名老中医丘陵地区名老中医的临床经验

名老中医丘陵地区名老中医的临床经验

邱宝国是中医大师，享受国务院的津贴。他从事医疗和临床实践研究已有50多年的历史。他的理论水平很深。临床注重区分病脉象的结合。擅长运用中医药治疗高血压、心脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、心律失常、肿瘤和其他虚实损伤。现将邱保国研究员采用中医理论辨证论治难治性高血压的经验,介绍如下。1难治性高血压interpersonal根据2011年中国高血压防治指南的标准:在改善生活方式的基础上,运用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压或顽固性高血压。抗高血压和降脂预防心肌梗死试验(antihypertensiveandlipidlowingtopreventheartattacktrial,ALLHAT)研究指出:约27%的高血压患者服用3种或3种以上的药物仍不能控制高血压,还被认为这一比例可能低估一般人群中难治性高血压的患病率。根据美国2003—2005年的全国居民健康和营养状况调查的资料分析,在接受治疗的高血压患者中,难治性高血压的比例约占12.8%。2高血压的治疗与管理①老龄、病程较长。随着年龄增加,动脉僵硬度增加,血管对血压的缓冲能力下降,特别对单纯收缩期高血压的患者,血压控制困难。如病程较长,往往对药物产生耐受性,更增加治疗难度。②糖尿病。胰岛素抵抗是高血压发生的重要危险因子,包括交感神经活性增加、血管内平滑肌增值和钠水潴留增加。③肾实质性损伤。包括各种原因引起的肾损伤和肾炎。④睡眠呼吸暂停综合征。⑤药物因素。非甾体类消炎镇痛药(NSA1DS)阿司匹林和对乙酰氨基酚可导致水钠潴留,可减低多种降压药物的疗效。其他如甘草、麻黄、肾上腺固醇类药、拟交感神经药等亦可影响降压效果。⑥肥胖。排钠功能受损,交感神经活性增强,肾素-血管紧张素系统(RAS)激活等均参与了这一过程。⑦高钠饮食。难治性高血压患者每日摄钠超过10g。⑧长期焦虑或紧张状态,睡眠不足。⑨大量饮酒和吸烟。⑩继发性高血压。继发性高血压是难治性高血压常见的原因,如肾炎、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症所继发的血压升高。2010年台湾地区心脏病学会高血压防治指南指出:伴有糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中、确诊冠状动脉性心脏和颈动脉疾病、腹主动脉瘤的患者为高危患者。3肝、髓之火,则临诊不安高血压病属中医学“眩晕”“头痛”“肝阳”范畴,主要表现为头痛、头晕。其根本原因:①情志过级。忧郁恼怒,长期精神紧张而伤肝,肝郁不疏,肝气郁结而化热;肝为刚脏,喜条达,易生风化火,肝热上冲致血压高。《素问·至真要大论》早有“诸风掉眩,皆属于肝”的论述。②饮食失调。嗜酒无度,过食肥甘,损伤脾胃,以致健运失司,水湿内停,积聚生痰,痰湿中阻,清阳不升,浊气不能下降,升降失调,浊气上攻,郁热化火,血压升高,可眩晕、头痛。③内伤虚劳。肾为先天之本,主藏精生髓,脑为髓之海。若久病体虚或年高肾病亏虚,髓海不足,无以充盈于脑,均可导致髓海空虚,血压升高,发为眩晕。《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫眩冒,目无所见,懈怠安卧。”如肾阴亏虚,水不涵木,肝阳上亢,肝风内动,亦可致血压高,发为眩晕。4辨证论治4.1加味剂、生石决明症见头痛头晕,口干口苦,失眠多梦,遇烦恼郁怒加重,颜面红,急躁易怒,舌红苔黄,脉弦。病机为肝阳风火、上扰清窍,治宜平肝潜阳、清热熄风。处方:天麻15g,灵磁石(先煎)30g,钩藤15g,夏枯草15g,菊花10g,生石决明(先煎)15g,栀子10g,牛膝12g,牡丹皮10g,白芍12g,生地黄10g。1d1剂,水煎400mL,每次200mL,早晚温服。方中以天麻、灵磁石、钩藤、生石决明为主,平肝潜阳,祛风通络,熄风止痉降压;夏枯草、栀子,加上述用钩藤,清热平肝,可加强熄风降压作用;白芍、生地滋阴柔肝;牛膝逐瘀通络,补肝肾,引血下行,与上药配伍增强降压能力。本方苦寒药较多,加用生地黄可使苦寒药不致伤阴。4.2下虚上实,补肝肾、通经症见头晕头痛,耳鸣眼花,失眠多梦,四肢麻木,腰腿酸软,舌质红或暗红,少津,苔薄白,脉沉细。病机为肝肾阴虚、肝阳上亢,治宜滋阴潜阳。处方:天麻15g,钩藤15g,炒黄芩12g,干地龙10g,生地黄10g,牛膝15g,生杜仲15g,桑寄生12g,菊花10g,玄参15g,葛根12g。服法同上。本证因下虚上实,即肝肾阴虚,肝阳上亢或挟痰瘀所致,又“阴虚生内热”,故每见肝火上冲之象。方中天麻、钩藤平肝熄风;黄芩炒后苦寒之性大减,配用菊花清热、泻肝火降压;生杜仲、桑寄生补肝肾通络;牛膝补肝肾、通经行瘀,引药下行,加强降压之力;葛根活血解肌,干地龙通络;生地黄、玄参滋阴而助君潜阳之力,既可潜降阳亢,又可制肝火上冲之势,阴充肝火自熄。4.3橘红糖饮治疗茯苓、养肝以增强酒精症见头晕头懵,头重如裹,心烦胸闷,恶心痞满,食少多寐,便溏,苔白腻,或厚而无津,脉弦滑或濡滑。病机为痰湿中阻、上蒙清窍、清阳不升,治宜化痰熄风、健脾祛湿。给予半夏白术天麻汤加减,处方:半夏10g,橘红6g,茯苓15g,白术10g,天麻12g,钩藤12g,白蒺藜12g,泽泻30g,薏苡仁15g,竹茹10g,车前子15g。服法同上。方中半夏、天麻化痰熄风;白术、茯苓祛湿,加钩藤、白蒺藜以加强熄风平肝抑阳作用;泽泻、茯苓祛湿,以治生痰之源;橘红理气化痰,痰饮是眩晕的重要致病因素,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”故本方重用泽泻,利水渗湿,领水饮之气下走;白术健脾燥湿,以化饮邪,有崇土制水之妙,并用薏苡仁、车前子以加强利湿降压之效;竹茹清热化痰,除烦降逆。4.4仙茅、淫羊氧化、巴各克氏症见头晕耳鸣,烦躁易怒,手足心热,记忆力减退,心慌失眠,月经失调,舌质红,苔白,脉弦细或弦数。病机为冲任失调、虚不固摄,治宜调理冲任。给予补肾二仙汤加减,处方:仙茅10g,淫羊藿10g,黄柏10g,知母10g,当归10g,巴戟天10g,夏枯草12g,白蒺藜12g,白芍12g,合欢皮15g,夜交藤20g,柴胡10g。服法同上。仙茅、淫羊藿、巴戟天温阳补肾,以补先天之本;黄柏、知母滋阴清热,以泻相火;当归调理充任;本病常有头晕、头胀,加夏枯草、白蒺藜以泻肝火平肝阳,治头晕头胀;患者常夹有气滞肝郁,故方中可加柴胡、白芍,以达疏肝理气之效;合欢皮、夜交藤可治心烦失眠、平抑烦躁易怒。5用药优势及地位难治性高血压是一种特殊类型的高血压,常伴有较严重的靶器官损伤和高发心血管风险,单纯西医治疗存在许多不足。邱老根据该病的特点,结合自身五