神木医改运行现状与思考

神木医改运行现状与思考

2010年6月，作者对政府和各级医疗卫生事业单位的经验调查进行了七天的深入调查，访问了医院和医疗卫生事业的工作人员，并对医疗卫生事业单位进行了实地调查。收集相关数据，按以上材料进行分析。文中数据除注明的外,均来自公开发布的公文或神木官方印刷品。1注重保护广大民众的利益神木县域经济综合实力近年迅速上升,2007年居全国第92位,2008年居第59位。伴随经济的迅速发展,出现了一系列社会问题。如:因煤矿开采引起环境破坏,群众上访不断;少数富裕群体与绝大多数群众的贫困形成巨大反差,造成社会群体对立;官煤勾结的腐败,导致干群对立,社会矛盾不断加深。因此,神木县领导认识到,必须认真考虑大多数人和弱势群体的利益,让他们能够共享改革发展的成果和公共财政的阳光。有评论称,政府所提供的高福利,旨在为潜在的社会危机打一剂预防针,不无道理。执政理念改变后,神木县从2005年起开始实施“十大惠民工程”。2009年“十大惠民工程”预算投入12.9亿元,占地方财政收入的61%,其中以货币形式直接补贴给居民的社保资金5.8亿元,人均1380元。2综合分析，木马公共医疗系统的安全性2.1全民医保制度全民免费医疗制度,也称国家医疗或全民医疗保障模式,指医疗保障资金主要来自税收,政府通过预算分配方式,将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门,或直接拨给公立医院,医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家,基本上由国家开办医院,提供医疗服务,在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗,以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度,都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外,实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民。2.2住院报销制度从2009年3月1日起,神木在全县范围内实行了全民免费医疗——实行门诊医疗卡和住院报销制。根据《神木县全民免费医疗实施办法》,免费医疗对象为全县神木籍户口的干部职工和城乡居民(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)。文件规定,门诊实行医疗卡制度,每人每年可享受100元门诊补贴,门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。据该制度,个人全年住院报销设定有起付线,乡镇医院住院报销起付线为每人次200元,县级医院为每人次400元,县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付,起付线以上部分,在每人每年累计报销费用不超过30万元的情况下予以全额报销。神木免费医疗的资金来源包括4个方面,财政拨付只是其中之一。其余3种分别为县医保办收缴的基本医疗保险基金,县合疗办收缴的合作医疗基金,社会募捐资金。2.3医疗服务的社会成员的医疗卫生需求可见,神木模式并非真正的全民免费医疗,实为全民医保。两者的根本区别在于,“全民免费医疗”的对象,无须缴费即可获益,而参加“全民医保”者,必须缴费,方可受益。但因其报销比例远高于新医改方案中规定的到2010年人均120元的补贴标准,基本可以看作全民免费医疗。目前存在3种常见的医疗制度。(1)满足部分人。即优先满足部分社会成员的医疗卫生需求。由于将医疗卫生需求作为私人物品提供,市场化的倾向明显,便于操作、执行的效率较高,但会产生严重的不公平。(2)保基本医疗。即优先保障所有人的基本医疗需求,在此基础上满足其他社会成员更高的医疗卫生需求。这种制度保护了全体公民的健康权利,有利于医疗卫生服务的公平性,操作效率也高,但要有政府的强力支持,并且平衡好社会公益性与卫生机构积极性的关系。(3)以实际需求为准。即对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。此制度确保了卫生事业的公平性,以及医疗卫生投入的宏观效益,但管理成本高、操作效率低,能够真正做到这一点的国家几乎没有。可以看出,神木全民免费医疗的目的是为了解决全县城乡居民因病致贫和因病返贫的问题,这也符合WHO对政府主导型医疗保险的评估标准即卫生筹资体系的设计不仅要使人们方便获取其所需的卫生服务,而且,能够通过减少个人支付比重以避免个人或家庭发生巨大经济损坏。神木县新医改政策,实质是处在“保基本医疗”到“以实际需求为准”的过渡阶段,这项政策不仅考虑了社会公平原则,而且考虑了效率原则。3财政支持能力及投入面全民免费医疗制度经过近一年的实践,至2009年12月底,全县累计住院患者29847人次,累计报销住院医药费1.12亿元,发放门诊医疗卡费用3376万元,慢性病门诊治疗报销费用360万元,合计总费用为1.49亿元。减去医保、新农合各级配套及个人缴纳的资金2232万元,县财政实际投入资金为1.27亿元,月均1058万元。县级医院人均住院费用为4167元,人均报销3534元,报销补偿率达84%。运行数据与2008年调研预测数字基本相符,各项指标均在控制范围之内。住院人群中,城乡居民占93.36%,干部职工占6.64%,广大农民是该惠民政策最大的直接受益者。神木县2008年地方财政收入17.19亿元,全民免费医疗需财政一年补贴1.5亿元,仅占其8.9%,占GDP0.5%左右,完全在可承受范围内。考察发现各县级医院已无去年媒体所述的病人爆满情况,一切都已恢复正常秩序。4作为普通人免费医疗的参考4.1科学统一,提高了运行效率神木医改以人人享有基本医疗卫生服务为目标,把城镇职工医疗、城镇居民医疗和农村新型合作医疗三种保障制度合为一体,统一管理,节约了运行成本,提高了运行效率。神木医改在我国第一次建立了全民平等的医疗保障制度,实现了城乡居民平等享有医疗保障公平,这是神木医改的最大亮点。4.2医疗费用神木医改的制度创新更在于把安装人工器官、器官移植、检查、治疗和医疗器械等费用也列为报销范围。每人每年报销上限,也定为目前在全国最高的30万元,这种全民免费医疗的高标准的保障,将使许多重病人获得第二次生命。4.3“全民医保”在服务市场中的重要作用目前神木县共有14家医院,除县医院外,其余13家皆为民营医院。神木已经形成以民营为主体、市场化为主导的医疗服务市场,这为“全民医保”制度的建立和完善奠定了良好的基础。中国医改总绕不过去的一大难题,是公立医疗机构垄断医疗服务市场,导致“管办不分”的问题。如果像全国许多地区那样由公立医院垄断医疗服务市场,神木县医管办就不可能像今天这样以第3方购买者身份自由选择定点医疗机构,也无法因为定点医院不符合要求而自由取消其医保定点资格。4.4神木县免费医疗制度全民免费医疗是涉及到神木县42万人的大事,若制度不细,执行不力,必然会出现混乱和资源的浪费。为此,在医改施行前1个月出台了《神木县免费医疗实施办法》,内容包括九章三十三条。同时还先后出台了《全民免费医疗操作规程》《定点医疗机构评估办法》《单病种定额付费办法》《慢性病门诊报销管理制度》等等。通过一年多的实践,大部分制度是可行的,保证了医改的顺利进行。5为不同特勤人员使用免费医疗产品的问题5.1基层医疗机构职能弱化,三级卫生枢纽缺失功能神木全民免费医疗起付线为乡镇200元,县级医院400元,县外定点医院3000元,没有起到合理分流病人、控制费用的目的。2009年,神木85-90%的病人在县医院就诊,10-15%的在县外就诊,只有不到5%的病人在乡镇一级卫生机构就诊。这样会导致基层医疗机构职能弱化,三级卫生枢纽失去功能。部分群众希望就医费用达到起付线以上,获得报销目的,这样就出现了小病大治,小病大养,导致医疗资源浪费。2009年,神木住院报销比例为73.32%,而2008年仅为39.29%,门诊总诊疗人次从2008年的752368人次下降到321065,下降率57.32%,而入院率则增长了41.9%,说明一部分可以门诊治疗的小病转为了住院治疗;日住院费用从2007年的372.99元增加到452.3元,增长率为21.26%,说明医患双方缺乏控制费用的意识,造成了一定程度的小病大养。5.2神木县的疾控中心严重缺编神木全民免费医疗,促使卫生资源配置偏向医疗服务领域,对妇幼保健、疾病控制中心等公共服务机构的支持力度在减弱。妇幼保健院只剩下1个妇幼保健办公室,不利于开展妇幼保健工作;疾控中心严重缺编,不能充分发挥其在公共卫生领域的职能,如2009年,农村健康危害较为重要的指标中,神木县安全饮用水覆盖率比国家标准低15.3个百分点,无害化厕所普及率仅为2.1%(国家标准为80%)。从2009年神木卫生总费用支出来看,政府补贴占71.50%,一方面说明政府的大力投入提供了保障,另一方面却反映出社会及个人健康保健意识还比较薄弱。5.3基层医疗机构的生存现状药价虚高一直是看病贵的最大症结,至今没有令人满意的解决办法。神木实行免费医疗后,实施了药品“三统一”制度,即基层医疗机构药品统一采购、统一价格、统一配送。这一制度的初衷是降低农民看病药费贵的问题;另一方面,还希望通过这一举措提升乡镇卫生院的地位,使人们更多地选择乡级医院就诊,从而达到合理分配医疗资源,解决看病难、看病贵的问题。但药品“三统一”实施后,并未形成竞争机制,统配企业垄断地位越来越明显,药价不降反升。加上全民免费医疗的实施,更加没有人愿意在乡镇看病了。药费高,加之医疗费用补偿机制不合理,使基层医疗机构生存空间受到严重挤压,不利于合理分流病人,不利于基层留住人才和提高业务水平。而县级医院医务人员工作量过大,无暇进修,不利于医院长远发展,也是存在的问题。6坚持神木医改和全民免费医疗的原则神木全民免费医疗制度健全了医疗保障体系,使民众难以承担的高昂医疗费风险得到分担;开创了一种基本医疗高标准的保障制度;管办分离,提高了管理效率;开创了城乡一体化医疗体系的先河,明确了医疗体制改革的价值取向。医疗体制改革中公平与效率如何兼顾是一个世界性的难题,神木医改遇到的问题实际上是这一难题的缩影。因此,我们对神木医改不应过分苛求。任何一项改革制度的出台都不可能尽善尽美、一步到位,都需要一个不断修正和完善的过程,但只要民心所向,就应该坚持不懈。神