李春教授治疗抗生素相关性腹泻经验

李春教授治疗抗生素相关性腹泻经验

抗生素相关腹泻是一种常见的抗生素治疗并发症，分为简单的菌群失调型、真菌性胃炎型和假膜性胃炎型，发病率约为5%-39%。长期应用广谱抗生素,在抑制或杀死致病菌的同时,也影响了人体内的正常菌群,造成肠道生态平衡失调,引起腹泻,严重者可出现水电解质等内环境的紊乱,营养物质吸收障碍,造成肠道细菌移位入血,形成新的炎性反应链,假膜性肠炎型甚至可出现肠出血、肠穿孔、中毒性肠麻痹、中毒性休克,病死率高达16%~22%。老年人、儿童、重症监护室病人以及肿瘤、消化道手术后、肠梗阻、尿毒症、糖尿病、再生障碍性贫血患者在使用抗生素治疗过程中尤其易出现本病。中医药对于抗生素相关性腹泻已经进行了部分临床研究,以中药复方或针灸方法进行干预。1疾病由来临床多将本病归于中医学“泄泻”范畴,认为与“寒泄”“暴泄”“濡泄”“飧泄”相似,也有归于“热痢”者。2脾肾阳亏虚,湿浊不分一般认为妄投、久服抗生素是本病的诱发因素。抗生素多为苦寒泻火之品,易耗损阳气,药毒蓄积日久,损伤脾阳,久及肾阳。患者体质较弱是形成本病的内在因素,或因小儿脏腑娇嫩、形气未充、脾常不足,病后免疫功能低下,或因久病或手术之后,脾肾两虚,阳气不足。肾中元气对推动体内津液代谢起着重要作用,且肾为胃关,肾阳虚则胃之分清泌浊、游溢精气之功不能彰,水主之气不能上乘;脾失健运,湿浊内生,或湿从寒化,或酿生湿热,加之药毒留恋,蕴结大肠,气血凝滞而致腹泻腹痛,甚至黏液脓血便。除将本病责之于脾肾阳气亏虚、湿浊内生的主要观点之外,一些医家也有自己的见解。李春生认为本病因为脾气衰弱,不能为胃行其津液,且大肠有寒,故津液糟粕并趋一窍而下。何善明等认为脾肾两虚,阳气不足,命门火衰,火不暖土,脾阳亏虚,中阳不健,运化无权,清气下陷,水湿与疫毒、寒湿之邪壅滞肠中,脂络受伤,传导失司,气血凝滞,腐败化为脂液而痢下。朱兆莲等认为本病多因湿热内蕴、复感外邪、调治失节,以致湿热蕴结,阻于中焦,升降失司,清浊不分。湿盛则濡泄,热盛则暴注,清气在下则生飧泄。若倾泻无度则变证四起,导致湿热侵入营血,形成亡阴亡阳之疾,甚至阴绝阳亡。郭智涛等将本病归于“热痢、暴泄”等范畴,属中医急症之一,常病势急迫,倾泻无度,以致津伤耗气。故虽在病变早期,症见下痢脓血或暴注下利、里急后重、腹痛、发热甚则高热不退之热痢实证的同时,伴见精神萎靡、少气懒言、口干渴饮、舌红少津、脉细数之气阴耗伤表现。崔明认为,虽于暴泄之时见有发热、面红、腹胀,似属实热证,但实属脾肾阳虚,中土失运,暴泄伤阴,虚阳浮越之虚寒证,此“阴证似阳”“至虚之候,反见盛势”。龙泉认为本病脾为主脏,湿为主因,病位重点又在小肠(主管泌别清浊),其病理实质是由于湿热中阻,升降失司,清浊不分,暴注而下,与一般泄泻不同。焦扬等研究老年抗生素相关性腹泻者,认为主要病机为肺气亏虚,痰热内盛,正虚邪凑,兼之应用抗生素后驱邪而复伤及脾胃之气,邪虽去而正亦虚,故发为泄泻。3分散理论基于以上的病因病机认识,临床多以虚实夹杂或虚寒为主辨证施治。3.1健脾健脾,增强清药的能力该证型治宜健脾益气,利湿止泻,常用参苓白术散加减化裁或遵此法拟方。王驰方选平和健脾之剂参苓白术散,意在扶正不碍邪,合用平胃散燥湿行气,使脾气旺盛,湿去气行,中焦运化恢复正常。罗汉文等温阳、健脾、利湿并重,以参苓白术散为主方健脾祛湿,并温补脾肾;“散者收之”、“滑者涩之”,注泄日久,难以速止,投以干姜、诃子以温中涩肠止泻。刘明兰则以实脾饮温阳健脾渗湿,利小便以实大便。王天平认为脾阳虚损,脾失健运,湿浊内生,酿生湿热,药毒留恋,蕴结大肠,气血凝滞而致腹泻腹痛,甚至黏液脓血便。因此,治宜温健脾阳,清药毒湿热之邪。以参苓白术散为主,加用黄芪益气健脾,石榴皮止泻,地榆、仙鹤草凉血止血,板蓝根、葛根、黄芩、黄连、茵陈、滑石清热解毒利湿。郑芳忠设健脾复膜汤口服,用于脾虚、湿热内生之证,选党参、白术、山药、扁豆健运脾气,茵陈、薏苡仁、云苓、葛根、黄连清肠道湿热,赤石脂、五倍子涩肠护膜,并以锡类散保留灌肠直达病所清肠毒保肠膜,标本兼治。袁志仁等根据小儿脏腑娇嫩、形气未充、脾常不足的特点,自拟健脾利湿止泻汤,方用茯苓、白术、山药、扁豆健脾益气助消化,木通、泽泻、车前子利湿分清别浊且不伤阴,诃子、肉蔻涩肠止泻以治标,麦芽固护胃气助消化,共达健脾益气、除湿止泻之目的。张中林等治疗小儿支气管肺炎继发本病,多出现于抗生素应用3天以后,表现为痰声漉漉、稀便、舌质淡、舌苔润、脉濡滑等痰湿、脾虚证候,因此以二陈加术汤共奏健脾益气、肃肺化痰之功。3.2治中适—虚寒为主,脾肾阳虚治宜温补脾肾,常以四神丸、理中丸为基础方。何善明等认为本病属“泄泻、痢疾”范畴,病因乃久病或手术之后,脾肾两虚,阳气不足,命门火衰,火不暖土,脾阳亏虚,中阳不健,运化无权,清气下陷,水湿与疫毒、寒湿之邪壅滞肠中,脂络受伤,传导失司,气血凝滞,腐败化为脂液而痢下。治以温补脾肾、涩肠止泻、祛湿化浊,方选四神丸温肾暖脾,加茯苓、苍白术、薏苡仁健脾渗湿化浊,葛根升清止泻,黄连苦能燥湿、寒能制约方中燥热之品,白芍止下痢腹痛后重。蒋兆年在不停用抗生素的同时以肉蔻四神丸温养脾肾、固涩大肠,治疗重症监护室中发生本病的患者。嵇克刚等以附子理中丸方加肉桂、茯苓以祛寒气、复阳气、补中气,使脾胃健运有权,中焦虚寒之证自除。张如新治疗小儿假膜性肠炎,认为抗生素多为苦寒泻火之品,易耗损阳气,而小儿脾胃薄弱,加之病后免疫功能低下,若重用或久用抗生素,必致脾胃运化功能失调,湿浊内生,而成脾阳受损、寒湿内生之证。治以健脾温阳、祛湿止泻为法,因此以参苓白术散健脾祛湿;加菟丝子、淫羊藿温补脾肾;“散者收之”、“滑者涩之”,注泄日久,难以速止,故以干姜、诃子温中涩肠止泻;马齿苋清肠解毒。崔明用参苓白术散加黄芪健脾除湿、甘温除热,四味回阳饮、肉桂温肾健脾、引火归原,乌梅、诃子、肉豆蔻温中行气、涩肠止泻,且乌梅、诃子与参草诸药相伍,酸甘化阴,养胃生津。高培阳等将本病分为脾肾阳虚、湿邪内阻2种证型论治,认为人体水液代谢与脾、胃、肺关系密切,而肾中元气对推动体内津液代谢起着重要作用。脾肾阳虚时,水主之气不能上乘,则肺主通调水道无源。肾为胃关,肾阳虚则胃之分清泌浊、游溢精气之功不能彰,故治当温阳健脾,兼以收涩止泄,拟方胃关煎,方用制附片、干姜、扁豆、炒白术、茯苓、五味子、罂粟壳、炙甘草。张彪以温肾暖脾、渗湿止泻为治疗大法,组方暖脾煎,方中以四君子汤健脾培土,干姜、制附子、补骨脂温肾暖脾、温阳化湿,木瓜、泽泻祛邪渗湿,补骨脂、益智仁温固摄纳止泻,乌梅、山楂酸以治肝,全方共奏温肾暖脾、祛湿止泻、调畅肝脾之功。李春生认为本病与中医学“寒泄”相似,脾气衰弱,不能为胃行其津液,且大肠有寒,故津液糟粕并趋一窍而下。因此,治疗中应遵循4个原则:健脾、温中、分利、固涩。健脾、祛寒、利湿并重,而温补之力或轻或重,依证治之。“散者收之,滑者涩之”,注泄日久,当在温补的基础上,投以马齿苋、赤石脂等固涩之剂。此四者为治疗本病之总则,至于先后缓急,须临证圆机灵变,审证治之。3.3泻湿、分利清浊、以土中泻木部分医家认为治疗本病当以祛邪为主。李圣凡[21认为该病病因病机多由于湿热中阻,升降失司,清浊不分,以致暴注如下,治宜清热解毒、分利清浊。方用生地、元参、当归养血益阴,丹皮、赤芍益阴清热凉血,银花、败酱草、黄芩清热解毒泻火,车前子、通草清热利湿、分利清浊。王友杰认为中医辨证当属湿热夹毒型泄泻,以葛根芩连汤加大黄、神曲、麦芽、山楂、陈皮清热燥湿、解毒、消食宽中。高培阳等认为脾为阴土,喜燥而恶湿,湿为阴邪,最易犯脾,故湿邪内阻,首当责之于脾,治以健脾胜湿,兼用行气祛风之品以土中泻木,并取“逆流挽舟”之意,治宜败毒散,方用柴胡、枳壳、前胡、桔梗、独活、川芎、茯苓、羌活、党参、甘草,取得满意疗效。郭智涛等将本病归于“热痢、暴泄”等范畴,属中医急症之一,常病势急迫,倾泻无度,以致津伤耗气。故虽在病变早期,症见下痢脓血或暴注下利、里急后重、腹痛、发热甚则高热不退之热痢实证的同时,伴见精神萎靡、少气懒言、口干渴饮、舌红少津、脉细数之气阴耗伤表现。故予生脉散煎水代茶频饮以养阴益气,以热痢要方白头翁汤保留灌肠,使药效直达病所,二者合用,共奏清热解毒、坚阴止泻之效。3.4治泻阴药之方法龙泉将本病分为毒热炽盛、热盛阴耗、脾虚湿盛、脾肾虚衰四型,但强调在本病的全过程,应抓紧一切时机,分利清浊,使之水性分消。水气不利可因湿胜、热胜、脾虚和命火衰微所致。其疗法有可利者,有不可利者,暴注新病、形气强壮、实热闭涩者可利,病久、阴亏、脉证多寒、形虚气弱者不可利。薛西林认为假膜性肠炎临床表现多为寒热交错、气血(阴)两亏,如发热、口干、舌红脉数、腹中冷痛、大便稀薄、倦怠乏力、皮肤失荣等,与乌梅丸证胃热肠寒的特点十分接近。因此以乌梅丸寒热并用,补泻兼施,既有酸甘收敛、苦寒清热之品,又有辛甘发散、调补气血之药,用时乌梅须醋渍12h后入药,去附子以防过热伤阴,加黄芪意在补气扶正,加白及涩肠止泻、疗伤愈溃,加木香理气,重用芍药、甘草以酸甘化阴、缓急止痛。诸药相伍,起到温下寒、清上热、补气血、涩肠道之功。李安民等认为本病主要责之于气滞,以木香、枳壳、乌药、槟榔组成骛马四磨汤口服及保留灌肠。焦扬等以姜连水苏饮调补解毒法顾护正气及清理胃肠之毒邪,防治老年抗生素相关性腹泻者。该方源于《伤寒论》干姜黄芩黄连人参汤,由生黄芪、丹参、黄连、炮姜炭等药组成,黄连清热解毒,炮姜炭温中守中,一补一泻,兼之黄芪益气解毒,丹参活血解毒,配以诸药辅助胃肠正气,共奏调补解毒之功效。彭国均等认为本病多见于术后,有瘀血证基础,病程中高热、呕吐、腹泻导致水电解质丢失,有效血循环量减少,血液浓缩、黏度增高,微循环功能障碍,因此采用丹参注射液静脉滴注扩张血管改善肠系膜微循环障碍,以促进肠黏膜屏障功能恢复,提高抗病能力。4神阙穴阳消形养血泻防护张晶认为本病病机为脾肾阳虚、寒湿困脾,应用针灸治疗温补脾肾、渗湿止泻,选穴脾俞、肾俞、中脘、关元、天枢、足三里,随证加减:脾气虚者加关元俞,肾阳虚者加命门,寒湿困脾者加阴陵泉。采用补法,中等强度刺激,每日1次,留针30min。脾俞、天枢、足三里可用温针灸法。焦爱兰采用隔药灸法治疗本病:取直径1.5cm、厚0.5cm新鲜生姜1块,用针刺数孔,置于神阙穴上,将附子理中丸1丸(9g)捏成直径5~7cm大小薄饼置于生姜之上,再将艾绒捏成三角形如玉米粒大小,置于药饼上,以火点燃。待艾炷燃烧将尽、局部皮肤有灼热感时,去其艾炷再换。连灸3~5炷,使神阙穴周围皮肤潮红,按之有灼热时即可。每日1~2次,10天为一疗程。隔药灸的同时用艾条以悬垂法在足三里(双)、三阴交(双)、水分、天枢等穴辅灸,每穴3~5min,以局部皮肤潮红为度。认为隔药温灸神阙穴可健脾止泻、升清降浊、益气固脱、温补下元,促进脾胃运化功能恢复,辅灸足三里、三阴交能增强健脾益气止泻之功,佐天枢、水分调气渗湿止泻,促进小肠泌别清浊功能,且灸法可通过刺激脐部,改善局部微循环,使胃肠道血管扩张,皮肤血管充血,血流量增加,既有利于小肠对水分的加快吸收,也有利于散热,从而达到止泻、退热、病愈之目的。于娟将本病分为脾虚泻和湿热泻,脾虚泻者补脾经,补大肠,推三关,顺运八卦,以补法摩腹揉脐,揉百会,推上七节骨,轻揉龟尾,捏脊;湿热泻者清补脾经,清胃经,清大肠,清小肠,清天河水,揉天枢,揉龟尾;多种手法配伍应用,共奏平衡阴阳、调理脾胃、涩肠止泻之功。5金融干预对中医药干部队伍的影响,研究总结观条中,云观或大样本、随机对照、书本说明中医药在调节机体免疫功能方面的作用优于微生态制剂,具有广阔的应用前景,但目前临床研究中仍存在一些问题。如病案报道较多,但缺乏多中心、大样本、随机对照的研究,研究结论说服力不强;常将几种类型统而论之或相混淆,缺乏系统、细致的分类研究(例如单纯菌群失调型停用抗生素数日后可自愈,对此中医药干预的特点、效果如何鲜有研究;不能停用抗生素者或假膜性肠炎者多病情危重,如何把握中医药干预及其与西医治疗的关系等)。此外,目前的临床认识多固囿于“泄泻、痢疾”的治疗,常忽略原发病的特点及其对本病的影响,对易发人群的体质特点及预防也鲜有研究。6中医药替代抗生素的作用目前,现代医学对抗生素相关性腹泻的治疗策略为停用原抗菌药物、使用肠道微生态调节剂(如培菲康、整肠生、双歧因子等)、口服甲硝唑或万