医疗报告医疗安全不良事件报告制度

`医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防备医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、增进医学发展和保护患者利益的重要方法。为达成卫生部提出的病人安全目的，贯彻建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺点的规定，特制订本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防备意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改善。二、合用范畴合用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺点的主动报告；但药品不良反映/事件、医疗器械不良事件、输血不良反映、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗成果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功效损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——即使发生了错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何解决可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故解决条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[]206号）执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告含有自愿性、保密性、非处分性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参加（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其别人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多个形式具名或匿名报告，有关职能部门将严格保密。3、非处分性：报告内容不作为对报告人或别人违章处分的根据，也不作为对所涉及人员和部门处分的根据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过有关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改善。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责（一）医务人员和有关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改善建议。2、有关科室负责贯彻医疗安全（不良）事件的持续质量改善方法的实施。（二）护理部：1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月全部护理安全（不良）事件汇总。2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行理解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给有关科室，提出改善建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医疗科：1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行理解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给有关科室，提出改善建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织有关部门或科室讨论并提出改善建议，必要时上报医疗质量管理委员会或院办公会讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（四）医疗质量管理委员会1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制订有关事件的质量持续改善方法或建议。2、根据事件的性质、与否主动报告、报告的先后次序以及事件与否得到持续质量改善等方面，予以报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已造成或可能造成医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立刻采用有效方法，避免损害扩大外，应立刻向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告。（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，下列程序进行上报：各科室或个人报告医疗（安全）不良事件医务部、院务部、护理部及职能科室普通事件（提出解决意见）重大事件分管领导医疗科组织有关委员会讨论提出整治和解决意见，并上报分管领导院领导决定实施意见阐明：（1）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，统计事件发生的具体时间、地点、过程、采用的方法等内容，普通不良事件规定24～48h内报告，重大事件、状况紧急者应在解决的同时口头或电话上报告医疗科，由其核算成果后再上报分管院领导。（2）医疗科接到报告后立刻组织医疗纠纷办公室有关人员调查分析事件发生的因素、影响因素及管理等各个环节，制订对策及整治方法，督促有关科室限期整治，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消亡在萌芽状态。（3）涉及药品不良反映、院内感染、输血反映的实施双重填报。（4）以上解决成果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案。2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医疗科。（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医疗科。七、奖惩1、激励自愿报告，对主动报告且主动整治者，视情节轻重可减轻或处分。对制止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重予以50－元的处分。3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示解决成果及有关的好建议，跟踪解决、整治意见的贯彻状况。4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报造成事件进一步发展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室对应的解决。5、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《沈阳军区总医院医疗纠纷防备与解决实施细则》执行。6、对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺点，医疗质量管理委员会将根据状况酌情减免处分。附件1医疗安全（不良）事件报告分类1提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药品治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它2所报告医疗安全（不良）事件的名称：信息传递错误医师鉴定意见护理鉴定意见医技鉴定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品使用方法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周边静脉滴注中心周边静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它使用方法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周边静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它诊疗门诊急诊住院健康检查其它医疗设施/设备人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化妆置内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊疗装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管周边静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿根管治疗口腔填充物其它标本采集血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本检查心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功效检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像X线透视普通摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功效检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式其它状况院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它诊疗统计文献医师统计文献护理统计文献影像统计文献营养统计文献康复统计文献出院与随访统计文献患者知情同意统计文献患者授权委托统计文献病危、病重、死亡告知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它统计文献诊疗常规/指南/操作规程有，但未执行有，过时未更新有，更新未培训未建立其它3所报告医疗安全（不良）事件的重要状况：a)信息传递与接受1)对的信息，传递与接受错误2)对的信息，信息传递与接受延迟3)对的信息，信息传递与接受不精确4)错误信息/或传递错误5)信息传递与接受其它错误形式b)治疗1)患者选择错误2)部位选择错误3)器材选择错误4)其它选择错误c)办法/技术1)遗忘，未治疗2)中断3)延期4)时间错误5)程次序错误6)不必要的治疗7)灭菌/消毒错误8)体位错误9)其它诊疗错误10)误吸11)误咽12)其它d)药品调剂分发1)多给药2)少给药3)重复发药4)配伍禁忌5)发药时机错误6)拿错处方7)其它8)用药速度过快9)用药速度过慢10)其它用药速度错误11)使用方法/路过错误12)取药对象错误13)用药剂量错误14)未核对药品15)其它16)调剂管理17)重量错误18)规格错误19)包装错误20)数量错误21)违规调剂22)其它23)与阐明书不一致24)发药时错误告知患者25)过期药品26)血液制剂ABO不符合27)其它错误28)异物混入29)细菌污染30)混合错误31)包装破损32)其它33)装错药袋34)药袋破损35)药袋阐明错误36)药袋无阐明37)药品丢失38)其它调剂错误e)输血1)输血前检查项目未执行2)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)统计错误8)其它f)器械使用1)设立错误2)无电源3)条件设立错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地10)未定时检修11)未行剂量检测12)违反操作规程13)其它g)导管操作1)静点滴漏/渗2)导管脱落3)导管断裂4)连接错误5)未连接6)错误速度7)三通方向错误8)导管闭塞9)导管内异物10)混入空气11)其它h)医学技术检查1)检查人员无资质2)患者识别错误3)办法/技巧错误4)技术不纯熟5)有禁忌症6)无质量控制（室间质评、室内质控）7)使用“计量”检测不合格设备8)标本采集时机错误9)标本采集储存错误10)采集标本破损11)采集标本丢失12)采集标本不合格13)未抗凝14)标记错误15)部位识别错误16)非医师检查申请单所规定的检查内容17)试剂管理18)分析仪器/准备19)检查仪表/准备20)图像编码错误21)信息统计错误22)统计信息丢失23)计算机系统故障24)成果传递错误25)成果报告丢失26)成果未报告27)造影剂过敏反映28)患者病情意外变化29)无应急急救药械30)需有医师随同监护而执行31)未执行“危急值”报告制32)其它i)基础护理1)摔倒2)坠床3)误吸4)误咽5)误食6)其它7)禁食/禁水医嘱不执行8)行动限制医嘱不执行9)其它控制医嘱不执行10)约束固定无医嘱11)约束固定未告知12)约束固定后未做到观察病情13)其它14)错误获取15)延迟16)遗忘17)行动在先，未通告18)其它错误行动19)患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它20)患者自动出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行动j)营养与饮食1)饮食类别错误2)未按医嘱用餐3)数量错误4)未按医嘱禁食5)未按医嘱禁水6)未按治疗饮食医嘱执行7)肠道内灌注给食错误8)其它k)物品运输1)延迟2)遗忘3)丢失4)破损5)未按急需急送6)品种规格错误7)其它l)放射安全1)放射线泄漏2)放射性物品丢失3)未行防护4)误照射5)其它m)诊疗统计1)诊疗统计丢失2)应统计而未统计3)统计内容失实4)涂改统计内容5)无资质人员书写统计6)其它n)知情同意1)知情告知不精确2)未行知情告知3)未告知先签字同意4)告知与书面统计不一致5)未行签字同意6)其它o)设备设施1)停止运行2)故障3)损坏4)违规操作5)其它4与当事人可能有关的因素：确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察观察不认真没有进行观察其它诊疗/判断经验局限性判断有误未执行诊疗常规其它知识/经验知识储藏局限性应用知识有误应急经验局限性其它技能/处置技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不含有资质其它报告/报告错误报告报告不精确未报告报告时机不当其它身体状态睡眠局限性体力局限性持续夜间加班服用镇静剂患病其它心理状态过分紧张恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它人员配合/协调医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误其它病历等统计笔迹不清识别与鉴定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一统计办法不统一格式不统一统计遗漏错误统计统计者不含有资格其它类似/类同患者外观相似、姓名、年纪相似药品外观、名称、缩写、读音相似其它类似/类同服务状态当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态常规工作环境自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边急救/操作就地急救/操作其它医疗设备器材不合格产品发生故障耗材规格不一致配备错误供品数量局限性配发错误错误操作气并错混误用其它药品药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反映药品管理错误未进行核对未告知使用方法非同意药品自制制剂配伍禁忌药品阐明书错误超常规剂量其它辅助用品不合格产品发生故障耗材规格不一致配备错误供品数量局限性配发错误错误操作其它环境设备/器材管理系统错误电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其它教育与培训继续教育与培训局限性未接受过继续教育与培训技能操作训练局限性未接受过技能训练其它患者与家眷知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家眷理解错误知情同意对象错误进行告知人不含有资质其它附件2医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡1.性别：男女2.年纪：3.职别：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊疗：6.在场有关人员或有关科室:B．不良事件状况﹡7．事件发生场合：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.事件通过(可另加附页):C．不良事件类别﹡信息传递错误事件：医师、护理、医技鉴定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真核对事件办法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药品调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引发的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当造成的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报成果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运输事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗统计事件