温补脾肾法临床运用

温补脾肾法临床运用

温补脾肾法由甘草（或热）和结实营养补充剂组成，具有温补脾、益气、补脾的功效。此法对于慢性肠炎、慢性痢疾、慢性肾炎、肝硬化腹水、营养不良性水肿等凡具有脾肾阳虚者,皆可用之。肾为先天之本,是真阴、真阳之所在。脾为后天之本,是气血生化之源。脾、肾在五脏中占有很重要的地位,二者之间的关系也是十分密切的。《景岳金书》说:“命门为精血之海,脾胃为水谷之海,均为脏腑之本,然命门为元气之根,为水、火之宅,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发,而脾胃以中州之土,非此不能生。”故脾、肾在生理上是相互依赖,而在病理上也是相互影响的。脾肾阳虚虽均以阳虚为特征,有一定的联系,但二者毕竟有着部位、程度及影响范围的不同。脾阳虚是阳不足,阳虚程度较轻,主要反映运化功能方面的病变,如饮食的消化吸收,水液的转输,以及气血的生化。脾阳久虚,也可累及肾阳。肾阳虚则为真阳命火不足,阳虚程度重;又因肾阳主宰着全身阳气的盛衰,所以肾阳一虚,不仅对于肾脏的主纳气、主二便、主作强、出伎巧等的功能有所削弱;而且无以鼓舞脾阳,使运化失常,或不能蒸化水液,造成水液代谢紊乱。脾肾阳虚的症状在临床既能单独出现,也可同时存在,既有共同点,也有不同点。常见的共同症状有畏寒、浮肿、便溏、尿清、口淡乏味等。但脾阳虚则以面黄少华,食欲不振,胃脘或腹部胀痛,痛则喜热喜按,舌淡,苔白润,脉缓或弱为特征。肾阳虚则以面色黯淡,腰膝酸软,或阳痿早泄,夜多小便,尿后余沥,或黎明前腹泻,舌质胖嫩,苔白润,脉虚浮或沉迟无力为特征。又如同是畏寒,肾阳虚多以全身寒冷或足膝畏寒为多,脾阳虚以四肢不温为多;同是浮肿,肾阳虚多从足部肿起,脾阳虚则肿胀在于腹部及四肢。温补脾肾的常用方药很多,运用时应根据阳虚的程度和重心选用主治方剂。并对于不同的症状,适当添加针对性辅助药物。例如脾阳虚一般选用干姜、肉豆蔻、益智仁等。肾阳虚一般选用附子、肉桂、鹿角胶、补骨脂等。浮肿可予分利,喘促应于纳气,痰多宜于燥湿祛痰,泄泻须予健运或固涩等。前人对补脾、补肾何者重要的问题,曾有争论,一说补脾不如补肾,谓真阳(命门)火旺,才能更好地腐熟水谷,一说补肾不如补脾,能化饮食之精,自能下注于肾。我们体会,温补脾肾,应根据脾肾二者病变的先后、轻重、深浅、相互关系,辨证用药。正如《医学心悟》说:“须知脾弱而肾不虚者,则补脾为亟,肾弱而脾不虚者,则补肾为先,若脾肾两虚,则两补之”。现将我们运用温补脾肾法,治疗某些慢性疾患的部分验案和肤浅体会简介如下。1兼见肾阳虚,见黎明前泄泻是由脾胃运化失职所致,久泻可导致脾肾阳虚。脾阳不足则水谷不能腐熟,精微不得转输,而为泄泻;但肾阳虚衰,开阖失职,亦可使水津下注而为泄泻。脾阳虚寒的泄泻,通常临床所见,大便质稀或软,常夹有未消化食物,色淡黄或白,伴见口淡无味,食欲减退,脘腹或胀,精神疲倦,四肢欠温,口不渴,小便清长,面色不荣,呈萎黄色,舌质淡,舌苔薄白而滑,脉多见迟缓;若兼见肾阳虚者,可见黎明前泄泻甚或大便失禁,或伴见腰痛、遗精、手足不温等。从浅深的程度上讲,脾阳虚寒的泄泻病情较脾肾阳虚的为轻,治效亦较快。若脾阳亏虚泄泻历久不愈,或愈而又发,治疗也要从脾胃阳虚方面考虑,常用方为附桂理中汤合四神丸加减。例1:陈某某,女,64岁。每日黎明前,即觉腹中雷鸣而痛,便泄量不多,2~3次乃止,每日必作,已有三载。形瘦神倦,纳谷差,苔薄白,质较淡。此是脾肾两虚,肾阳衰微,闭藏失职,宜温肾暖脾,固肠止泻。党参12g,白术9g,炮姜4.5g,吴茱萸2.5g,陈皮6g,益智仁9g,破故纸12g,五味子4.5g,煨果肉9g,广木香4.5g,炙甘草3g,另肉桂2g,研末分2次调服。按:该例曾用理中法,温运脾阳而效不显。五更泄泻,病程又长,是属肾阳虚衰,命门之火不能上温脾土,以致运化功能失常,故用理中汤合四神丸加肉桂补命门之火,以温养脾阳,服药10剂泻止,迄今未发。2脾肾阳虚,则见图15水肿形成的病机与肺、脾、肾、三焦、膀胱功能失常有关,其中尤以脾、肾两脏关系最大。因脾的主要功能为运化,人体内外水液都要靠其运行分布,脾虚运化失职,可致水液潴留,发为水肿;肾阳虚,则阴中无阳,气不能化,水道不通,溢而为肿。同时命门火衰不能温土,土不制水,又助长了水邪泛滥。脾肾虚寒的水肿,临床主要表现为全身浮肿,下肢为甚,按之没指,面色苍白,神疲气怯,口淡,不烦不渴,肢冷体重,小便短少而清白,大便稀溏或泻下如水,脉微细或沉迟,舌质淡,苔白而滑,基本方剂为附桂理中汤、济生肾气丸等。若心脏性水肿、肾病综合征等属于脾肾阳虚的可用真武汤和五苓散加减。若肺源性心脏病属脾肾阳虚,有气喘痰多、浮肿等症的,可用真武汤加半夏、肉桂等药。例2:李某某,男,55岁。面色萎黄,唇淡不荣,肢体浮肿,按之凹陷,畏寒头昏,腰酸纳少,四肢欠温,小便短,大便时溏,脉沉细,苔薄质淡。脾肾阳虚,气不化水,溢于肌表所致。宜益气、温阳、利水。制附片9g,白术9g桂枝3g,茯苓12g,炙甘草3g,车前子12g,黄芪12g,白芍9g,党参12g,陈皮6g,泽泻12g。上药服6剂后,浮肿消退,纳谷增,但仍面色少华,神倦乏力,继以益气养血调治。3加味治疗嘴唇水肿臌胀的病因较复杂,临床辨证分型亦较多。其中脾肾阳虚型以畏寒、四肢不温、脘腹胀满、小便少、大便稀、舌质淡、苔白滑、脉沉细为主证。基本方剂,理苓汤合真武汤加减。例3:张某某,女,26岁。浮肿时轻时重,已有2年,服西药利尿剂浮肿稍退,但不久复发。近来全身浮肿,腹臌如孕四月,下肢尤甚;按之没指,面色萎黄,纳谷不香,畏寒无力,小便少,大便时溏,西医诊断为肝硬化腹水。诊脉沉细,苔白滑,是脾肾阳虚,运化失司,水湿内停,日渐成臌。宜温阳健脾利水。制附片4.5g,白术9g,猪茯苓各12g,泽泻12g,丹参12g,楂曲各9g,桂枝3g,川椒目3g,陈皮6g,广郁金6g,炒苡仁12g,车前子12g。服药以后,小便量逐渐增多,服20剂后,浮肿及腹水均消退,后以原法,加入益气活血之品调治。4益气健脾、通源节气阳萎一症与肾、肝及阳明经有密切关系。肾主藏精,为“作强之官”,肾虚则阳事不举;阴器为厥阴肝经所络,又为宗筋之所聚;阳明主润宗筋,阳明气衰则宗筋不振。临床上对肾虚较为重视;而对脾胃亏虚,阳明不能主宗筋所致的阳痿,往往较少留意,现举一例子,借以说明脾肾双补的意义。苏某某,男,28岁。半年来脾胃不健,食少作胀,大便溏薄,易倦乏力,今新婚之后,阳事不举。诊得脉弱,苔薄质较淡。此脾阳不振,运化失司,久病累肾,故致阳萎。宜益气健脾,补肾。别直参3g(研末服),白术9g,茯苓12g,砂仁3g(后入),陈皮6g,炙甘草3g,怀山药12g,益智仁9g,巴戟肉9g,炮姜4.5g,补骨脂12g。此例先有纳少便溏,后有阳事不举,是属脾阳亏虚而影响肾阳,因脾为脏气之源,令水谷之精微吸入不足,肾之真阳乏脾气给养,脾病累肾,肾阳不足故阳事不举,与单纯命门火衰,精气虚寒者不同。投以参苓白术散加减,益气健脾,服药20剂后,胃纳增,大便转正常,阳事乃举。后生二子,均健。5泻热治脾肾以养肝之法(1)脾肾阳虚属机能衰弱的证候,多见于慢性病的中、后期,病程较长,因此临床上的症状、体征,通常是错综出现。我们体会,这类疾病若仅对症治疗,不从调治脾肾根本着手,则疗效不理想,即使症状稍减,不久仍复发。(2)治疗脾肾