儿童癫痫持续状态的正确处理方法

儿童癫痫持续状态的处理

StatusEpilepticus(SE)

in

Children1昆明神康癫痫病医院癫痫发作Epilepticseizure任何原因导致大脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和/或体征惊厥性癫痫发作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作非惊厥性癫痫发作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作癫痫Epilepsy是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展昆明神康癫痫病医院儿童SE的定义与成人定义一致一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态(ILAE,2001)争议30min?5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长KeytimeperiodsinnautralhistoryofseizureIntervalwithinwhichmostseizurespontaneouslystopoperationIntervalforintentionofrescuetherapy时间定义(治疗目的，操作性)Timeafteronsetofseizure(minutes)051530时间定义(流行病学，病生理和预后目的)儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展儿童SE流行病学发病率10-58/100,000/year(1-19岁)31,600/year(7,300to41,600)(美国，18岁以下)1岁以下发病率更高135.2/100,000/year156/100,000/year癫痫患儿中SE的发生率9.1-27%成人发病率欧洲CSE3.6-6.6/100,000/year美国41/100,000/yearNeurology.2010;74:636–642144例儿童新发生的SE

儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展根据持续时间及治疗反应根据发作类型根据病因SE的分类SE的分类

根据持续时间及治疗反应

Impending

SE(early

SE)>5min

EstablishedSE

>30min

RefractorySE(RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗

Super

RSE全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发

早期SE

5min

确定性SE

30min

难治性SE

60-­120min

超级难治性SE

SE随时间的演变过程NeurolClin.2012,30:11–41SE的分类

根据发作类型

惊厥性SEConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE(GCSE)

局灶性FocalCSE

非惊厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)可以活动的患者AmbulatoryNCSE全面性Generalized局灶性Focal危重患儿NCSEincriticallyillchildrenSE的分类

根据病因

类型比例定义举例急性症状性26%急性脑病或脑损伤脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、低氧、外伤、中毒等远期症状性33%既往有CNS损伤、无急性病变CNS畸形、既往脑外伤、围产期脑损伤、染色体病等远期症状性伴急性诱因1%慢性脑病伴急性诱因CNS畸形、既往脑损伤伴合并感染、低血糖、低钙或者中毒进行性脑病3%有潜在进行性CNS疾病线粒体病、CNS脂类贮积症，有机酸或氨基酸病热性22%发热性疾病是唯一诱因，除外了CNS感染上呼吸道感染，鼻窦炎，败血症隐源性/特发性15%无急性病因及全身代谢紊乱等情况未发现病因Neurology.2006;67:1542–1550儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展昆明神康癫痫病医院儿童SE的预后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天内）3‐5%热性惊厥SE(0.2%)急性症状性CSE(12.5%‐16%)远期神经系统后遗症继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险为30‐36%可能更主要取决于潜在病因SE复发儿童SE的预后（CSE）死亡远期神经系统后遗症SE复发16%患儿在1年内复发另一项研究的复发率17%（2年内）20%（4年内）10%（10年后）本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88%）特发性SE和热性SE复发率分别为4%和3%下列对儿童癫痫持续状态的特点描述不正确的是()

儿童的发作持续时间较成人更长癫痫持续状态根据持续时间和治疗反应进行分类，持续时间>30min的为确定性SE癫痫持续状态根据病因进行分类，可分为惊厥性SE和非惊厥性SE急性脑病及脑损伤可能诱发急性症状性SE，临床上约占26%的比例请您及时在iPad上做答，您可以直接点击选项进行选择，答题完成后可查看正确答案，谢谢您的配合！儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展对儿童SE诊断评估的循证医学证据(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEGCT/MRI儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿血培养阳性2.5%，CNS感染12.8%推荐对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据建议或否定常规进行血培养及腰穿（LevelU）AEDs血浓度32%癫痫患儿存在血浓度低推荐

对于癫痫患儿应常规进行（LevelB）毒物检测遗传代谢筛查EEGCT/MRI儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测阳性率3.6%遗传代谢筛查阳性率4.2%推荐对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（LevelC)EEGCT/MRI儿童SE诊断评估的循证医学证据血培养、腰穿AEDs血浓度毒物检测遗传代谢筛查EEG推荐对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推荐临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行(LevelC）Neurology.2006,67:1542–1550儿童SE儿童SE概述定义流行病学分类预后儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗药物治疗流程难治性及超级难治性SE治疗进展SE的药物治疗院前治疗Out-­of-hospitalmanagements苯二氮卓类地西泮(直肠）咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注）SeminPediatrNeurol.2010,17:169‐175SE的院内治疗一线药物二线药物三线药物四线或其他治疗SE的药物治疗院内治疗In-hospitalmanagements一线治疗苯二氮卓类IV通路未建立地西泮(DZP)0.3‐0.5mg/kg直肠咪达唑仑

(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2‐0.3mg/kg(最大10mg)iv给药后观察5min，如仍发作可重复一次40%患儿一线治疗可终止发作SE的药物治疗院内治疗In-hospitalmanagements二线治疗苯妥英或磷苯妥英PHT15­‐30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)FosPHT25‐30mgPE/kgIVat3mgPE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE终止发作注意：心血管不良反应、监测血药浓度SE的药物治疗In-hospitalmanagements二线苯巴比妥20­‐30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸20‐40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE终止率65%‐100%注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明对于RSE有效安全性较好SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（费城儿童医院）SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑剂量0.1-0.3mg/kgiv，继之1-­10µg/kg/min(我院)0.2mg/kg负荷(max10mg)over

2min，继之0.1mg/kg/hr，可重复负荷量，最大2-­3mg/kg/hr(费城儿童医院)优点抗癫痫效应肯定，起效快药代动力学优势(适合持续静点，无蓄积)

缺点低血压、心脏呼吸抑制

耐药风险，BreakthroughofSzs>50%SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)戊巴比妥3-­5mg/kg负荷，继之0.3-­3mg/kg/hr(费城儿童医院)

5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hr硫喷妥2-­3mg/kg负荷，继之3-­5mg/kg.hr

优点抗癫痫效果强

临床实践经验较长

可导致体温降低

理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点(0级动力学，蓄积，药物相互作用)低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)丙泊酚2-­3mg/kg负荷，可重复1-­2mg/kg负荷量直至发作控制，继之4-10mg/kg.hr(费城儿童医院)

1-­2mg/kg负荷，1-­7mg/kg.hr(如>48hr，<5mg/kg.hr)优点药代动力学特点优良(吸收及消除快，无相互作用)低血压及心脏呼吸抑制相对较小缺点丙泊酚输注综合征(>48hr，尤其儿童，合用激素及儿茶酚时)注射部位疼痛可诱发不自主动作(如肌阵挛)丙泊酚输注综合征SE的药物治疗In-hospitalmanagements三、四线治疗(难治性SE)咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（费城）美国费城儿童医院CSE处理流程2010院外或无IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam(直肠）院内劳拉西泮IV推注，观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt_<2岁，VitB6

iv血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，培养，头颅影像学PHT浓度（结束后10min)维持气道、呼吸、血流动力学、体温、血糖病因学检查美国费城儿童医院CSE处理流程2010如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量(咪达唑仑每3小时0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时)仍发作PB/VPA/LEV中可再换用另一种