病历书写规范2011-1-12

佳木斯大学附属第三医院

病案书写规范王立苹2011-1-13病历书写的基本规范及要求1.病历必须用蓝黑墨水钢笔、碳素墨水笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。2.各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。3.简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。4.疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——10）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写的基本规范及要求5.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。6.病历中严禁修改的内容包括病史、诊断、生命体征、各种检查结果、遗嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。7.书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后或右上方用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或一个词。病历书写的基本规范及要求8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。9.病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象，各项记录结束时，签署本人的全名，字迹清晰易辨。10.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录阶段小结、交接班记录、转出（入）记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。病历书写的基本要求11.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991-11-27）。必要时应加注时间，按照24小时制记录，如晚上11点53分记作23：53。12.住院期间的病历，属于运行期动态病历，按规定只提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士将病历送到病案科，与病案科专人交接，待复印或复印后取回。其他情况，任何部门和个人无权将病历（包括单页、报告单、医嘱单等）原件或复印件携带出医院使用。病历书写的基本规范及要求13.发生医疗争议，患方提出封存病历时，由医务科、病案科、患者或其代理人及临床科室人员在场的情况下封存。为了避免影响病历使用，可将病历复印件封存。住院病案首页填写说明正面：医疗付款方式：1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）；2、商业保险；3、自费医疗；4、公费医疗；5、大病统筹；6、其它住院费用总计。在医疗付款方式后面的“□”里添上相应的阿拉伯数字。第次住院：填阿拉伯数字,要认真填写，是第几次就填第几次，不能编造次数。病案号：办理住院时认真按流水号填写。再次住院和多次住院的一定用原病案号，不能按流水号编排，患者只要在我院住院，无论住多少次院只能有一个病案号。姓名：填写患者真实姓名，要看患者身份证或户口，患儿没有身份证或没带户口的，要认真确定家长身份，不可草率填写。住院病案首页填写说明性别：1、男；2、女。要在性别后面的“口”里添上相应的阿拉伯数字，不能再“口”里填写“男”或“女”。出生年月日：要填写真实，最好按身份证或户口填写。年龄：填写周岁，不能填写虚岁。年龄不满28天的填写“多少日”；超过28天未满1周岁的填写“多少月”；1周岁以上的要填写“多少岁多少月”，填写时千万不要把“日”“月”“岁”漏掉,不能用英文简写表示。婚姻：1、未，即未婚；2、已，即已婚；3、离，即离婚；4、丧，即丧偶。填写要根据具体情况填写相应的阿拉伯数字。住院病案首页填写说明出生地、省（市）、县、民族、国籍：要认真询问，如实填写，特别是我院患者来自全国各地和周边国家，填写时一定要弄清准确地名和公认的国家或地区的中文译名，拿不准的一定要认真查询之后再填写。身份证号：每个住院患者必须填写身份证号。婴儿、幼儿和儿童患者如有身份证，填写本人身份证号，如没有身份证，填写家长中主要联系人身份证号，但要用斜体字,并用红色水笔填写，以示区别。职业：须填写具体工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、律师、煤矿工人、车工、铣工、下线工、装卸工、翻砂工、剪板工、瓦工、木工、吊车工、农民等，必须填写具体工种，不能笼统填写工人或干部。如患者是儿童患者，在职业一栏里应该填写“幼托儿童”(6岁以下)或“学龄儿童”(6岁及6岁以上)，不能空项。住院病案首页填写说明工作单位及地址、邮政编码：要填写就诊时病人的工作单位及地址，邮政编码填写工作单位的邮政编码。如是儿童患者，“幼托儿童”可填写其所在幼儿园或其它幼托场所,未上幼儿园者填写“—”,“—”长度在0.5cm左右；学龄儿童可填写所在学校名称,未上学者填写“—”,“—”长度在0.5cm左右。户口地址、电话、邮政编码：户口地址填目前户口所在地地址；电话填写家庭电话或工作单位电话；邮政编码填写户口所在地邮政编码。联系人姓名、关系、地址、电话：联系人姓名：最好填写夫妻、父母、子女、兄弟姐妹，实在没有才能选择其它亲属和朋友或其它法定监护人的姓名，而且填写是一定要从关系最亲的亲属开始选择，或能长期陪护患者的亲人或其它法定监护人中选择。住院病案首页填写说明门诊医生、值班医生、值班护士：门诊医生：填写开具住院单医生姓名。值班医生：填写接诊患者医生姓名。值班护士：填写接诊护士姓名。入院日期、入院科别、病室、转科科别、出院日期、出院科别、病室、实际住院天：出入院时间填写到小时。出入院科别和病室号一定如实填写，科别和病室有变化时，病案一定要有相应记录，而且首页的科别和病室填写一定要与病程记录相符。在转科科别项目内填写相应的转科科别名称，如超过一次以上转科，用“→”连接表示，例如：从“脑瘫一科”转入“脑瘫二科”，而后又转入“儿保科”，最后在儿保科出院，那么，在转科科别项目下要如此填写“脑瘫二科→儿保科”；如果没有转科，在转科项目内填写“—”，“—”长度在0.5cm左右。实际住院天数一定要计算准确，原则是计出不计入，最简单的办法是按体温单记录的天数填写实际住院天数。住院病案首页填写说明门（急）诊诊断：按入院单的诊断填写。我院都是门诊诊断，没有急诊诊断。入院时情况：1、危：指生命指征不平稳，直接威胁患者生命须立即抢救的；2、急：指急性病或慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的；3、一般：除危、急情况之外的其它情况。在相应的数字位置打“√”。入院诊断：在住院后由主治医生首次查房所确定的诊断为入院诊断，填入入院诊断项目下。入院后确诊日期：一般临床确定诊断在患者入院后三日内做出，在做出临床确定诊断后，立即将临床确定诊断日期如实填写在首页“入院后确定诊断日期”项目下。住院病案首页填写说明主要诊断：主要诊断在首页出院诊断项目下，重点记录患者住院期间对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。其它诊断：除了主要诊断和医院感染名称之外的其它诊断。没有时，填写“—”。医院感染名称：指在医院内获得的感染名称，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗疾病时，应将其列入主要诊断，同时还要在医院感染栏内重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。无医院感染时，填写“—”。住院病案首页填写说明出院情况：1、治愈；2、好转；3、未愈；4、死亡；5、其他。认真根据疾病转归情况进行填写。ICD—10：由病案管理人员按ICD—10疾病和有关健康问题的国际统计分类标准进行分类编码。病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。我院没有病理检查，此项填“—”。损伤、中毒的外部因素：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、撞车、误服毒鼠强等。不能笼统填写车祸、外伤、农药中毒等，必须具体填写直接损伤和中毒原因。如果没有损伤、中毒的外部因素则填写“—”，“—”的长度在0.5cm左右。住院病案首页填写说明药物过敏：有过敏药物应填写具体过敏药物名称；患者没有药物过敏历史，应在此栏内填写“无药物过敏史”HbsAg、HCV—Ab、HIV—Ab：0、未做；1、阴性；2、阳性。每一项必须认真填写，是那种情况就填那种情况，注意：“口”内要填写数字，数字只能在0、1、2三个数字中选择。诊断符合情况：门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理。需要向相应项目后面的方格“口”中填写的0、1、2、3四个数字中的相应数字（0、未做；1、符合；2、不符合；3、不肯定）。住院病案首页填写说明抢救次、成功次：抢救多少次就记录多少次，填阿拉伯数字，记录必须与病程记录相符，而且每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起止时间和抢救经过；抢救成功次数可以与抢救次数相同，也可以不同，例如：患者病情危重，共抢救10次，但最后一次死亡，那就记录抢救10次，抢救成功9次。如果没有抢救，就都记0次。科主任、主（副主）任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码员：按级别、按职责认真签名。医师签名要能充分体现三级医师负责制。病案质量：1、甲；2、乙；3、丙。根据对病案的终末质量评价，确定在方格“口”填写1、2或3。质控医师、质控护士、日期：质控医师是指对终末病案质量进行检查的医师；质控护士是指对终末病案质量进行检查的护士；后面的日期由质控医师填写。第（）页：由经治医师填写。背面手术操作编码：由病案统计员按ICD—10疾病和有关健康问题国际统计分类标准进行分类编码。手术操作日期、手术操作名称、手术操作医师、麻醉方式、切口愈合等级麻醉医师：各项均由经治医师填写，切口愈合等级按有关规定填写。X线号、病理号、胃镜号、核磁号、CT号：我院介绍出去检查的，要记录相应的号码，并在相应的“——”后写明提供检查报告医院的全称。住院费总计：患者出院时所支付医药费用的总和，住院费涵盖的所有项目由结算处工作人员填写。住院病案首页填写说明尸检口：1、是；2、否。如实填写，做了尸检就在口内填“1”；没做尸检就在口内填“2”。手术、治疗、检查、诊断为本院第一例口：1、是；2、否。如果都不是第一例，在方格“口”中填“2”；如果哪一项是第一例，则在相应的项目上打“√”号，之后在方格“口”内填“1”。随诊、随诊期限：随诊分为1、是；2、否。根据病情决定在随诊后面的方格“口”里填写“1”或“2”。随诊期限分周、月、年，选择随诊期限为周则在月、年前面画“—”；如果选择随诊期限为月，则在周、年的前面画“—”；如果选择随诊期限为年，则在周、月的前面画“—”。“—”长度在0.5cm左右。住院病案首页填写说明示范病例：1、是；2、否。如果是示范病例，则在示范病例后面的方格“口”里填写“1”，如果不是示范病例，则在示范病例后面的方格“口”里填写“2”。血型：1、A；2、B；3、AB；4、O；5、其它；6、未做。如果做了血型，要将相应血型序号填入血型后面的方格“口”里。如果是其它血型，RH是阴性还是阳性，阴性则在RH后面的方格“口”内填入“1”；阳性则在RH后面填入“2”。如果未做，则在血型后面的方格“口”里填入“3”（未做）。输血反应：1、有；2、无；3、未做。输血品种：1、红细胞要填写多少单位；2、血小板要填写多少袋；3、血浆要填写多少ml；4、全血要填写多少ml；其它要填写多少ml.若无输血治疗项目,填写“—”，“—”长度在0.5cm左右。

长期医嘱单填写说明1、台头各项填写清楚，不能漏项。2、日期栏首起必须有年、月、日，往下日期栏可只写月、日，但跨年度时必须写年、月、日。如2007年6月3日，应填写为2007-6-3不能填写2007、6、3，或6-3，或6、3

。3、时间按24小时计算，记到几时、几分。如下午2点45分，记作“14：45”。4、医嘱内容由医生根据患者病情所做的临床治疗方案而定，但语言要科学，药物写通用名全称，不能用商品名，计量要用国际单位。5、医生签字和医嘱时间在医嘱起始处和结尾处各签一个，签名每格都签更好。长期医嘱单填写说明6、医嘱执行时间要及时填写，每格都得填写。7、护士签字要每格都签。8、患者停止某项医疗服务时，医生要及时停止医嘱并签字，停哪项在相应的签字处签字，并在病程记录中有明确记载；护士接受医嘱内容停止信息后及时停止相应医嘱，并在相应的位置签字。9、患者出院时，在医嘱栏内最末医嘱的下一行的右上角向医嘱栏最末行的坐下角用尺子画一条斜线，表示将医嘱封住。10、第（）页，由经治医生在患者出院时按出院病案排列顺序填写页码。临时医嘱单填写说明

1、将台头各项认真填全，不要能漏项。2、日期栏：日期栏首行要填写到年、月、日。如2007年6月3日，应填写为2007-6-3。3、时间栏：时间按24小时计时。如下午2点，应填写为14：00。4、医嘱内容栏：各种检查，一次性处置，临时处置等写在“医嘱内容栏”内。

如患者请假，医嘱下在临时医嘱单上，离院时医嘱:“患者今日请假离院”，返回时医嘱：“患者今日返回”。

5、医生签字栏：每项医嘱后面都要有医生签字。6、护士签名栏：护士签名为核对医嘱的护士签名并要与医生签字相对应。7、执行时间：及时填写执行时间，时间填写按第3条执行。8、执行护士签名：哪位护士执行医嘱，哪位护士签名。9、第（）页：由经治医生办理出院时按出院病案编排顺序编写页码。长期医嘱执行单（注射药）1、姓名、性别、年龄、科室、病房、床号、病案号：要认真填全，不要有漏项。2、诊断栏：填写主要诊断。3、左侧日期、药物、浓度、剂量、用法栏：“日期”填写年、月、日，如2007年6月3日，应填写为2007-6-3。“药物”填写药品通用名全称，如“施捷因”应填写为“单唾液酸四己糖神经节苷脂”，而不能写“施捷因”；药物浓度要按具体药物说明标记清楚，如：“20%白蛋白注射液”而不能只写“白蛋白注射液”；“药物剂量”要按药典规定使用和填写，如：“注射用青霉素钠800万单位”不能记作“青霉素10支”或“青霉素两支”等；“用法”：要注明每天几次静点。长期医嘱执行单（注射药）4、停药日期/签字、给药起始时间/签字、护士签字：“停药日期/签字”：停药日期要填到年、月、日并签字，如2007年6月3日停药，应填为“2007-6-3xx医生”；“给药起始时间/签字”：以24小时计时，如起始时间为14点30分，则记为“14：30xx医生”，；护士签字：由核对医嘱护士签字。5、护士执行栏的日期、时间：6、第（）页：由经治医生在患者出院时按出院病案编排顺序进行编写页码。长期医嘱执行单（口服药）1、姓名、性别、年龄、科室、病房、床号、病案号：要认真填全，不要有漏项。2、诊断栏：填写主要诊断。3、左侧日期、药物、浓度、剂量、用法栏：“日期”填写年、月、日，如2007年6月3日，应填写为2007-6-3。“药物”填写药品通用名全称，“用法”：要注明每天几次口服，什么时间口服，如：“每日三次口服”，“每日睡前口服”等。4、停药日期/签字、给药起始时间/签字、护士签字：“停药日期/签字”：停药日期要填到年、月、日并签字，如2007年6月3日停药，应填为“2007-6-3xx医生”；“给药起始时间/签字”：以24小时计时，如起始时间为14点30分，则记为“14：30xx医生”；护士签字：由核对医嘱护士签字。长期医嘱执行单（口服药）5、未服药原因：此栏填写下口服药医嘱为什么没执行。6、护士执行栏的日期、时间：日期从第一列往后填，只填日即可，但跨月时必须在月份更改第一天的栏目下填上年、月、日，如：2007-6-1，以后可按日填写；时间从“日期、时间”下面第一行往下填，如：一日三次口服，每次都是什么时间；一日两次口服，每次都是什么时间；每日睡前口服每次都是什么时间等，时间按24小时计时，记录方法同上。在“时间、日期”格右下对顶角的相应行里面，按坐标对应填写某日、某时执行医嘱护士的姓名，由执行医嘱护士自己填写。7、第（）页：由经治医生在患者出院时按出院病案编排顺序进行编写页码。一般患者护理记录单使用说明1、台头各项（姓名、科室、床号、住院病案号、诊断）应填全，不能漏项。2、日期栏首行应将年、月、日填写齐全，如2007年6月3日，应填写为2007-6-3。3、时间按24小时填写，如下午2点，应填写为14：00。4、病情记录栏要完全使用医学术语，药品要使用通用名全称，并标明剂型、剂量，所有计量单位全部使用国际单位，而且要用汉字书写。5、护士签名要及时，对位。6、第（）页由经治医生在患者出院时，按出院病案编排顺序填写相应页码。主要药品选择单填写说明1、台头的姓名、主要疾病、病案号、填写医生栏目必须填齐。2、日期：必须填写年、月、日，如2007年6月3日应填写为2007-6-3，不能填写2007、6、3，或6-3，或6、3。注意：填写时不要将年漏掉。3、药名必须使用通用名，不能使用商品名。如单唾液酸四己糖神经节苷脂，不能写施捷因。4、要从医院处方集里选择2—3种相同种类不同价格的药品，并标明价格档次。5、在主要疗效和不良反应栏目下要标注清楚相应药品的适应症和不良反应，如果是医保患者要注明是否医保报销药品。6、将所有情况认真向患者介绍完毕后，患者要在所选择药品的后面签字。7、向患者介绍药品是要耐心细