重症监护课件：第二章 创伤后机体反应

第二章创伤后机体反应掌握：创伤后机体反应的病理生理熟悉：创伤后机体反应的临床意义目的与要求定义：创伤后机体反应（generalbodyresponsetotrauma）亦称创伤后应激反应（stressresponsetotrauma），是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。既有防御和保护作用，又有损害作用第一节病理生理学改变创伤组织损伤、感染失血、缺氧感受器炎症介质全身性炎症反应（SIRS）细胞结构功能损害脏器功能交感-肾上腺轴缺血-再灌注损伤（IRI）疼痛、恐惧下丘脑神经内分泌改变全身代谢免疫系统凝血系统循环系统MODS防御保护垂体交感-肾上腺轴一、神经内分泌系统反应（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统机体受伤→交感神经兴奋→N末梢释放去甲肾上腺素↑→肾上腺髓质分泌肾上腺素↑1、心脏——心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高2、血管——皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应儿茶酚胺的生理效应3、呼吸——呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加4、代谢——促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质5、内分泌——增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌（二）下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统：机体受伤→下丘脑分泌CRH→腺垂体ACTH分泌

糖皮质激素的大量分泌，提高生存能力1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官(如心、脑)的能量供应2、改善心血管系统功能3、降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤5、抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤6、降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率（三）其他激素1、生长激素(growthhormone，GH)——分泌增多。促进蛋白质合成、细胞分裂、组织生长、利于修复2、抗利尿激素（ADH）——分泌增多。促进水的重吸收，使尿量减少，引起水潴留；也是强效的血管收缩剂3、β-内啡肽——浓度升高，意义在于：①反馈抑制交感-肾上腺髓质系统②抑制垂体的活性，减少ACTH和糖皮质激素的分泌③增强机体对疼痛的耐力④调节免疫功能⑤对心血管系统具有抑制作用4、甲状腺素——分泌增加。T4水平与危重病人死亡率间呈负相关，说明甲状腺激素对提高机体生存能力具有重要意义5、胰高血糖素和胰岛素——胰高血糖素水平明显升高血糖明显升高。儿茶酚胺升高胰岛素水平降低6、肾素-血管紧张素-醛固酮系统——交感神经兴奋、肾血流量减少可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统体内水钠潴留二、免疫系统反应与炎症全身性炎症反应综合征

(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）多器官功能障碍综合征

(multipleorgandysfun-ctionsyndrom，MODS)继发性感染和脓毒症(sepsis)(一)非特异性防御反应与炎症1、非特异性防御反应（1）激活补体系统：①一方面通过产生细胞裂解和促进吞噬作用来抵抗微生微的侵入②产生的活性补体片段，具有炎症介质的作用（2）激活磷脂酶A2磷脂酶A2前列腺素（PG）白三烯（LT）血小板活化因子（PAF）氧自由基血栓素（TXA2）白三烯蛋白酶溶酶体酶中性粒细胞趋化粘附于血管内皮细胞血栓形成血管通透性增加水肿细胞膜磷脂（3）激活单核-巨噬细胞：

产生肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、干扰素(INF)、集落刺激因子有益：杀菌、增强免疫活性、促进创面愈合、动员代谢底物、清除受损组织的异物过多：过度的全身炎症反应，对组织细胞的结构与功能造成损伤，并降低免疫功能

上述几种作用结合起来具有抗损伤和抗感染的作用，其机制是：①输送多形核白细胞和单核-巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡细胞进行吞噬和消化②形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散③稀释毒素，减少损伤④向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合…？2、机体对炎症反应的调控代偿性抗炎反应综合征（compensatoryant-iinflammatoryresponsesyndrome，CARS）常见抗炎介质为IL-10表2-1创伤反应中主要细胞因子的作用名称低浓度时的作用高浓度时的作用

TNF增强免疫功能；引过度的全身炎症反应；抑制免疫功起局部炎症反应；能；增强分解代谢；发热；细胞毒作促进组织修复和用，介导细胞损伤；增加血管通透性创面愈合；低血压

IL-1增强造血功能；其发热；增分解代谢；增强中性粒细

余同上胞粘附于血管内皮和释放炎症介质；促凝血；刺激肝脏合成急性期蛋白；

IL-6增强淋巴细胞功能发热；诱导肝合成急性期蛋白；促和血细胞分化进中性粒细胞活性和聚集干扰素

刺激TNFa、IL-1、IL-6释放；促进巨噬细胞活性和功能

（二）特异性防御反应创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答（三）创伤对免疫功能的抑制糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO三、急性期反应急性期反应（acutephaseresponse,APR)：创伤、感染、大手术可诱发机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高、分解代谢增强、负氮平衡、及血浆中某些蛋白质浓度迅速变化等急性期蛋白（acutephaseprotein,APP)：C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、a-抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、铜蓝蛋白、补体C3保护作用：①抑制蛋白酶，减轻组织损伤②抵抗致病微生物侵袭③清除有害物质：氧自由基④促进损伤细胞修复四、凝血系统的改变损伤外凝血系统内凝血系统缓激肽纤溶系统组织水肿、炎症和凝血血液低凝状态（后期）消耗凝血因子、血小板血液高凝状态（早期）DIC五、循环系统的改变早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑)的血流灌注大出血：失代偿——休克恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关创伤后交感神经兴奋和血浆儿茶酚胺浓度升高，超过一定的限度时，则可引起心肌损害和心律失常交感神经兴奋使肾血管持续收缩，导致急性肾小管坏死这是由于①心肌氧耗量增加②钙内流、钙超载③儿茶酚胺的氧化产物④氧自由基⑤冠脉痉挛⑥降低室颤阈值六、呼吸系统的改变儿茶酚胺分泌增多支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送全身性炎症反应综合征急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征七、消化系统的改变创伤交感-肾上腺髓质系统兴奋胃肠血管收缩粘膜缺血糖皮质激素、β-内啡肽↑、酸中毒粘膜屏障减弱粘膜糜烂、溃疡、出血肠道细菌移位全身感染或脓毒症MODS门静脉血流减少肝功能障碍八、泌尿系统改变早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多创伤后尿量可以减少、正常或增多九、中枢神经系统改变创伤后抑郁创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）绝大多数病人在ICU有着痛苦的回忆50%患者留有ICU的痛苦记忆50％患者有焦虑70%病人存在着焦虑与躁动1、高代谢：炎症介质和应激反应所分泌的大量皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素共同作用，导致机体高代谢状态主要表现有：高氧耗量，氧耗与氧输送依赖，通气量增加，基础代谢率明显升高，导致病人消瘦，机体免疫力和组织修复能力降低十、代谢的改变2、糖、脂肪、蛋白质代谢：（1）糖代谢糖原分解、糖异生明显增强，血糖升高，糖的利用率下降。严重创伤病人输注葡萄糖不能阻止糖异生，输注过多则会产生某些有害的结果增加外源性胰岛素可以改善糖的利用（2）脂肪代谢脂肪的动员、分解加强，输入脂肪乳剂不但能提供能量还能提供必需脂肪酸，具有“节氮效应”（3）蛋白质代谢轻度创伤时变化不大；中至重度创伤时蛋白质的合成和分解率都明显加快，而分解率增加更明显，呈负氮平衡3、体液：早期表现：具有水、钠潴留倾向体液分布可发生异常：第三间隙体液潴留、局部或全身水肿、机体仍可处于低血容量状态第二节创伤后机体反应的调控通过调控增强机体对创伤的抵抗力应激紊乱继发性损害应激低下应激过度一、机体对创伤后反应的调控（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）机体创伤HPA兴奋肾上腺皮质激素提高抵抗力TNF-α、IL1、IL6下调糖皮质激素受体（GR）组织细胞GR下调释放大量的炎症介质（二）交感神经系统的调控作用创伤→交感肾上腺髓质系统强烈兴奋严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用急性期蛋白补体C3、C-反应蛋白介导巨噬细胞发挥调理素作用清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物创伤后应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应热休克蛋白（HSP）：抗损伤保护细胞并促进细胞修复抗炎抗氧化抗细胞调亡二、创伤后机体反应的人工调控1、预防或消除应激源①有效的镇痛②及时补充血容量③心理治疗④防治感染⑤麻醉（一）降低机体反应的措施2、免疫与炎症反应的调控（1）免疫疗法充分补充营养，减少蛋白质的消耗选用左旋眯唑、胸腺激素或白细胞介素等免疫增强剂（2）抗炎疗法糖皮质激素非类固醇性抗炎药CRRT3、预防或治疗应激性损伤（1）应激性心律失常和心肌损害的防治①应用α、β-肾上腺素受体阻滞剂②应用钙通道阻滞剂③应用