神经内科诊疗规范和操作指南

神经内科诊疗规范和操作指南目录一、神经内科疾病诊疗指南1、短暂性脑缺血发作(3)2、脑梗死(4)3、脑出血(8)4、蛛网膜下腔出血(10)5、病毒性脑炎(12)6、急性脊髓炎(13)7、吉兰-巴雷综合征(15)8、癫痫(16)9、癫痫持续状态(18)10、帕金森病(21)二、神经内科疾病操作规范1、腰椎穿刺术(23)2、心肺复苏术(25)临床治疗指南疾病诊疗规范神经内科汇编【短暂性脑缺血发作】一、病史采集1．发病年纪、诱因，发作形式、持续时间、复发形式。2．恢复完全否，与否留有后遗症。3．既往与否有糖尿病、高脂血症、高血压、动脉炎等病史。二、体格检查1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2．专科检查：（1）大血管搏动状况，有无杂音；（2）心脏有无杂音，节律规则否，大小等；（3）发作时体征。三、辅助检查1．头部CT、MRI检查；2.血糖、血脂、血常规、尿常规、大便常规、凝血四项；3.颈动脉系统及心脏彩超，经颅TCD，必要时行DSA或MRA检查。四、临床诊疗多数病人年纪50～70岁，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。忽然发病，持续时间为5～20分钟，多在1小时内缓和，最长不超出24小时，局灶性脑或视网膜功效障碍，恢复完全，不遗留神经功效缺损症状，构造影像学（CT、MRI）检查无责任病灶；常重复发作，多为刻板性。凡临床症状持续超出1小时且神经影像学检查有明确病灶者不适宜称为TIA。根据颈动脉系统和椎基底动脉系统不同而体现不同。1．颈动脉系统TIA：单眼一过性黑蒙、失明，发作性偏瘫或单瘫，可伴失语、偏身感觉障碍及偏盲。2．椎基底动脉TIA：阵发性眩晕、恶心、呕吐，极少耳鸣，也可出现复视，眼震，共济失调，平衡障碍，构音障碍及交叉瘫。3．实验室检查有时可发现高血压，高血糖，血液高凝等，有时也可发现心脏的节律异常及杂音等。五、鉴别诊疗1．癫痫的部分性发作。2．梅尼埃病。3.阿-斯综合征。六、治疗治疗目的：消除病因、减少及防止复发、保护脑功效。病因治疗：如控制高血压，使血压<140/90mmHg,糖尿病患者伴高血压者血压<130/85mmHg。有效控制糖尿病HbAlC＜6.5%、高脂血症（使胆固醇<5.2mmol/L,LDL<2.58mmol/L）、血液系统疾病、心律失常等。对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄（>70%）或血栓形成，影响脑内供血并有重复TIA者，可行血管内介入治疗。防止性药品治疗（1）抗血小板聚集剂：如阿司匹林、氯吡格雷。（2）抗凝治疗：伴有房颤、频繁发作的TIA患者，无明显抗凝治疗禁忌证（出血倾向，溃疡病，严重高血压，肝、肾疾病）能够考虑应用。使用时行凝血酶原时间和活动度监测，治疗期间严密注意出血并发症。亚急性细菌性心内膜所致TIA脑栓塞禁用。可用低分子肝素、华法令以及新型口服抗凝剂，如利伐沙班等。使用华法令维持INR在2.0～3.0.（3）其它：对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。3.外科治疗：对有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（＞70%）的TIA患者，经抗血小板聚集治疗和（或）对抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗。【脑梗死】一、病史采集1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。2．诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。3．症状：（1）颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。（2）椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。二、体格检查1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。2．专科检查：（1）颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。（2）椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。3．原发病的检查：（1）心脏：大小、节律、杂音。（2）大血管：搏动、血管杂音等。（3）其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。三、辅助检查1．实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功效、超敏C反映蛋白、同型半胱氨酸、血培养+药敏（亚急性细菌性心内膜炎所致）等。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊疗方面有时意义重大。2．CT：8小时内普通不能显示梗死灶，但能够鉴别缺血和出血病变；24小时后能够明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。3．MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。4．DSA5．TCD6．其它：如心脏彩超，血管彩超，胸片。四、诊疗1．脑血栓形成：（1）发病年纪多较高；（2）多有高血压及动脉硬化史；（3）病前TIA发作；（4）多于静态起病；（6）多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；（7）CT早期正常，24小时后出现低密度病变。2.脑栓塞：（1）忽然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；（2）部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；（3）多有一过性意识障碍，可伴抽搐；（4）常有其它部位栓塞；（5）CT早期正常，24小时后出现低密度。五、鉴别诊疗1．脑出血2．TIA3．颅内占位性病变4．癫痫六、治疗原则1．治疗原则：○1超早期治疗：力求发病后尽早选用最佳治疗方案；○2个体化治疗：根据年纪、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采用最恰当的治疗；○3整体化治疗：采用针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采用防止性干预。2.治疗办法（1）普通治疗：重要为对症治疗，涉及维持生命体征和解决并发症。重要针对下列状况进行解决：①血压：普通不需要特殊解决(高血压脑病、SAH、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭除外)，除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg。即使有降压指征，也需谨慎降压，首选容易静点和对脑血管影响小的药品。如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述方法无效，必要时可应用升压药。②吸氧和通气支持。③血糖：应常规检查血糖，当超出11.1mmol/L时立刻予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L下列。开始使用胰岛素时应1~2小时监测血糖一次。偶有发生低血糖，可用10%~20%的葡萄糖口服或注射纠正。④脑水肿：多见于大面积脑梗死，常于发病后3~5天达高峰。治疗目的是减少颅内压、维持足够脑灌注和防止脑疝发生。可应用甘露醇125~250ml/次静点，6~8小时一次；对心、肾功效不全可改用呋塞米20~40mg静脉注射，，6~8小时一次，还可用甘油果糖和白蛋白辅助治疗。⑤感染：脑卒中患者（特别存在乎识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿道感染等，是造成病情加重的重要因素。患者采用合适的体位，经常翻身扣背及避免误吸是防止肺炎的重要方法，肺炎的治疗重要涉及呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗；尿路感染重要继发于尿失禁和留置尿管，尽量避免插管和留置尿管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏实验应用敏感抗生素。⑥上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规静脉抗溃疡药，对已发生者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如凝血酶等）；出血量多引发休克，必要时需要输血治疗。⑦发热：对于中枢性发热者，应物理降温为主（温水擦浴、冰毯）。⑧深静脉血栓形成：高龄、严重瘫痪和房颤均增加深静脉血栓形成的危险性，同时DVT增加了发生肺栓塞的风险。应激励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢输液（特别是瘫痪侧）。对有发生DVT和PE风险的患者可防止性药品治疗，首选低分子肝素5000IU皮下注射，1-2次/日，对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓和者应予以溶栓治疗。⑨水电解质紊乱：重要由于进食少、呕吐及脱水治疗等，涉及低钾血症。低钠血症和高钠血症。应常规进行水电解质监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不适宜过快，避免脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。⑩心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的体现之一，重要涉及急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。脑卒中急性期应亲密观察心脏状况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。方法涉及：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药品，注意输液速度及输液量，对高龄或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其它脱水剂，主动解决心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭等心脏损伤。⑾癫痫：普通不使用防止性抗癫痫药品，如有可予以对应解决。脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长久抗癫痫治疗以防复发。（2）特殊治疗：涉及超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗等。①静脉溶栓：适应证：○1年纪≥18岁；○2临床明确诊疗缺血性卒中，并且造成明确的神经功效障碍（NIHSS>4分）；○3症状开始出现至静脉干预时间<4.5小时；○4卒中症状持续最少30分钟，且治疗前无明显改善；○5患者或家眷对静脉溶栓的收益/风险知情同意。禁忌症：A.既往有颅内出血，涉及可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止巾部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不涉及陈旧小腔隙梗死向未遗留神经功效体征C.严重心、肝、肾功效不全或严重糖尿病患者D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E.己口服抗凝药，当天INR>1.5;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范畴)F.血小板计数低于100X109，血糖<2.7mmoVLuG.血压:收缩压>180mmHg，或舒张压〉100mmHgoH娃振。I.不合作。惯用溶栓药品涉及：阿替普酶：推荐剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，总量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随即60分钟内持续静脉点滴。溶栓并发症：○1梗死灶继发性出血或身体其它部位出血；○2过敏；○3溶栓后再闭塞。②抗血小板聚集治疗:惯用阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林，但普通不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险，不建议联合应用于急性缺血性脑卒中。⑶抗凝治疗：重要涉及：肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝剂。普通不推荐急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来防止卒中复发、制止病情恶化或改善预后。但对于长久卧床、特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，能够使用低分子肝素防止治疗。对于房颤患者能够酌情选用新型口服抗凝剂如利伐沙班、华法林。⑷脑保护治疗：自由基去除剂如依达拉奉，神经营养剂等。⑸血管内治疗：血管内支架植入术。⑹外科手术：对于大面积梗塞，颅内压升高，内科保守治疗困难者可行去骨瓣减压或去除坏死脑组织等办法。⑺其它药品治疗：如侧枝循环改善剂丁苯酞氯化钠注射液、中药制剂等。⑻康复治疗：应早期进行，并遵照个体化原则，制订短期和长久治疗计划。⑼原发病的治疗。【脑出血】一、病史采集1．起病形式：诱因、动态或静态，病情演变过程。2．头痛：部位、性质、加剧与减轻因素。3．呕吐：性质、量、呕吐内容物形状。4．随着其它有关症状：血压变化、颅神经损害症状、肢体功效障碍与部位、括约肌功效障碍。5．意识障碍：程度与变化。6．曾进行何种诊疗，成果如何。7．有无高血压、先天性动静脉畸形、脑动脉瘤、血液病、抗凝溶栓等有关病史。二、体格检查1．全方面系统内科检查，注意血压、心脏变化及有关体征，全身有无出血倾向。2．意识障碍及程度，失语、颅神经损害、瞳孔变化、脑膜刺激征、肢体运动、感觉障碍等体征。三、辅助检查1．实验室检查：血、尿、大便常规，血电解质，血糖，肾功效、凝血功效。2．腰穿：普通无需进行此项检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。3．心电图检查。4.CT、MRI显示血肿部位大小，临近脑水肿带，占位效应、与否破入脑室。理解血肿的转归与时间关系。5．脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA）：对于病因不明、考虑先天脑血管疾病患者，宜在病情稳定好转后择期安排。6．对于各类并发症，针对病情予以适时、对应检查解决。四、诊疗中老年患者，多有高血压病史，多在活动中或情绪激动时忽然发病，快速出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性，并可有失语、偏瘫等局灶性神经功效缺损的症状及体征，经头颅CT证明，可确诊。五、鉴别诊疗1．其它脑血管疾病，如急性脑梗死，蛛网膜下腔出血。2．颅内占位性病变。3．全身代谢性中毒性疾病。凡诊疗不明确者应做有关检查。六、治疗原则安静卧床、脱水降颅压、调节血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，减少死亡率、致残率和减少复发。1．内科治疗（1）普通解决：普通卧床休息2-4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志，注意瞳孔变化和意识变化。保持呼吸道畅通。水、电解质平衡，确保营养。调节血糖。明显头痛、过分烦躁不安者，可酌情予以镇静止痛剂；便秘者可予以缓泻剂。（2）减少颅内压：及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，主动予以脱水降颅压解决，可选甘露醇、利尿剂、甘油果糖等。需防治水电解质紊乱，注意心肾功效。（3）调节血压：血压控制在140/90mmHg（有糖尿病或慢性肾脏疾病者血压控制在130/80mmHg）。（4）止血治疗：如有凝血功效障碍时，可针对性予以止血药品治疗。（5）神经营养保护剂、自由基去除剂：依达拉奉等。（6）并发症的防治：如感染、应激性溃疡、抗利尿激素分泌异常综合征、脑耗盐综合征、痫性发作、中枢性高热、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。2．外科治疗：当ICH病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。（1）重要手术办法：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿去除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。（2）普通下列状况考虑手术治疗：1）基底节区中档量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；2）小脑出血≥10ml或直径≥3cm,或合并明显脑积水；3）重症脑室出血（脑室铸型）。3.康复治疗脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。【蛛网膜下腔出血】一、病史采集1．头痛：诱因、动态或静态起病、部位、性质、过程、加剧与减轻的因素、治疗通过反映。2．呕吐：性质（喷射或非喷射性）、量、呕吐物的性质、颜色。3．随着的症状：意识障碍、抽搐、颅神经损害的症状，肢体无力、麻木等症状及精神症状。4．有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病及抗凝治疗等病史和既往有无蛛网膜下腔出血史。二、体格检查1．全方面系统检查，注意血压变化、心脏变化、有关体征、全身有无出血倾向。2．有无意识障碍及程度，颅神经有无障碍、脑膜刺激征，肢体定位体征。三、辅助检查1．实验室检查：血、尿、大便常规、血电解质、血糖、肾功效、凝血功效。腰穿（如CT已证明可免做）理解蛛网膜下腔出血脑脊液变化与时间互相的关系。2．影像等检查：（1）心功效障碍者行EKG检查。（2）CT证明，理解有无形成血肿，脑室积血动态理解血管痉挛引发脑梗塞，阻塞性脑积水，增强扫描可显示血管畸形。（3）脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA）应力求早期进行，理解病因，决定进一步治疗。四、诊疗突发激烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征(+)，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时CT证明脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查压力增高和血性脑脊液等可临床确诊。五、鉴别诊疗1．脑出血；2．与多种脑膜炎相鉴别；六、治疗原则（一）普通解决及对症治疗1、保持生命体征稳定：SAH确诊后有条件应争取监护治疗，亲密监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道畅通，维持稳定的呼吸、循环系统功效。2、减少颅内压：合适限制液体入量、防治低钠血症、过分换气等都有助于减少颅内压。惯用的有甘露醇、速尿、甘油果糖，也能够酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术去除血肿。3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。合适补液补钠、调节饮食和静脉补液中晶体胶体的比例能够有效防止低钠血症。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药。痫性发作时能够短期采用抗癫痫药品如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。5、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。予以高纤维、高能量饮食，保持尿便畅通。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿，注意防止尿路感染。采用勤翻身、肢体被动活动、气垫床等方法防止褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。如果DSA检查证明不是颅内动脉瘤引发的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的能够合适缩短卧床时间。（二）防治再出血1、安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药品使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。3、抗纤溶药品：为了避免动脉瘤周边的血块溶解引发再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以克制纤维蛋白溶解原的形成。惯用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml生理盐水或者5%葡萄糖中静滴（15～30分钟）后普通维持静滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。抗纤溶治疗能够减少再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。4、外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血1、维持正常血压和血容量：血压偏高予以降压治疗；在动脉瘤解决后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药品；予胶体溶液（白蛋白等）扩容升压；必要时使用升压药品如多巴胺静滴。2、早期使用尼莫地平：惯用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，或尼莫地平30mg/次，3次/天，连用21日。注意其低血压的副作用。（四）病变血管的解决1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，行DSA检查拟定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也能够转上级医院采用介入治疗闭塞病变动脉。2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床状况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；普通Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药品保守治疗状况好转后可行延迟性手术（10～14天）【病毒性脑炎】一、病史采集1．病毒感染史：上呼吸道炎、胃肠道症状、结膜炎。小朋友可伴有皮疹。2．症状：（1）发热：程度、持续时间。（2）头痛：部位、性质、随着症状。（3）神志、精神变化：程度、性质、类型。（4）抽搐：形式、持续时间。（5）瘫痪：部位、程度。3．治疗通过与效果。二、体格检查1．全身检查：注意皮肤、上呼吸道、咽喉、心脏体征。2．专科检查：注意精神、意识状态，颅神经损害，肌力、肌张力，锥体束征，脑膜刺激征。三、辅助检查1．实验室检查：血液白细胞计数，脑脊液压力、常规、生化。测定血清和脑脊液病毒抗体。2．脑电图：为非特异性变化，异常出现比CT早。3．头颅影像学检查：CT变化为非特异性，可体现脑水肿的低密度病灶区，并能排除颅内占位性病变。MRI可显示CT看不到的病灶，比CT诊疗更为精确。四、诊疗要点1．病前有病毒感染史。2．急性或亚急性起病，头痛、呕吐、神志、精神变化、抽搐等脑实质损害症状及体征。3．脑脊液压力轻至明显增高，细胞数及蛋白正常或轻度增高，病毒抗体阳性。4．头颅CT、MRI可提示病变部位，脑电图出现非特异性变化。五、鉴别诊疗1．细菌性脑膜炎。2．结核性脑膜炎。六、治疗原则1．急性期卧床休息，加强护理。高热予以退热，有抽搐者予以止痉剂，注意支持疗法，避免继发感染。2．抗病毒治疗：如阿昔洛韦剂量15-30mg/（kg.d）分3次静脉滴注，14-21天，静脉滴注，14-21天。3.免疫治疗干扰素：ａ-干扰素60×106IU/d，持续肌肉注射30天4.继发感染时抗菌治疗。5．有严重颅内压增高和出现心衰、休克、呼吸困难的严重病例，可选用短程肾上腺皮质激素治疗。【急性脊髓炎】一、病史采集1．起病年纪，好发于青壮年。2．病前1～2周与否有上呼吸道感染史或有疫苗接种史。3．诱因：受凉、劳累、外伤等诱发因素。4．起病时限、特点，与否伴有疼痛以及“束带感”，视力变化。5．肢体无力部位、严重程度，与否伴有括约肌功效异常，与否出现吞咽、发音、呼吸障碍。6．诊疗通过，效果如何，与否合并腰骶溃烂、小便异常。二、体格检查1．内科系统全方面检查，注意呼吸状况。脊柱有无外伤、畸形，棘突有无压痛，褥疮有无形成。2．专科检查：（1）颅神经检查：注意视力、眼底、吞咽、构音检查。（2）运动：肌力、肌张力、肌营养。（3）反射：涉及深浅反射、病理反射。（4）感觉：深浅感觉检查，注意其节段性。（5）自主神经：皮肤营养、指（趾）营养、泌汗功效、括约肌功效。三、辅助检查1．实验室检查：血、尿、粪常规。并发肺部感染、泌尿道感染、褥疮时宜做对应培养＋药敏实验。2．腰穿检查：脑脊液动力实验(Queckenstedt实验)、常规、生化。3．影像检查：（1）胸片（合并肺部感染时）。（2）脊髓CT、MRI（诊疗不明确时）。四、诊疗要点1．急性起病，病前有感染或疫苗接种史，快速出现脊髓横贯性损害。2．出现损害平面下列肢体中枢性瘫痪，传导束性感觉障碍，括约肌功效障碍。3．脑脊液压力不高，白细胞正常或轻度增高，蛋白轻度增高。4．脊髓MRI可见病变部位脊髓增粗。五、鉴别诊疗1．急性硬脊膜外脓肿。2．脊柱结核。3．脊柱转移肿瘤。4．视神经脊髓炎。5．脊髓出血。诊疗不明确者宜做对应检查。六、治疗原则应早期诊疗，早期治疗，精心护理，早期康复训练对预后也十分重要。普通治疗：加强护理，防治多种并发症是确保功效恢复的前提。（1）高颈段脊髓炎有呼吸困难者应及时吸氧，保持呼吸道畅通，选用有效抗生素来控制感染，必要时气管切开行人工辅助呼吸。（2）排尿障碍者应保存无菌导尿管，每4～6小时开放引流管1次，当膀胱功效恢复，残存尿量少于100ml时不再导尿，以防膀胱挛缩，体积缩小。（3）保持皮肤清洁：准时翻身、拍背、吸痰，防褥疮。药品治疗：（1）皮质类固醇：急性期。可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法，500-1000mg静脉滴注，每日一次，连用3～5天。后改用泼尼松口服，30-60mg/d，维持4-6周后或随病情好转逐步减量停药；也可用地塞米松10～20mg静脉滴注，每日一次，7～14天为一疗程，后改为泼尼松口服，按每公斤体重1mg或成人每日剂量60mg／d，维持4～6周逐步减量停药。（2）大剂量免疫球蛋白：可按0.4g/（kg·d）,连用3～5天。（3）维生素B族：有助于神经功效恢复。（4）抗生素：治疗和防止泌尿道或呼吸道感染。（5）神经营养剂：如维生素B1、甲钴胺、胞磷胆碱等。（6）加强全身营养和支持疗法。3．恢复期：加强瘫肢功效锻炼，避免足下垂、肢体痉挛及关节挛缩。【吉兰-巴雷综合征】一、病史采集1．询问病前有否上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史。2．肌无力：出现时限、部位、发展特点、程度。3．感觉异常：部位、性质、出现时限、发展特点、程度。4．颅神经损害症状：复视、吞咽、言语障碍等。5．与否伴有呼吸困难、心悸，以及植物神经功效障碍的症状。6．诊疗通过及其效果。二、体格检查1．内科全身检查，特别注意有无呼吸困难。心脏功效检查，皮肤颜色、营养状况。2．专科检查：（1）颅神经：视力、眼底、眼球运动、面部感觉及面肌运动、吞咽肌运动等。（2）四肢肌力、肌营养、肌张力、腱反射病理征。（3）深、浅感觉检查。（4）自主神经：出汗功效，括约肌功效。三、辅助检查1．实验室检查：血、尿、粪常规，电解质、血沉、血清免疫球蛋白、肾功效。呼吸困难者宜做血气分析，肺部感染者宜做痰培养＋药敏。脑脊液检查，注意动态观察脑脊液蛋白变化与白细胞比例关系。2．其它检查：心电图、神经传导速度、肌电图。四、诊疗要点根据病前1～4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫痪，末梢性感觉障碍伴脑神经受损，脑脊液蛋白－细胞分离现象，肌电图早期F波或H反射延迟。五、鉴别诊疗1．急性脊髓炎。2．全身性重症肌无力。3．周边性麻痹等。六、治疗原则1．严密观察病情变化，防治多种并发症，全身支持治疗。一旦出现呼吸麻痹应及时插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道畅通。2．免疫球蛋白静脉注射：成人剂量0.4g/（kg.d）,连用5天。3．皮质类固醇：近临床研究认为其对GBS无效，且产生诸多不良反映。但无条件行IVIG和PE者，可试用甲泼尼龙或地塞米松。大剂量甲泼尼松龙1000mg/d，静脉点滴，用3天，然后逐日500mg、250mg、120mg递减。地塞米松用量为10-15mg/d，静脉点滴，用10-14天后改为泼尼松口服，逐步递减，根据症状，维持用药1个月左右。4．抗生素：考虑有胃肠道CJ感染者，可用大环内酯类抗生素治疗。5.营养支持治疗：呼吸麻痹着除静脉高营养外，应及早鼻饲营养治疗。7．对症治疗及防止并发症，恢复期被动和主动运动，针灸、按摩及理疗瘫肢。【癫痫】一、病史采集1．癫痫发病的时间、用药治疗的状况、发作的诱因等。2．意识障碍：与否呈发作性、每次发作持续时间多长。3．抽搐：抽搐的规律性。4．随着症状：发热、头痛、呕吐、双眼上视、双手握拳、牙关紧闭、口吐白沫、大小便失禁、颅神经损害的症状、肢体无力及精神症状。5．有无颅内动脉瘤、颅内肿瘤、脑血管畸形、脑血管病、高血压病、脑炎、神经系统脱髓鞘疾病、动脉硬化、脑外伤、中毒、血液病、尿毒症及其它代谢性疾病病史。二、体格检查1．全身系统检查：血压、脉搏、意识、皮肤、心、肺、肝、脾等。2．颅神经、感觉、肌力、肌张力、生理反射以及病理反射。三、辅助检查1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功效、血糖等。2．其它检查；（1）脑电图检查：脑电图可示棘-慢波或尖慢波。必要时可作诱发实验。脑电图检查正常不能排除癫痫诊疗。（2）头颅CT或MRI检查：继发性癫痫可出现对应的变化。（3）腰椎穿剌检查：当怀疑颅内感染时可作腰椎穿剌检查。四、诊疗要点1．发作类型的诊疗：（1）全身强直：阵挛性发作（大发作）：体现为忽然意识丧失，先为强直性，后为阵挛性痉挛。常伴尖叫一声、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫、瞳孔散大、持续数十秒钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、疲乏、对发作过程不能记忆。（2）失神性发作（小发作）：体现为发作性精神活动忽然终断、意识丧失。可伴有肌阵挛或自动症。一次发作历时数秒至十几秒钟。脑电图出现3次/秒棘慢波综合。（3）单纯性部分性发作：体现为某一局部或一侧肢体的强直性、阵挛性发作，或感觉异常发作，意识清晰，历时多短暂。若发作范畴扩及其它肢体或全身时，称杰克森发作。发作后患肢可有临时性瘫痪，称Todd麻痹。（4）复杂性部分发作：（精神运动性发作）：体现以阵发性精神症状、意识障碍和自动症为特性。发作自动症时病人可无意识地重复某些动作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、转圈、甚至游走、奔跑、自伤、伤人等。（5）植物神经性（或间脑）发作：常见有头痛型、腹痛型、晕厥型、肢痛型、心血管性发作等。2．病因诊疗：（1）原发性癫痫：系指始终未能找到明确病因者。多为全身性发作，神经系统检查多无异常，可有家族史，脑电图显示为两侧对称同时放电。（2）继发性癫痫：指由颅内肿瘤、外伤、感染、脑血管病、寄生虫病、先天性异常、变性及脱髓鞘疾病，全身代谢和中毒性疾病等引发的癫痫，多为部分性发作，也可有大发作，可有神经系统体征。多无家族史，脑电图多有局限性异常。头颅CT检查可发现对应的病灶。五、鉴别诊疗1．癔症。2．晕厥。3．发作性低血糖。4．发作性睡病5．短暂性脑缺血发作。六、治疗原则1．病因治疗。2．抗癫痫药品治疗。药品使用原则：（1）根据癫痫类型选择药品。（2）药品剂量从常量低限开始，逐步增至发作控制而又没有严重毒副作用为宜。（3）给药次数与时间应根据发作特点及药品特性而定。（4）坚持持续服药，不随便更换或间断，须更换药品时注意新用药品达治疗作用时才干停用原用药品。治疗的终止应视不同类型癫痫而定出减量及停药时间。普通认为发作完全控制后，如无不良反映，则再继续服2～3年。当病人含有了停药的条件后，逐步减少药品剂量，减药过程不少于6个月到1年。（5）注意抗癫痫药品毒副反映的监测，定时检查肝功效及血常规等。2.原发病治疗。各类抗癫痫药品治疗的选择发作类型首选次选全身性强直阵挛发作丙戊酸、拉莫三秦苯妥英、苯巴比妥单纯部分性发作卡马西平、拉莫三秦、左乙拉西坦苯巴比妥复杂部分性发作卡马西平、拉莫三秦、左乙拉西坦丙戊酸、氯硝西泮失神发作丙戊酸、乙琥胺、拉莫三秦托吡酯、左乙拉西坦肌阵挛丙戊酸氯硝西泮【癫痫持续状态】一、病史采集1．癫痫发病的时间、用药治疗的状况、发作的诱因等。2．意识障碍：与否呈发作性、每次发作持续时间多长、发作期间意识与否苏醒。3．抽搐：抽搐的规律性。4．随着症状：发热、头痛、呕吐、双眼上视、双手握拳、牙关紧闭、口