第4章 事故调查及处理

第四章事故调查及处理§１事故调查的目的及意义§２事故调查的准备§３事故调查的基本步骤§４事故分析与验证§５事故处理与事故调查报告

事故调查：我们可定义为在事故发生后，为获取有关事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而进行的调查。真正掌握事故调查的过程及方法，特别需要理论与实践的紧密结合。最终形成的是事故调查报告式的书面材料。§１事故调查的目的及意义一、事故调查与安全管理事故调查工作对于安全管理的重要性可归纳为以下几个方面：事故调查的重要性1．是最有效的事故预防方法。2．为制定安全措施提供依据。3．揭示新的或未被人注意的危险。4．可以确认管理系统的缺陷。5．是高效的安全管理系统的重要组成部分。说明：

由于安全管理工作主要是事故预防、应急措施和保险补偿手段的有机结合。

事故调查不仅仅与企业安全生产有关。对于保险业来说，事故调查也有着特殊的意义。（1）因为事故调查既可以确定事故真相，排除骗赔事件，减少经济损失；（2）可以确定事故经济损失，确定双方都能接受的合理的赔偿额；（3）还可以根据事故的发生情况，进行保险费率的调整、同时提出合理的预防措施，协助被保险人减少事故，搞好防灾防损工作，减少事故率。

保险费率：简称费率，是保险人向被保险人收取的每单位保险金额应缴纳的保险费。一般来说，投保人所缴纳的保险费数额为保险金额和保险费率的乘积，即：保险金额×保险费率=保险费。案例：造假现场合伙骗赔

日前，人保财险95518接到报案，报案者称一辆长春牌照的轻型载货汽车在松原地区行驶途中掉进沟，车上载有价值18万元电器（包括空间、音响等）。

人保财险长春市分公司立即委托松原市分公司保险勘察员赶赴第一现场，此时电器已散落一地，破损严重，而现场并没有新电器的外包装盒，相关定损员称，无法对电器价值进行定损。此时，报案者显得异常着急。后经人保财险长春市分公司定损员分析，这批电器均属于废旧电器，无实际价值，而现场也未有车辆正常肇事时的轮胎痕迹。人保财险公司立即请调查公司介入此案。在此期间，货主与车主均未露面，只有接货方一直与保险公司交涉。但此时，调查公司和保险公司已初步断定这是一起骗赔案。

当保险公司提出需要公安部门介入此案时，报案者却称要进行商量，又找来“中间人”欲与保险公司进行“和解”。最后，报案方自动撤消了报案。二、事故调查的目的1、防止事故再次发生。2、满足法律要求。对于重大特大事故，包括死亡事故，甚至重伤事故，事故调查还是满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的主要手段。３、提供信息。通过事故调查还可以描述事故的发生过程，鉴别事故的直接原因与间接原因，从而积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。三、事故调查对象１、重大事故２、未遂事故或无伤害事故３、伤害轻微但发生频繁的事故４、可能因管理缺陷引发的事故５、高危险工作环境的事故６、适当的抽样调查§2事故调查的准备一、事故调查计划（1）及时报告有关部门(《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

)；（2）抢救人的生命；（3）保护人的生命和财产免遭进一步的损失；（4）保证调查工作的及时执行。说明：“及时报告有关部门”，是当前很多调查计划中最易忽略的内容。当事故发生后，我们首先要做的事情不是手忙脚乱地赶赴现场，而是及时通知下列有关人员及部门：(1)事故直接影响区域内工作的人员或其他人员。(2)从事生命抢救、财产保护的人员。(3)上层管理部门的有关人员。(4)专业调查人员。(5)公共事务人员。(6)安全管理人员。二、事故调查人员1.调查人员素质及组成人员具备的素质：

必须精通有关被调查对象的专业知识，通晓那些影响整体工作的因素。(1)轻伤、重伤事故。由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。(2)死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组进行调查。(3)重大死亡事故。按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级的劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组进行调查。(4)特别重大事故。调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派人员参加事故的调查工作。而且当国务院认为应当由国务院调查的特大事故．由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。举例：

国务院关于严肃处理“渤海2号”翻沉事故的决定［节选］石油工业部海洋石油勘探局“渤海2号”钻井船，1979年１１月25日在渤海湾内翻沉，造成船上职工72人死亡和国家财产的重大损失。这是严重违章指挥造成的、是我国石油工业史上最重大的责任事故。经国家经贸委、国家劳动总局、中华全国总工会、天律市劳动局、天律市经贸委、天津市公安局、天津市人民检察院、天律市总工会、塘沽区劳动局、塘沽区公安分局、塘沽区民检察院共同组成的检查组查明，海洋石油勘探局在接受石油部命令“渤海2号”紧急迁移井位的难于完成的任务以后，采取了违反拖航安全的错误做法，冒险降船、拖航，是造成这次不应有的惨痛事故的主要原因。…………据中新网０６年9月7日电中央军委日前发出通报，空军运输机失事造成人员伤亡特大事故。

6月3日，空军一架军用运输机执行任务中，在安徽某地失事坠毁，机上40人全部遇难。专家组调查认为，造成这起事故的直接原因是，因多次穿越结冰区域，飞机空中结冰，导致失控坠毁。中央军委决定，对负有责任的有关人员进行严肃处理。

注意：

这种涉及军队的特大事故的调查除了具备上述部门的参与外，还应有军队人员参加。国务院重庆“5.30”特别重大煤矿事故调查组成立会议经国务院领导批准，国务院重庆市能源集团松藻煤电有限公司同华煤矿“5·30”特别重大煤与瓦斯突出事故调查组于5月31日成立。事故调查组由国家安全监管总局、监察部、全国总工会、国家煤矿安监局、国家能源局和重庆市人民政府有关负责同志组成，最高人民检察院派员参加。事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，监察部副部长郝明金，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤，全国总工会副主席张鸣起，重庆市副市长刘学普，国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤担任副组长。2.参与重大或特大事故调查人员的要求(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长，(2)与所发生事故没有直接利害关系。3.不同调查人员的特点(1)企业基层管理人员。

优点是熟悉特定的工作环境，了解设备的运行状态，了解当事者的背景情况及心态变化等情况；

缺点是出于其极可能因管理责任等问题牵涉其中，因而影响了其与事故调查人员的合作或可能会以其的某些言行误导调查过程。(2)各职能部门人员(人事、医疗、采购、后勤、工会）由于事故原因可能是上述某部门的职能问题，故而这类人员在参与事故调查过程中也会有所顾忌。(3)安全专业人员。一般均受过专门的事故调查的训练，有分析事故的能人和经验，而能够较为公正地进行事故分析。唯一的问题可能会受到事故调查组主持单位领导观点的左右。(4)职业事故调查人员。既具备丰富的专业知识和事故调查经验，也有着较好的公正性，是事故调查的最好人选。4.事故调查组的职责是：(1)

查明事故经过、人员伤亡及经济损失情况；(2)

查明事故发生原因；(3)

确定事故的性质和责任；(4)

提出对事故责任者的处理建议；(5)

检查控制事故的应急措施和落实情况；(6)

提出防止类似事故再发生的技术措施和事故教训；(7)

提出今后需要研究的课题；(8)

对有关法律、条例、规程等修改意见；(9)

写出事故调查报告。说明：事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。三、事故调查的物质准备身体上的准备：（1）保证一个良好的身体状态（2）服装及防护装备上也应根据具体情况加以考虑。（3）有关调查人员能定期注射预防破伤风的血清。调查工具一般包括：相机纸、笔、夹有关规则、标准放大镜手套录音机、带急救包绘图纸标签样品容器罗盘噪声、辐射、气体等的采样或测量设备及与被调查对象直接相关的测量仪器§3事故调查的基本步骤时间性和准确性：有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的，有些信息则有着极大的不可重复性，因而对于事故调查人员来讲，实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。一、事故现场处理1.安全抵达现场在抵达现场的同时，应保持与上级有关部门的联系、及时沟通。2.现场危险分析案例分析：电梯门系统事故

1999年7月14日，北京市朝阳区光熙门北里14号楼南侧电梯在运行时开门走梯，致使三层楼住户祖孙二人在上电梯时被剪切，造成一死一伤。1998年9月24日，山东某银行的电梯，也出现了一起开门走梯的事故。那天，一位乘客进入轿厢选好层，站在门口等人一同乘梯。就在这时电梯开着门却以正常速度向下运行，将这位乘客的头与下颌分别由轿厢上沿和地坎形成挤压，造成重伤。

到达现场后怎么办？1.认清事故类别电梯事故的种类

电梯事故的种类按发生事故的系统位置，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故、其他事故。据统计，门系统事故占80％左右，冲顶或蹲底事故占15％左右，其他事故占5％左右。2.电梯事故的原因及防范措施

使用或维保人员的缺陷和电梯的安全隐患，两者是电梯发生事故的前提条件。条件具备其一，则电梯事故也可能发生，也可能不发生；但是两个条件都具备，则电梯事故一定发生。

3.在此基础上，保护现场，防止伤害进一步扩大，锁定电梯。4.按事故原因调查（1）维保单位或维保人员的缺陷

部分维保单位或维修保养人员不是执行“安全为主，预检预修，计划保养”的原则，而是头痛医头，脚痛医脚，不是有计划地进行预防性维修，而是待出现故障停梯后，才进行抢修，既误时又误事，部分维保单位或维修保养人员，甚至是敷衍了事，置电梯安全于不顾。

（2）电梯自身的安全隐患及预防措施

门系统事故之所以发生率最高，是由电梯系统的结构特点造成的。因为电梯的每一运行过程都要经过开门动作过程两次，关门动作过程两次，使门锁工作频繁，老化速度快，久而久之，造成门锁机械或电气保护装置动作不可靠。若维修更换不及时，电梯带隐患运行，则很容易发生事故。

冲顶或蹲底事故一般是由于电梯的制动器发生故障所致。

其他事故这类事故主要是个别装置失效或不可靠所造成的。

3.现场营救

最先赶到事故现场的人员的主要工作就是尽可能地有救幸存者和保护财产。作为一个事故调查人员，已经到位且人手并不紧张，则应及时完成本职工作。如需要调查者本人也参加营救工作，也应尽可能地分工合作，做好本职工作。

4.防止进一步危害（防止二次事故的发生）5.保护现场二、事故现场勘查

主要目的：为查明当事各方在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的后果。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析，可以判明发生事故的主、客观原因，为正确处理事故提供客观依据。因而全面、细致地勘察现场是获取现场证据的关键。

现场勘查的顺序和范围：现场勘查的顺序和范围，应根据不同类型的事故现场来确定。4P技术：事故现场勘查工作是一种信息处理技术。由于共主要关注四个方面的信息，即人(People)、部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)，表述这四个方面的英文单词均以字母P开头，故人们也称之为4P技术。三、人证的保护与问询所谓证人，通常是指看到事故发生或事故发生后最快抵达事故现场且具有调查者所需信息的人。广义上则是指所有能为了解事故提供信息的人，甚至有些人不知事故发生，却有有价值的信息。1、证人的确定证人的来源：第一，及时赶赴事故现场，确定证人。第二，在一些特殊情况下，也可采用广告、电视、报纸等形式征集有关事故信息，获得证人的支持。证人信息采集：在收集证据时首先要收集证人的信息，如姓名、地址、电话号码等．以便与证人保持联系。2.人证保护与询问工作应注意的问题(1)证人之间会强烈地互相影响。(2)证人会强烈地受到新闻媒介的影响。(3)不了解他所看到的事，不能以自己的知识、想法去解释的证人，容易改变他们掌握的事实去附合别人。(4)证人会因为记不住、不自信或自认为不重要后才讲出他看到的事情，因为当时他认为没有价值。

(5)问询开始的时间越晚，细节会越少，内容越可能改变。(6)最好画出草图，结合草图讲解其所闻所见。3.证人的问询(1)审讯式。(2)问询式。无论采用何种方法，都应首先使证人了解，问询的目的是了解事故真相，防止事故再发生。好的调查者，一般都采用两者结合，以后者为主的问询方式，并结合一些问询技巧进行工作。☺问询中应注意的问题：①情绪激动的人容易产生事实的扭曲或夸大，特别在口头叙述时更是如此。②被调查者本人的信仰及先入为主的观点也会对其的叙述产生影响。③小孩子做证人：8—10岁的孩子一般会毫不隐瞒，实事求是地讲述自己的所见所闻；再小一些的孩子就会加上自己的一些想象。④证人的性别与证词的可信度没有关系，但智力型证人似乎可靠性比其他人稍高一些。

⑤如果有两个以上的证人，我们可采用列表的方式来进行证词一致性的比较与判断。⑥在可能的情况下，应对事故发生时处于不同位置的人员进行调查，以获得不同的细节。⑦当多人的证词显示出矛盾时、则应通过进一步的问询获得更详细的信息。4.证词的可信度（1）熟悉发生事故的系统或环境的人能提供更可信的信息，但也有可能把自己的经验与事实相混淆、加上了自己的主观臆断。（2）与肇事者或受害者有特殊关系的人，或与事故有某种特定关系的人，其证词的可信度与事故与其工作的关系、个人的卷入程度、与肇事者或受害者的关系等密切相关。四、物证的收集与保护物证类别：

第一类，4P技术中3P，部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)属于物证的范畴。

第二类，数据记录装置是另一类物证。

第三类，遥测技术的应用也为数据记录分析开辟了新的道路举例：

遥测不仅为了获得数据，而是要为遥控目标物体提供实时数据。在个别行业应用广泛。

在投放在敌方的遥测仪器能传回许多情报，取得导弹和飞机的飞行数据；

在工业上遥测技术使许多庞大的系统高效安全运行，如电力、输油、输气系统、城市自来水、煤气和供暖系统等。在研究动物的生活习性中，遥测技术也是有力的手段，动物带上有传感器的发报机后，在实验室就可研究野外动物的动态。遥测技术也用在医学上，如测定宇航员和登山队员身体情况。2001年12月时，羊城晚报报道，广东省地震监测中心利用遥测技术在5分钟内就可确定省内地震的时间、具体位置与强度。如何收集和保护：须事先制订好计划，按次序有目标地选择那些应尽快收集的物证．并为收集这类物证做好物质上的准备。如：液体会随时间而逐渐渗入地下，应用袋、瓶等取样装入；如已渗入地下，则应连土取样，以供分析。五、事故现场照相

现场照相是通过拍照的手段提供现场的画面，包括部件、环境及能帮助发现事故原因的物证等，证实和记录人员伤害和财产破坏的情况。

事故现场照相的主要目的是获取和固定数据。强调：如果调查者未能及时赶到现场，则应与新闻媒体等有关方面及时沟通联系，以求获得相关信息。1、现场照相的内容和要求。现场照相应包括记录事故发生时间、空间及各自的特点，事故活动的现场客观情况以及造成事故事实的客观条件和产生的结果，形成事故现场的主体的各种迹象。1)现场方位照相

由于现场方位照相包括的范围大，所以拍照点应选在较高较远而又能显示现场及其环境特点的位置，并把那些能显示现场位置的永久性标志拍摄在画面明显的位置．2)现场概貌照相现场概貌照相，即拍照除了现场周围环境以外整个现场状况。3)现场重点部位照相

现场重点部位照相是指拍摄与事故有关的现场重要地段，对审理、证实事故情况有重要意义的现场上物体的状况、特点、现场上遗留的与事故有关的物证的位置和物证与物证之间的特点等，以反映它们与现场以及现场有有关物体的关系。4)现场细目照相现场细目照相是拍摄在现场上存在的具有检验鉴定价值和证据作用的各种痕迹、物证，以反映其形状、大小和特征。2.现场照相的步骤1.酝酿阶段2.主题提炼阶段3.选择题材阶段4.确定拍照布局结构5.确定拍照顺序和方法了解事故信息，对现场有个概括的了解观察现场，确定表现现场的中心思想和本质特征。确定拍照的范围和具体对象。根据现场具体对象的特点和对现场照片布局的要求，合理布置拍照结构。由上，迅速制定计划，确定具体拍照顺序和方法。拍照顺序:先拍原始的,后拍移动的;先拍地面的,后拍高处的;先拍容易破坏的或容易消失的,后拍不容易破坏或消失的;3.现场照相的主要方法1)单向拍照法。照相机镜头从某一方向对着事故现场进行拍照，该方法只能表现现场的某一个侧面，多用于拍照范围不大、比较简单的现场。2)相向拍照法。相向拍照是照相机从相对的两个方向对现场中心部分进行拍照。如图3-5。

图3-5相向拍照法3)多向拍照法

多向拍照是以现场拍照主要对象为目标，从几个不同方向对主要对象拍照，反映被拍照的主要对象及其前景、后景和背景，表现它们的状况、位置及其相互之间的关系。

图3-6多向拍照法4)回转分段连续拍照法

回转分段连续拍照是将相机固定在某一点上，只转动镜头改变角度，不改变相机的位置，将现场分段连续进行拍照。5)直线分段连续拍照法直线分段连续拍照是将照相机沿着被拍物体的平面开始移动分段拍照，然后把分段拍得的照片拼成一张完整的现场照片。6)测量拍照法这种方法是在被拍现场和物体的适当位置或痕迹的同一平面放上测量尺进行拍照。4.现场照相中应注重如下几点：1)当接近事故现场时，先照几个基本照。2)尽快拍摄可能被移动的事物。3)在火灾事故中，拍摄火焰和烟雾。4)拍摄残片等应靠近一些以保证清晰，但又要保持一定距离以表明相互关系。5)拍摄中应尽量摄入一些熟悉的物体作为参照物以便进行比较。

6)拍摄重要部件和破损表面的特写时，应用直尺或其他类似物表明尺寸，或在照片中摄入已知尺寸的物体，同时选用一个广角显示部件之间的关系。7)应做好摄影记录，而对于拍照条件和程序、照明性质、拍照时间、拍照地点等，最好在现场平面图或示意图上注明。8)围观的人群也应加以拍摄，因为通常故意破坏者，如纵火者，可能会观看其的“杰作”。六、事故现场绘图与表格1、现场绘图的作用(1)用简明的线条、图形，把人无法直接看到或无法一次看到的整体情况、位置、周围环境、内部结构状态清楚地反映出来。(2)把与事故有关的物证、痕迹的位置、形状、大小及其相互关系形象地反映出来。(3)对现场上必须专门固定反映的情况，如有关物证、痕迹等的地面与空间位置、事故前后现场的状态，事故中人流、物流的运动轨迹等，可通过各种现场图显示出来。2、事故现场图的种类(1)现场位置图。(2)现场全貌图。(3)现场中心图。(4)专项图，也称专业图。3.现场绘图注意事项(1)图中应标明方向。(2)图中应标明天气、高度、距离、时间、绘制者等有关信息。(3)图中应标明主要残骸及关键物证的位置。(4)图中应标明受伤害者的原始存息地。(5)图中应标明关键的照片拍摄的位置相距离。北京交警率先使用掌上电脑绘事故现场图

民警不再用手工在纸上绘制交通事故现场图，而是用一个很小的掌上电脑迅速绘制事故现场图。事故办案民警所用的掌上电脑里，储存着交通事故处理有关交通法规，各种国标车辆图形、管辖内路段、路口、Y型路口、T型路口等多种数据。交通事故办案民警到达现场后，可直接从掌上电脑调出来，然后根据事故实际情况将测量的现场数据输入掌上电脑，经过专用图形软件进行处理，自动生成现场图，通过掌上电脑红外接口将现场图传输到便携式打印机并当场打印出现场图。4.表格表格也是一种特殊形式的现场绘图，包含的主要信息包括统计数据和测量数据。数据以表格的形式加以记录，既便于取用，也便于比较，对调查者也有很大的帮助。七、管理方面的调查1、企业及主管部门对党和国家“安全第一，预防为主”的方针和安全生产法律的执行情况；2、企业安全管理机构的建立和安全管理人员配备情况；3、安全生产规章制度的指定和执行情况；4、《作业规程》及技术措施的编制、审批和事实情况；5、对员工的培训教育情况；6、安全技术措施经费的提取和使用情况；7、历年来的安全情况。八、典型事故的现场勘查1.中毒事故的现场勘查(1)生态—环境型。出于人类特大量有害物质排如环境，破坏了生态平衡，并导致一定范围内中毒事故的发生。指长期的排放，潜在的隐患时间比较长。举例：一些化工类的乡镇企业，生产环境不达到标准，乱排污水于河流，乡间，导致鱼的死亡和田地的欠收。(2)食品型

由于有毒食品进人市场，使食用人群发生中毒进人人体的有毒物质包括功植物食品中的天然毒素、食品添加剂污染物、微生物及霉菌素或其代谢产物及其他有害化合物等。举例：2006年8月份，北京市民吃田螺中毒事件。(3)工业生产型工业生产，尤其是化工工业生产中，有毒的化学物原料、中间体、成品、助剂、杂质和废弃物等与可能接触毒物者的皮肤接触．或有毒物以气体、蒸汽、粉尘、烟、雾等形态溢散到生气中，经呼吸道吸人人体。见下面材料(4)使用型在工业、农业、科研、医疗、使用有毒物质不当，如包装不合格，使用管理制度不健全，缺少毒物安全使用知识，误用等原出造成中毒事故。举例：农民使用农药，不穿防护衣服，农药经过皮肤汗腺进入体内，导致中毒身亡。中毒事故的现场实地勘查：

(1)外围勘查，确定勘查范围。从事故的发生过程及可疑毒物，以及当时的气温、湿度、风向、水地情况，初步判断毒物的扩散程度和范围，确定勘查范围及重点。

(2)现场毒物控测。

在外围勘查后进行，以初步判明空气中毒物浓度，由此保证勘查人员的安全。

(3)初步勘查，推测毒物源。目的是熟悉现场慨貌，初步判明毒物源、毒物的扩散方向，初步估计出现场因急救等引起的现场破坏情况，设计出详细的勘查方案。(4)详细勘查，确定毒物源，推断中毒事故的原因。2.爆炸事故的现场勘察1)爆炸事故现场的特点(1)现场的建筑物、构筑物等有时会全部或部分坍塌、破坏、甚至燃烧。(2)爆炸时产生的高温、高压或由于煤气、火炉、电器、电线等损坏，造成现场起火。(3)勘查人员进人现场有一定的危险性。(4)发生爆炸后，由于现场抢救等原因，很少存在原始现场，大都属于变动现场。(5)痕迹、器具等物证因爆炸而抛离中心现场，取证较为因难。(6)在事故现场，被炸开的物体中，离爆炸中心点越远的残片，爆炸前离爆炸中心越近。2)爆炸事故现场勘查的重点常见的爆炸事故包括炸药爆炸、可燃气体爆炸、压力容器爆炸、粉尘爆炸4种类型。(1)炸药爆炸事故。①判明爆炸性质。即判明属气体爆炸还是炸药爆炸。②炸点的勘查。炸点即爆炸原点，对其的勘查包括炸点的炸坑形状大小、深度及炸点底的物质类型，炸坑的气味，烟痕等。③爆炸残留物的勘查。这是分析炸药种类和引爆装置的重要依据。④抛出物的勘查。主要指因爆炸而抛射出来的炸点的物质，炸点周围的物质及炸药的包装物，捆绑物等。(2)非炸药化学爆炸事故①找出起爆能源②找出可爆物来源，对气体要找出泄漏点，对粉尘要勘查粉尘存在的可能性及爆炸的条件。举例：哈尔滨亚麻厂“3．15”特大亚麻粉尘爆炸事故一、事故概况及经过1987年3月15日，哈尔滨亚麻厂发生特大亚麻粉尘爆炸事故，死亡58人，受伤177人，直接经济损失880多万元。二、事故原因分析1、此次亚麻粉尘爆炸事故是由中央换气室南部的两台除尘器首先爆炸，然后引起整个系统爆炸。2、静电引起布袋除尘器内亚麻粉尘爆炸的可能性是存在的。亚麻粉尘通过金属管道，一定会起电。带电的亚麻扬尘积累在干燥的布袋上，产生很高的电位。亚麻扬尘布袋除尘器发生静电引燃或引爆的可能性是存在的。除尘系统中的管道内，由于年久在管道壁可能产生细小粉尘结成的尘垢。麻尘在风道内运动，麻尘之间的摩擦和麻生与有尘垢的管壁之间的摩擦可以产生静电。3、火灾事故现场勘查1)火灾事故现场的特点(1〕现场上可以见到烟雾或烟熏痕迹及气味，可以为判断燃烧物质的种类提仪依据。(2)现场上可以见到物质燃烧的火焰或燃烧痕迹，可以为判断起火时间、可燃物质的种类和确定起火点提供依据。(3)现场上都有起火点，可以为查明起火原因，确定火灾事故性质提供依据。

(4)绝大多数火灾现场为变动现场。火灾发个后人们所采取的扑救活动，必定会使原来的燃烧痕迹损坏或变动，给现场勘查带来困难。2)火灾事故现场勘查步骤和重点(1)环境勘查，确定起火范围。(2)初步勘查，确定起火部位。(3)详细勘查，确定起火点。根据主要情况，仔细研究每一种现象和各个痕迹形成的原出，进一步确定最初起火点和推断起火原因。

详细勘查的方法有：

（1）观察比对。

观察法是勘查人员通过对火场的仔细了解观察，获得火场中某些客体（痕迹、物证）的感性认识和理性认识。

比对法是指对现场中所有部位进行比较，不同部位或相同部位的痕迹、物证进行比较，火场中存在的普遍现象与特殊现象相比较。通过对不同部位的分析比较，找到不同部位存在的不同特征，以利于分析火灾蔓延过程，进行确定起火部位和起火点。

（2）剖面勘查。

确定起火部位，将地面上的残留物分开一个剖面，在建立这个剖面时不要破坏堆积层的层次。对于容易塌落的堆层，可制成阶梯形剖面。在剖面扒制过程中和剖成以后，仔细观察残留物每层燃烧的状况，辨别每层物质的种类。还可以在起火部位的不同点，分别分开几个部面，比较每层的堆落物质和燃烧状况，分析火势发展蔓延的情况。

（3）逐层勘查。对火灾现场上燃烧残留物的堆层由上到下逐层剥离，观察每一层物体的烧损程度和烧毁状态。剥离中要注意搜集物证和记录每层的情况。这种勘验方法完全破坏了堆层的原始状态，因此在具体实施过程中必须做到认真仔细，以免物证尚未提取，现场就被变动。

（4）全面扒掘。这是对需要详细勘查，且范围比较大，只知起火点大致方位，但又缺乏足够的证据证明确切起火点位置的火场采用的一种方式。根据火灾现场具体情形可分别采取围攻扒掘和分段扒掘，或一面推进的方式。不管哪种扒掘形式，都应采用层层剥离的方法。(4)专项勘查，确定起火原因。专项勘查对象主要有：

各种引火物，如蚊香、打火机、香烟、油类等；

电气线路，有关短路点和过负荷现象，并根据痕迹分析原因；用电设备有无过热现象及内部故障，并分析原因；

机械设备，寻找有无磨擦痕迹，并分析造成磨擦的原因；

反应容器，查其泄漏原因及形成爆炸性混合物的条件；

自燃物质的特性及自燃条件。强调：

在火灾事故现场勘查中主要应解决的问题是查明火灾发生的原因，凡与起火原因有关的部位、地点和场所都是勘查的重点。§4事故分析与验证

事故分析：是根据事故调查所取得的证据，进行事故的原因分析和责任分析。

事故分析包涵两层含意：一是对已发生事故的分析；二是对相似条件下类似事故发生可能性的预测。

通过事故分析可以达到如下作用：（1）能发现各行各业在各种工艺条件下发生事故的特点和规律；（2）发现新的危险因素和管理缺陷；（3）针对事故特点，研究有效的、有针对性的技术防范措施；（4）可以从事故中引出新工艺、新技术等。事故的原因分析:

包括事故的直接原因、间接原因和主要原因；

事故责任分析:

包括事故的直接责任者、领导责任者和主要责任者。

说明：事故分析包括现场分析和事后深入分析两部分。现场分析又称为临场分析或现场讨论。临场分析：在现场实地勘验和现场访问结束后。由所有参加现场勘查人员，全面汇总现场实地勘查和现场访问所得的材料，并在此基础上，对事故有关情况进行分析研究和确定对现场的处置的一项活动。事后深入分析：则是在充分掌握资料和现场分析的基础上，进行全面深入细致的分析、其目的不仅在于找出事故的责任者并做出处理，更在于发现事故的根本原团并找出预防和控制的方法和手段。一、现场分析1、现场分析的意义为全面查清事故发生的全部事实打下基础础。同时通过现象看本质，而且要靠集体智慧的努力，才能作好事故原因的勘查。2、现场分析的任务(1)分析事故性质。(2)分析事故原因。(3)分析与事故发生有关的其他情况。3、现场分析的原则和要求(1)必须把现场勘查中收集的材料作为分析的展础。(2)即要以同类现场的一般规律作指导，又要从个别案件实际出发。(3)充分发扬民主，