第13章 水和电解质代谢1

水和无机盐代谢第一节体液

体液：体内的有机物和无机物大多以水溶液状态存在,这种水溶液称为体液。体液占体重60%。

保持体液容量、分布、和组成的动态平衡，是维持正常生命活动的必要条件。一）体液的分布与含量体液（60%）细胞外液（20%）细胞内液（40%）血浆（5%）组织间液（15%）

胃肠道消化液、汗液、尿液、渗出液等可认为是细胞外液的特殊部分。这些特殊部分的大量丢失可影响体液的容量、渗透压和酸碱平衡。

血浆是沟通内外环境和各部分内环境之间的重要转运体系，也是体内特殊细胞外液的来源，对生命活动的维持极为重要。血容量急剧下降时将导致脑组织缺氧，代谢废物在体内潴留，肾功能衰竭乃至休克。各体液的作用

细胞间液占细胞外液的很大部分，在体积上有很大的伸缩性，从而可在一定范围内调节血容量和细胞内液容量的恒定，以保证血液循环和细胞的正常功能。体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同（1）新生儿占体重80％，婴儿占70％,学龄儿童占65%,成人60%;（2）脂肪含水量15％～30％，肌肉75％～80％所以瘦人对缺水有更大的耐受力。二）影响体液的因素体液组成水溶质电解质：无机盐、蛋白质、有机酸等。非电解质：葡萄糖、尿素等。体液组成二、体液中电解质含量和分布的特点

1.各体液中阴、阳离子总量相等，处于电中性；2.细胞内外液的离子分布差异大；细胞内液主要阳离子：K+，主要阴离子：HPO4

2-、蛋白质负离子，细胞外液主要阳离子：Na+，主要阴离子：CL-、HCO3

-。3.细胞内外液的渗透压相等；4.血浆和细胞间液除蛋白质外，其它成分基本相接近。溶液的渗透压取决于分子或离子的数目,体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。

细胞外液渗透压主要由Na+、Cl-、HCO3-决定.细胞内液渗透压主要由K+,其次由HPO42-决定。血浆渗透压：正常值：280～310mmol/l

＝等渗

>310高渗

<280低渗溶液的渗透压（1）晶体渗透压：低分子溶质，维持血细胞内外水份交换和正常形态。（2）胶体渗透压：血浆蛋白产生，仅3.33kpa,只占血浆总渗透压的1/200,却是维持血管内体液量恒定的最主要因素.体内液体交换►血浆与细胞间液的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

体内液体交换►细胞内外液体的交换调节第二节水平衡一、水的功用1.调节体温；2.促进物质代谢；3.润滑作用；4.维持组织的形态与功能。日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1300尿500-1500饮食含水900肺250-350体内氧化反应300皮肤350-700粪便50-200合计2500合计2500水的摄入与排出

如每昼夜排出尿量超过2500ml，称为多尿，少于500ml，称为少尿，不到100ml，称为无尿。水的摄入与排出包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑-垂体后叶—抗利尿激素：渗透压肾脏—血管紧张素—醛固酮：血容量

脱水

定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水

口渴强烈晚/重：循环衰竭细胞外液血浆细胞内液体液量

渗透压血浆细胞外液

细胞内液早/轻：ADH↑CNS功能障碍（脑出血）

脱水热

晚/重：醛固酮↑高渗性脱水

临床表现：细胞内脱水体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液血浆细胞外液细胞内液脑细胞水肿

循环衰竭脱水貌尿少尿钠少低渗性脱水

临床表现：细胞外脱水

不同类型脱水的比较脱水时的补液原则高渗性脱水

等渗性脱水

低渗性脱水

单纯失水者：补水或5％葡萄糖失水>失钠者：补水＋适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖补等渗或高渗液

补偏低渗的盐溶液

总体水增多（水中毒或水肿）（一）低血钠性体液容量过多—水中毒（二）正常血钠性组织间液容量过多—水肿水肿(edema)1.按分布范围

局部水肿、全身水肿2.按发病原因

心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、内分泌性水肿、特发性水肿。3.按水肿液的量

隐性水肿：游离液体增加不明显，尚无明显外观表现的水肿（≤体重10%）。显性水肿：游离液体明显增加，出现明显外观表现的水肿。概念：过多液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。分类

水肿的发生机制1）毛细血管流体静压增高常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫；动脉充血。2）血浆胶体渗透压↓常见原因：血浆蛋白减少①蛋白质合成障碍②蛋白质丧失过多③蛋白质分解代谢增强1.毛细血管内外液体交换失平衡（组织液生成>回流）3）微血管壁通透性↑

常见原因：①各种炎症性疾病②过敏性疾病③组织缺血、缺氧及再灌后④其它4）淋巴回流受阻

常见原因：淋巴管被阻塞,摘除淋巴管

水肿的发生机制

2.体内外内外液体交换失平衡（钠、水潴留）1）肾有效滤过率（GFR）↓

原因①广泛的肾小球病变→肾小球滤过面积明显↓②有效循环血量明显↓→肾血流量↓

水肿的发生机制2）近曲小管重吸收钠、水↑原因①心钠素分泌↓②肾血流重新分布3）远曲小管和集合管重吸收钠、水↑原因①醛固酮增多②ADH增多

水肿的发生机制第三节电解质平衡1.维持体液渗透压和酸碱平衡；2.维持神经肌的应激性；神经肌肉的应激性K+

Ca2+

∝心肌细胞的应激性∝K+Ca2+

3.构成组织细胞成分；4.参与物质代谢。一、电解质的生理功能二、钠、氯的代谢1.含量与分布

钠、氯是细胞外液的主要阳离子和阴离子。正常血清钠：135~145mmol/L血清氯：96~108mmol/L2.吸收与排泄1)摄入：小肠2)排出：（1）肾:“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。（2）汗液定义：低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L低钠血症

主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.5～5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢——钾的含量及体内分布2.吸收与排泄钾主要来源于蔬菜、水果，约90%在小肠吸收。90%由肾排，10%由肠排，肾排钾的特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。钾代谢——钾的吸收与排泄钾平衡失调--低钾血症低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状低钾血症临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度﹤3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险。高钾血症的原因

①多种原因引起的少尿、无尿（肾衰）；②大量溶血（溶血、输库存血）；③酸中毒、休克、脱水、创伤、手术等；④利尿剂；⑤静脉补钾过多或过快。1.高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状2.进行性高钾血症的心电图变化呈动态性①当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰②血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失③血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏高钾血症临床表现低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系第四节水与电解质平衡调节1.神经系统的调节

机体失水过多或食盐摄入多血浆细胞间液渗透压升高刺激下丘脑液渗透压感受器渴觉。2.肾脏的调节肾通过肾小球的滤过作用、肾小管的重吸收以及远曲小管中的离子交换作用来调节水和无机盐的平衡。正常人每日约有180L水、1300克NaCL和35克钾滤过肾小球，但99%以上被肾小管重吸收。1）抗利尿激素（ADH）作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。促释放因素：（1）血浆渗透压↑（2）有效循环血量↓（3）应激3.激素的调节2）醛固酮作用：促进远曲小管和集合管重吸收Na+，排H+、K+促释放因素：(1)有效循环血量↓(2）血Na+降低(3）血K+增高3.激素的调节血容量减少血压下降肾小球旁器肾小管水、Na+、Cl－重吸收血容量增加血压升高血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ肾上腺皮质醛固酮肾素（血浆）转化酶醛固酮调节示意图

3）心房钠尿肽/心钠素（ANF）作用：（1）减少肾素分泌；（2）拮抗血管紧张素缩血管作用（3）抑制醛固酮的分泌（4）拮抗醛固酮的保钠作用。促释放因素：血容量增加3.激素的调节第五节钙、磷代谢

人体内钙磷的含量仅次于碳、氢、氧、氮，约占人体无机盐总量的3/4。正常成人体内钙的总含量约为700～1400克，磷的总量约为400～800克。极大部分钙、磷以羟磷灰石的形式存在于骨组织，其余部分存在于体液及软组织中。1.降低神经肌肉应激性2.参与肌肉收缩和血液凝固3.作为激素的第二信使4.是多种酶的激活剂一）钙的生理功能1.作为核酸的基本成分2.参与物质代谢及调节3.磷脂作为生物膜的重要成分4.构成磷酸盐缓冲对二）磷的生理作用三）钙磷的吸收与排泄1.钙的吸收：主要在小肠上段，在酸中溶解度增大，有利于吸收。吸收受活性维生素D、饮食、年龄（成反比）的影响。2.钙的排泄：80%经肠道排出，20%经肾排出。3.磷的吸收：也在小肠上段，影响因素与钙基本一样，但较钙易吸收。如食物中的钙、镁、铁离子增多时，影响鳞的吸收。4.磷的排泄：70%由肾排，30%随粪排。三）钙磷的吸收与排泄四）血钙及血磷1.正常血浆钙：2.25~2.75mmol/L。血钙结合钙50%离子钙（发挥生理作用）50%血浆蛋白结合钙（不扩散)45%柠檬酸钙、磷酸氢钙等5%可扩散钙Ca–清蛋白Ca2+