新医改下医疗服务体系和监管体系的构建

上海市卫生局晏波新医改下医疗服务体系和监管体系的构建

久在樊笼里复得返自然—陶渊明问渠哪得清如许唯有源头活水来—朱熹报告提纲医疗服务体系医疗服务监管体系第一部分医疗服务体系5布局是否完善结构是否合理功能是否齐全运行是否有效

医疗保障体系管理运行投入价格监管科技人才信息法律公共卫生服务体系医疗服务体系药品供应保障体系覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度可及性公平性效率质量一、医疗服务体系构建中的几个新理念1.价值医学发自20世纪90年代根据临床研究证据依靠大样本的临床随机对照研究循证医学以循证医学为基础尊重病人喜好、需要与价值观强调生活质量、有效寿命、成本利用与效率

价值医学经验医学依靠教科书根据前人或自身临床经验和证据一、医疗服务体系构建中的几个新理念1注重体系的预防保健功能2注重体系提供服务的质量和安全3注重体系内不同医疗机构的竞争是以满足患者价值为基础4价值医学对医疗服务体系的影响注重患者的参与5注重体系的可及性和公平性强调医疗机构内部临床科室之间的协同和整合，针对一种疾病，实施多学科的综合诊疗不同级别和功能的医疗机构之间的分工协作、资源的共享协同，强调技术的梯度支撑、双向转诊，强调医疗资源整体效益和效能的发挥内涵2.协同医疗一、医疗服务体系构建中的几个新理念有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制

引导一般诊疗下沉基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊

医改要求一、医疗服务体系构建中的几个新理念美国：医院集团英国：医院trust新加坡：国家卫生保健集团(NHG)新加坡卫生服务集团(SHS)中国香港：七大医院集团国际经验一、医疗服务体系构建中的几个新理念11一、医疗服务体系构建中的几个新理念3.健康管理有效控制疾病的发生或发展降低出险概率和实际医疗支出减少医疗保险赔付损失医疗保险客户（疾病患者及高危人群）执行部门目标人群实施效果医疗保险机构系统的健康管理一、医疗服务体系构建中的几个新理念13二、上海医疗服务体系已有的发展基础131.基本形成了布局覆盖城乡、功能比较齐全的基本医疗服务网络2.资源利用总体上比较充分3.基本满足了群众的基本医疗服务需求，保障了城市安全13区县医疗中心(综合医院)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)市级医疗中心(综合医院)市级专科医院区县专科医院横向到边、纵向到底的服务体系和网络33130238疑难杂症诊治医教研结合常见病、多发病的诊治

防、治、保、康、教、计六位一体网底区县顶层门急诊服务18858.50万人次住院服务251.62万人次住院手术服务89.79万人次床位使用率达到95.72％平均住院天数为14.24天医疗机构基本上都保持着比较高负荷的运行状态医疗质量和安全总体较好就医可及性医生、技术、设备、药品资源住院治疗有效率94.57%，诊断符合率均超过99%手术并发症发生率仅0.16%非典、禽流感、H1N1甲流、手足口病等有效应对看病基本不难保障城市安全基本满足了群众的基本医疗需求1414国际化与其他国家、地区的经济社会往来日渐频繁国际赛事、国际活动越来越多在沪长期或短期工作、滞留的外籍人士日益增多（2008年：来沪旅游640万，长期居住15万）城市化郊区新城、新镇建设持续推进，人口导入导出速度不断加快（9个新城人口540万）城乡两元结构逐步消减，城乡一体化速度逐步加快三、上海医疗服务体系面临的主要挑战1515人口结构变化外来人口逐步增加老龄化进程加快新一轮生育高峰疾病谱变化慢性非传染性疾病成为主要疾病负担（循环35%，肿瘤31%）精神卫生疾患发病率增加

2004年11万

2009年19万

2009年：60岁以上约300万，占22％，80岁以上达3.8％

2015年：60岁以上将达400万，占27％流动：2000年88万，2009年125万；半年以上：2000年299万，2009年517万三、上海医疗服务体系面临的主要挑战16布局方面结构方面效率方面16人口导入地域的“补点”问题区县、城乡之间的不均衡

政府办医和社会办医发展相对失衡公立医疗服务体系中二级医院发展相对失衡治疗和老年护理、康复、精神资源结构相对失衡医疗服务体系宏观运行效率相对低下四、上海医疗服务体系需解决的主要问题17布局：医疗资源布局区县间、城乡间不均衡注：1.三级专科医院床位不计入区县；2.三级综合医院床位的50%计入区县床位(张)2009年各区县的千人口床位数从区县来看：1718人口比例总床位数比例面积比例95.6%4.4%中心城区郊区(县)从城乡来看：18布局：医疗资源布局区县间、城乡间不均衡19优质医疗资源城乡差异较大全市三级医院33家，郊区9家全市三级医院2.59万张总床位中，郊区仅有0.44万张，占17％1920结构：政府办医和社会办医发展不平衡从规模来看：社会办医平均注册资金＜1000万占地面积＜1400平方米平均床位数＜50张从资源分布来看：公立医院拥有94%的卫生技术人员96%的床位96%的CT、100%的MRI从提供服务量来看：公立医院提供94%的门急诊服务92%的住院服务难以适应多层次尤其是高端和涉外医疗服务需求难以形成有效的竞争2021郊区的比市区的总体运营状况较好，非中心城区的比中心城区的运营状况好二甲比二乙的运营状况好政府办的比企业办的运营状况要好结构：公立医疗服务体系中二级医院发展不平衡21在三、二、一的基本医疗服务体系架构中，

两头较好，位于中间的二级医院定位尴尬，

发展很不平衡22结构：治疗和护理、康复、精神资源结构不平衡22老年护理资源现状：62家机构，核定床位6640张，开放床位10342张，平均住院天数为186天2015年床位需求量：2.7万张

康复资源现状：7家康复医疗机构，核定床位940张；设有康复相关科室的医院有61家，有8家医院设有病床409张；设有康复科的社区卫生服务中心有100家，共设有康复病床39张康复学科发展缓慢，急性期治疗后缺乏康复后疗通道精神资源现状：40家精神卫生机构，核定床位10750张，床位使用率112%。重性精神病人10.2万人。2015年床位需求量：1.8万张23效率：医疗服务体系宏观运行效率低下单所医疗机构的微观技术效率较高门诊服务负荷方面：上海医师人均每天承担诊疗人次数约10人次住院服务负荷方面：上海医师人均每天承担住院床日数约2天医疗服务体系宏观配置效率相对较低由于分级诊疗的秩序没有有效建立，大量的常见病和多发病涌入三级医院，优质资源得不到合理使用各级医疗机构的资源不能充分共享，重复检验检查的现象普遍存在按项目付费的机制导致了过度诊疗现象的存在，造成了资源浪费2324总体目标至2015年基本实现全市医疗机构布局合理、结构优化、功能齐全、运行高效基本建成立足本市、辐射长三角、服务全国、面向世界，具有中国特色、时代特征、上海特点的医疗服务体系基本满足群众的基本医疗服务需求和多层次医疗服务需求，为建设亚洲一流医学中心城市奠定基础四、上海完善医疗服务体系构建的考虑25具体目标

床位总量得到合理控制

就医可及性得到进一步提升

资源结构得到进一步优化3

4

社会办医得到进一步发展全市千人口床位数控制在5.5张各区县千人口床位数控制在5.0张15分钟步行抵达一所医疗机构60分钟公共交通抵达一所三级医院围绕上述目标，推进五项举措体系效率得到进一步提高四、上海完善医疗服务体系构建的考虑26举措一：完善医疗机构布局人口导入地区进行医疗机构“补点”

关于基层医疗机构的补点每新增5-10万居住人口，增设1所社区卫生服务中心按3-5个居委会的地域或1-2万人口，增设1个服务站点跟着“人”走关于大型人口导入区的补点每新增30-50万人口，设置一所二级医院跟着“新城新镇”走2627实行“削峰填谷”，促进各区县床位资源趋于均衡资源配置水平高于全市平均水平的区县，机构和床位原则上不再增加资源配置水平与全市基本持平的区县，严控机构和床位增量资源配置水平低于全市平均水平的区县，可适当增加床位配置27举措一：完善医疗机构布局2828提升郊区优质医疗资源配置水平，实施5+3工程举措一：完善医疗机构布局29二甲

医院大部分定位为区域医疗中心，床位核定为治疗床位，不超过800张部分符合规划要求、服务能力较强、医疗技术水平较高的，经评审达标可提升为三级医院，床位核定为治疗床位，不超过1000张个别位于医疗资源密集区域、病源萎缩的，可将部分床位调整为康复床位，或与临近三级医院组成医疗联合体，盘活资源结合医院所处区位和运行实际，予以分类指导举措二：分类指导调控二级医院的发展

2930二乙

医院原则上转为康复医院，主要负责收治急性期治疗后病情相对稳定、需要进一步康复治疗的病人，床位核定为康复床位，不超过500张技术力量薄弱、医疗功能持续萎缩的可转为老年护理医院，床位核定为护理床位部分位于医疗资源配置不足区域的，仍定位于区域医疗中心，床位核定为治疗床位结合医院所处区位和运行实际，予以分类指导举措二：分类指导调控二级医院的发展

303131举措三：大力发展短缺医疗资源老年护理：实施老年护理体系建设工程，形成由机构护理、社区护理、居家护理组成的老年护理服务体系通过存量调整和增量发展等多种方式，加快老年护理机构的发展。鼓励部分二级医院转型为老年护理医院，鼓励社会资金举办老年护理机构2015年，新增床位10000张，资源严重匮乏的11个区县，各新增一所300-500张床位老年护理院，其余7个区各新增一所200-300张床位的老年护理院完善老年护理服务的扶持政策建立老年护理服务需求评估体系、老年护理机构资源配置标准，确保资源合理配置和利用加大政府投入力度，开展公立老年护理机构标准化建设；出台鼓励政策（如一次性财政补助、购买服务等），支持社会举办老年护理机构建立老年护理保险制度，加大老年护理筹资力度；探索分类分级分段支付，促进病人有序分流32康复：通过存量调整和增量发展，加快康复医疗机构的建设各区县至少设置1所标准化的专业康复医院，床位数不低于200张，主要接收急性期后、病情稳定、需要进一步康复的病人，同时负责指导本辖区社区卫生服务中心的康复工作设置康复医院可与区域内二级乙等医院功能转型相结合，鼓励社会举办专业康复医疗机构

加强综合医院康复医学科建设，推进社区康复工作制定符合康复服务特点，有利于康复机构发展壮大的医保、物价等配套政策32举措三：大力发展短缺医疗资源33精神卫生：

加强精神卫生机构的投入和建设

规划期内，全市精神科床位增加8000张。鼓励社会资金举办精神卫生机构支持社区精神卫生康复站的发展

规划期内，民政部门负责在每个街道（镇）至少建立1所社区精神卫生康复站（阳光心苑），加强稳定期精神病患者的管理和生活照顾，形成精神病人的社区分流机制。由专业精神卫生医疗机构加大对社区康复站运行的技术支持33举措三：大力发展短缺医疗资源34举措四：推进医疗资源整合通过卫生信息化建设，促进不同医疗机构之间的信息共享、互认和协同34人人享有电子健康档案记录一生、管理一生、服务一生促进各级各类卫生机构业务联动，提高服务效率和服务能力发挥优质资源辐射作用（检验、影像、病理等）减少重复检查、重复开药、过度诊疗预期目标35管理模式改革

—由不同医疗机构分散独立的管理调整为联合体的统筹管理居民就医模式改革—由居民分散自由就医逐步调整为选择联合体定点就医支付模式改革—由医保对各医疗机构的单独支付调整为对联合体的总额预付建立医疗联合体，通过管理模式、支付模式和就医模式的综合改革，来促进健康管理、分级诊疗和节约费用