位置有严格要求，而对中间的关节则无特别的规定，屈伸均可。当躯干和肢体组合在一起协同运动时就会达到更完整的效果。PNF模式的轨迹在四肢是由四肢运动时远端的手或足所形成的，至于头颈模式，则由鼻、下颌和头顶所形成，躯干上部运动模式的轨迹是由肩顶画出，躯干下部运动模式的轨迹则是由髋所绘制的。（二）对角线模式螺旋、对角线特征；屈曲或伸展、内收或外展、内旋或外旋三对相反运动的组合；在运动过程中都出现中线交叉。单侧模式：单侧肢体运动。双侧模式：上肢、下肢或二者组合起来。双侧对称模式：配对的肢体同时进行相同运动；双侧非对称模式：配对的肢体同时向一侧进行运动；双侧交叉模式：配对肢体同时在相反的方向运动。1.上肢屈曲—内收—外旋模式简称上肢D1屈。仰卧位，起始位是肩胛骨下压、内收、内旋，肩关节伸展、外展、内旋，

前臂旋前，腕关节伸展并尺偏，手指伸展、外展。终止位是肩胛骨抬高、外展、外旋，肩关节屈曲、内收、外旋，肘关节屈或伸，前臂旋后，腕关节屈曲并桡偏，手指屈曲、内收。治疗师站在患者上肢运动的那一侧，与起始位中点和终止位中点的连线在一条直线上。2.上肢伸展—外展—内旋模式简称上肢D1伸。仰卧位，起始位是肩胛骨抬高、外展、旋转，肩关节屈曲、内收、外旋，肘关节屈或伸，前臂旋后，腕关节屈曲并桡偏，手指屈曲、内收。终止位是肩胛骨下压、内收、内旋，肩关节伸展、外展、内旋，肘关节屈或伸，前臂旋前，腕关节伸展并尺偏，手指伸展、外展。治疗师的体位与上肢D1屈模式相同。3.上肢屈曲—外展—外旋模式简称上肢D2屈。患者仰卧位，起始位时肩胛骨下压、外展、内旋，肩关节伸展、内收、内旋，肘关节屈或伸，前臂旋前，腕关节屈曲并尺偏，手指屈曲、内收。终止位是肩胛骨抬高、内收、外旋，肩关节屈曲、外展、外旋，肘关节屈或伸，前臂旋后，腕关节屈曲并桡偏，手指伸展、外展。治疗师站在患者上肢运动的一侧，起始位中点和终止位中点的连线上。4.上肢伸展—内收—内旋模式简称上肢D2伸。患者仰卧位，起始位是肩胛骨抬高、内收、外旋，肩关节屈曲、外展、外旋，肘关节屈或伸，前臂旋后，腕关节屈曲并桡偏，手指伸展、外展。终止位是肩胛骨下压、外展、内旋，肩关节伸展、内收、内旋，肘关节屈或伸，前臂旋前，腕关节屈曲并尺偏，手指屈曲、内收。治疗师的体位与上肢D2屈模式相同。5.下肢屈曲—内收—外旋模式简称下肢D1屈。患者仰卧位，起始位是髋关节伸展、外展、内旋，膝关节屈或伸，踝关节跖屈并外翻，脚趾向外侧屈曲。终止位是髋关节屈曲、内收、外旋，膝关节屈或者伸，踝关节背屈并内翻，脚趾向内侧伸展。治疗师站在患者运动的下肢一侧，与起始位中点和终止位中点的连线在一

条直线上。6.下肢伸展—外展—内旋模式简称下肢D1伸。患者仰卧位，起始位是髋关节屈曲、内收、外旋，膝关节屈或伸，踝关节背屈并内翻，脚趾向内侧伸展。终止位是髋关节伸展、外展、内旋，膝关节屈或者伸，踝关节跖屈并外翻，脚趾向外侧屈曲。治疗师的位置与下肢D1屈模式相同。7.下肢屈曲—外展—内旋模式简称下肢D2屈。患者仰卧位，要稍向对侧倾斜，起始位是髋关节伸展、内收、外旋，膝关节屈或伸，踝关节跖屈并内翻，脚趾向内侧屈曲。终止位是髋关节屈曲、外展、内旋，踝关节背屈并外翻，脚趾向外侧伸展。治疗师站在患者运动的下肢一侧，与起始位中点和终止位中点的连线在一条。8.下肢伸展—内收—外旋模式简称D2伸。患者仰卧位，起始位是髋关节屈曲、外展、内旋，膝关节屈或伸，踝关节背屈并外翻，脚趾向外侧伸