化脓性脑膜炎 完整版

化脓性脑膜炎

（PurulentMeningitis）小儿神经系统解剖特点在小儿生长发育过程中，神经系统发育最早，速度也最快；出生时大脑已有主要沟回，但皮层较薄、沟裂较浅；新生儿神经细胞数目与成人相同，但其树突与轴突少而短；3岁时神经细胞分化已基本完成，8岁时接近成人；神经纤维发育较晚，生后早期对各种刺激易引起的神经冲动传导缓慢，且易泛化，不易持久。小儿神经系统解剖特点初生婴儿的活动主要由皮质下中枢调节，后转为大脑皮层中枢调控，且皮层对皮质下中枢的控制作用也趋明显；脑干在出生时已发育较好（呼吸、循环、吞咽）；脊髓功能相对成熟，脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，腰穿时应注意。概述化脓性脑膜炎（purulentmeningitis），简称化脑，是由各种化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。婴幼儿多见，冬春季好发，而新生儿无明显季节性特点。主要以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液化脓性改变为特征。近年来，本病发病率和死亡率有所下降，但仍有较高的致残率。早期诊断和及时规范治疗是改善预后的关键。病因

(etiology)流感嗜血杆菌H.influenzaetypeB肺炎链球菌Streptococcuspneumoniae脑膜炎球菌meningococcus大肠埃希菌E.coli葡萄球菌StaphylococcusB组溶血性链球菌GroupBstreptococcusEtiology脑膜炎球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌病因

与年龄的关系

新生儿～<2个月的小婴儿

革兰氏阴性杆菌

、金黄色葡萄球菌婴幼儿

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌

>12岁的儿童

肺炎链球菌、脑膜炎球菌机体的免疫状态与解剖缺陷机体的抵抗力弱免疫功能低下

长期应用皮质激素原发免疫缺陷病

血脑屏障功能差先天畸形

脑脊膜膨出、先天或获得的皮肤窦道脑脊液与外界相通

脑脊膜膨出血行播散邻近组织感染与颅腔存在直接通道

脑及脑膜传播途径细菌入侵途径经血流途径－主要入侵途径呼吸道皮肤、粘膜肠道、泌尿道、脐部等细菌入侵途径邻近组织感染

中耳炎、鼻窦炎等与颅腔存在直接通道

脑脊膜膨出、枕腰部皮肤窦道、颅脑外伤及手术决定入侵中枢神经系统的因素细菌数量、毒力机体免疫状态 新生儿及婴幼儿，免疫缺陷，长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂等病理

(pathology)软脑膜、蛛网膜、表层脑组织为主（顶部→）临近脑实质→神经元变性、水肿、坏死脑水肿颅压增高脑疝血管→血管壁坏死、灶性出血闭塞性小血管炎、灶性梗死脑血管通透性增加CSF分泌↑+吸收障碍ADH不恰当分泌临床表现（clinicalmanifestation）感染中毒及急性脑功能障碍症状意识障碍(Disturbanceofconsciousness)

惊厥（Seizures）

颅内压增高(IntracranialHypertension)脑疝（Brainhernia

）脑膜刺激征

(Meningealirritation)

5岁以下90%<

1岁

脑膜刺激征新生儿及小婴儿化脑的特点

体温可高可低颅内压增高可不明显不述头痛，仅吐奶、尖叫惊厥可不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动脑膜刺激征不明显前囟门紧张，腰穿确诊多不典型实验室检查

(laboratoryexamination)

1.脑脊液检查确诊依据examinationofcerebrospinalfluid

腰椎穿刺尽可能在抗生素使用前采集标本侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦颈内静脉脑脊液循环图腰穿的禁忌症！！！颅内压明显增高，特别是有早期脑疝可能者。严重心肺功能不全及休克，需紧急抢救者。腰骶部皮肤软组织感染。出血性疾病。注药消毒铺巾摆体位定位穿刺调节平面L3

侧卧位坐位

CSF常规

白细胞计数、分类糖生化蛋白氯化物涂片检菌细菌培养药敏脑脊液(CSF)正常值外观清亮压力0.69-1.96Kpa（0.29-0.78Kpa）细胞数0-10×106/L蛋白定性阴性蛋白定量<400mg/L葡萄糖2.8-4.4mmol/L氯化物118-128mmol/L

AnalysisofCSF

1.压力

Elevated3.WBC计数:

增多，大于1000×106/L中性粒细胞为主4.蛋白:

>0.4g/L

5.糖:

<2.2mmol/L6.氯化物:

<

110mmol/L2.外观:

浑浊，米汤样

7.沉渣涂片染色、细菌培养加药敏

2.其他（1）外周血象（2）血清降钙素原（3）血培养（4）皮肤瘀点、瘀斑涂片脑膜炎双球菌（5）神经影像学血培养药敏结果脑脊液培养药敏结果并发症及后遗症

(complicationandsequelae)1.硬脑膜下积液2.脑室管膜炎3.脑积水4.抗利尿激素异常分泌综合征5.各种神经功能障碍1.硬脑膜下积液subduraleffusion

年龄：1岁以下，前囟未闭，发病率达80%诊断依据：（1）有效治疗48-72h后，体温不退或退而复升（2）意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转，甚至进行性加重（3）颅骨透照检查（+），CT诊断证实（4）硬膜下穿刺：渗出液＞2ml，Pr＞0.4g/L确诊颅骨透照试验

正常透照(对称)硬膜下积液透照2cm1cm1.患儿剃发，洗净头皮，于暗室内检查。2.嘱患儿安静，取平卧位。用普通大号手电筒作光源，取厚约1cm-1.5cm深色海绵剪制成圆圈，约1cm，外圈径略大于手电筒前端。3.将海绵圈贴于患儿头皮上，手电筒发光端压紧海绵，开启电筒开关，对额、枕、颞区等不同部位进行投照。4.投照时观察手电筒外围光圈大小，有无缺损。

硬脑膜下积液

2.脑室管膜炎

Ventriculitis

年龄：多见治疗延误的婴儿诊断依据：（1）有效抗生素下发热不退；惊厥和意识障碍不改善；进行性加重的颈强+角弓反张（2）脑脊液无法正常化（3）脑室扩大（CT)（4）确诊依据：侧脑室穿刺

—csfWBC≥50×106/L；Pr＞0.4g/L；GLU＜1.6mmol/L（5）病死率和致残率高

3.脑积水

Hydrocephalus产生非交通性脑积水、交通性脑积水诊断依据（1）烦躁不安，嗜睡、呕吐、惊厥，头颅进行性增大、颅缝分离、前囟饱满（2）头颅破壶音、头皮静脉扩张

预后智力落后和神经功能倒退Hydrocephalus脑积水Hydrocephalus脑积水4.抗利尿激素异常分泌综合征产生

炎症刺激垂体分泌ADH↑→→

低钠血症+低渗透压→加重脑水肿表现

惊厥和意识障碍加重

5.各种神经功能障碍神经性耳聋视力障碍智力低下癫痫行为异常等聋瞎痴癫瘫诊断

(diagnosis)病史临床表现CSF检查早期CSF正常，24小时后复查鉴别诊断

(differentialdiagnosis)病毒性脑膜炎无中毒症状，脑膜刺激征轻结核性脑膜炎 起病较缓，结核接触史，肺部结核病灶隐球菌性脑膜炎 类似结脑，颅高压症状明显（头痛）几种常见脑膜炎的脑脊液比较病种压力外观白细胞数蛋白糖氯化物化脓性脑膜炎↑混浊或脓样数百至数千中性为主升高减少减少病毒性脑膜炎正常/↑清亮或微浊0-数百淋巴细胞为主正常/轻度升高正常正常结核性脑膜炎↑毛玻璃样50-500*106/L淋巴细胞为主明显升高明显减少明显减少隐球菌脑膜炎↑清或混浊10-150*106/L早期中性为主晚期淋巴为主升高减少减少治疗

(therapy)1.抗生素治疗2.肾上腺皮质激素的应用3.并发症的治疗4.对症和支持治疗Treatment

1、抗生素治疗

对病原体敏感易通过BBB(bloodbrainbarrier)早期足量足疗程静脉给药24小时内杀灭CSF中的致病菌

Ceftriaxone（头孢曲松）

Cefotaxime（头孢噻肟）

+Vancomycin（万古霉素）

Ceftriaxone100mg/kg/24hrCefotaxime200mg/kg/24hrVancomycin40mg/kg/24hr病原体未明确抗生素选择病原菌推荐抗生素疗程流感嗜血杆菌氨苄青霉素、氯霉素、头孢三代10~14天肺炎链球菌青霉素、头孢三代、万古霉素10~14天脑膜炎球菌青霉素、头孢三代7~10天G-杆菌头孢三代、氨苄青霉素、氯霉素3周-4周金黄色葡萄球菌新型青霉素、万古霉素、利福平3周-4周易透过血脑屏障的抗生素

青霉素、氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、头孢曲松、

头孢吡肟、美罗培南、万古霉素不易透过血脑屏障的抗生素

头孢克洛、头孢他啶、头孢哌酮、亚胺培南-西司他丁、林可霉素、红霉素2、肾上腺皮质激素的应用

用量：地塞米松0.2-0.6mg/Kg.d，用2-3天。目的：降低血管通透性、降低颅内压、减轻炎症、防止粘连、减轻并发症、退热。硬膜下积液

少量无需处理硬脑膜下穿刺放液qd/qod迁延不愈需手术引流

注意：放液量每次、每侧不超过15ml脑室管膜炎侧脑室穿刺引流、脑室内局部抗生素应用

脑积水手术治疗正中孔粘连松解、导水管扩张、脑脊液分流术3、并发症治疗（1）急性期严密监测生命体征（2）及时控制惊厥发作（3）监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡4、对症支持治疗药物物理降温处理高热控制惊厥苯巴比妥钠

负荷量:

15-20mg/kgim或iv

维持量:

3-5mg/kg.d安定

0.3-0.5mg/kgiv

10%水合氯醛

0.4-0.6ml/kg稀释灌肠降低颅内压地塞米松

dexamethasone

0.6mg/kg.d2-3d20%甘露醇

intravenousmannitol

2.5-5ml/kg.次

每4-8小时速尿

frusemide

1mg/kg.次预后

(prognosis)合理抗生素和支持治疗降低了本病的死亡率（婴幼儿：1