血气分析与临床应用

血气分析与临床应用

广州市临床重症救治中心广州市第一人民医院中心ICU

林材元

2015.8.东莞中堂人民医院东莞大岭山血气分析标本的采集和保存消毒空针、肝素穿刺部位、消毒、采血动脉血的判断填写申请单注明有关参数： T（℃）、Hb

FiO2FFFFiO2iO2

立即送检、否则低温保存

(血标本在室温下由于细胞代谢，PH↓PO2↓PCO2↑〕血气分析仪的测量指标直接测量指标：

pH、PaO2、PaCO2间接测量指标：

SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE血液酸碱度（pH）pH值是血液酸碱度的指标pH＝－lg[H+]PH＝6.1+lg[HCO3－

]/0.03PCO2HCO3－/H2CO3

=20：1正常值 7.35~7.45人体可生存的极限：6.9~7.7

（机体耐酸不耐碱）血液酸碱度（pH）pH变化的临床意义

<7.35：

酸血症

>7.45：

碱血症

7.35~7.45：

正常；代偿性酸碱失衡；复合性酸碱失衡。动脉血氧分压（PaO2

）P大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力平原 正常值95～100mmHg（年轻人）正常值：100－0.33×年龄±5mmHg高原

大气压

PaO2

PA-aDO2PA-aDO2＝PAO2－PaO2PAO2＝PIO2－PACO2/R

＝（760－47）×0.21－1.25PaCO2

＝150－1.25PaCO2(海平面呼吸空气时）PAO2＝PIO2－PACO2/R

＝（760－47）×FiO2－1.25PaCO2

PA-aDO2PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关PA-aDO2

受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标）正常人呼吸空气时PA-aDO2为15~20mmHg病理情况下PA-aDO2可明显增大动脉血氧饱和度（SaO2%）SaO2是血红蛋白与氧结合的程度

◆即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)×100％正常值为95～98％动脉血氧饱和度（SaO2)PaO2<60mmHg：SaO2%，

大幅度下降PaO250mmHg：SaO275%，最低安全界限PaO2,,<40mmHg：SaO2<60%

－－潜在致死性动脉血CO2分压（PaCO2）PaCO2分压是血液中溶解状态的CO2的压力VCO2恒定时，PACO2与肺泡通气量成反比PaCO2的正常值：35～45mmHg临床意义:肺通气功能指标血浆碳酸氢盐(SB与AB)SB－血液在37℃、血红蛋白充分氧合及PCO240mmHg条件下，血浆的HCO3－含量去除呼吸因素影响，反映代谢性酸碱平衡情况正常值：22～27mmol/L平均24mmol/LAB－在实际PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的HCO3－含量受呼吸、代谢因素的双重影响正常值：22～27mmol/L平均24mmol/L血浆碳酸氢盐(SB与AB)AB与SB的差值，反映呼吸因素对HCO3－的影响:呼酸，HCO3－↑AB>SB呼碱，HCO3－↓

AB<SB代酸，HCO3－

↓AB＝SB，<正常值代碱，HCO3－↑

AB＝SB，>正常值碱剩余（BE）BE是在37℃、血红蛋白充分氧合、PCO240 mmHg条件下，将1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或碱量正常值 ±

3mmol/L代谢性指标能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量补碱mmol量

=

0.3×BE×体重(kg)先补1/3~1/2，然后依据血气结果决定再次补充量临床应用：判断呼吸衰竭

低氧血症的严重程度：PaO2＞80mmHg：不存在低氧血症；PaO260～79mmHg：轻度低氧血症；PaO259～40mmHg：中度低氧血症；

需氧疗或呼吸支持!PaO2＜40mmHg：重度低氧血症；危及生命!!!临床应用：判断呼吸衰竭动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。

标准为海平面平静呼吸空气条件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降、PaO2＜60mmHg

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaCO2＞50mmHg、PaO2＜60mmHg临床应用：判断呼吸衰竭举例:鼻导管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指数=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭！酸碱失衡的类型单纯性酸碱失衡常见有四型

呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱)混合型酸碱失衡传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱酸碱失衡的类型新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸

包括代碱并高AG代酸

代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡

包括呼酸型三重酸碱失衡

呼碱型三重酸碱失衡应用血气分析判断酸碱失衡的方法pH作为血液酸碱度的指标；PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标；HCO3-或BE作为判定代谢性酸碱失衡的指标。应用血气分析判断酸碱失衡的方法分清原发与继发（代偿）变化，酸碱失衡代偿必须遵循之规律：HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化；原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降；反之亦相同。应用血气分析判断酸碱失衡的方法原发失衡变化必大于代偿变化！根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：①原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸；②HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在；③PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。应用血气分析判断酸碱失衡的方法牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：

●pH＜7.40

提示原发失衡可能为酸中毒；

●pH＞7.40

提示原发失衡可能为碱中毒。应用血气分析判断酸碱失衡的方法pH：确定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）pH值：为动脉血中[H]+浓度的负对数，正常值为7.3～57.45，平均为7.4。pH值有三种情况：pH正常、pH↑、pH↓。

pH正常：可能确实正常或代偿、混合性改变。

pH↑>7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。

pH↓<7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。单凭pH异常不能区别是呼吸性或是代谢性酸碱平衡失调！应用血气分析判断酸碱失衡的方法原发性HCO3-增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代硷：低钾低氯；代酸：1.产酸多：乳酸、酮体；

2.获酸多：阿司匹林；

3.排酸障碍：肾脏病;4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性PaCO2增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征原发因素确定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调!1.原发因素的判定：①

由病史中寻找—重要依据；②

由血气指标判断—辅助依据。

例1：HCO3—↓/PaCO2↓，pH值正常。若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3—↓为原发性变化，而PaCO2↓为继发性改变，即诊断为代谢性酸中毒。如病史中有原发性PaCO2↓变化，HCO3-↓则为继发性改变，即诊断为呼吸性碱中毒。

例2：pH7.32,HCO3-18mmol/L,PaCO235mmHg。pH酸血症，HCO3-偏酸,PaCO2偏碱，可能为代酸。

名称

原发性改变继发性改变未代偿部分代偿完全代偿最大代偿--极限过代偿HCO3—

↓HCO3—↓↓HCO3—↓↓HCO3—↓↓↓↓HCO3—↓↓H2CO3

H2CO3↓H2CO3↓↓H2CO3↓↓↓H2CO3↓↓↓2.代偿预计值：继发性变化是可以用图表和经验公式计算，

“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。

代偿名词解释

单纯性酸碱紊乱代偿预计公式

类型原发改变代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限

呼酸PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=△PaCO2*0.07±1.5

数min30mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.35

±5.583~5d

45mmol/L

呼碱PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=△PaCO2*

0.2±2.5

数min18mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.5±2.53~5d12mmol/L

代酸HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=HCO3—*1.5+8±212~24h10mmHg

代碱HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3—

*0.9±512~24h55mmHg

3.代偿极限:肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。应用血气分析判断酸碱失衡的方法部分混合性酸碱失衡的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式正确使用公式必须要遵从以下步骤：

①分析pH、PaCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；

②根据原发失衡选用合适公式；

③将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；④若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。血气分析临床应用实例例1：pH7.32HCO3-15mmol/LPaCO230mmHg

分析：因pH7.32＜7.40偏酸，HCO3-15＜

24mmol/L，可能代酸，而PaCO230mmHg＜

40mmHg，可为继发代偿变化；计算：预计PaCO2＝HCO3-﹡1.5+8±2

＝30.5±2实测PaCO2在预计PaCO2范围内；结论：代酸血气分析临床应用实例例2：COPD病者症状加重8天，pH7.35HCO3-32mmol/LPaCO260mmHg分析：

PaCO260mmHg＞40mmHg,可能呼酸；

HCO3-32＞24mmol/L,可能代碱；但因pH7.35＜7.40偏酸，故PaCO2为原发因素。计算：预计HCO3-＝24+（60-40）﹡0.35±5.58

＝31±5.58实测HCO3-在预计HCO3-范围内；结论：慢性呼酸

血气分析临床应用实例例3.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH7.32PaO280mmHgPaCO220mmHgHCO3-10mmol/L预计PaCO2=HCO3-﹡1.5+8±2=23±2实测PaCO2<预计PaCO2

诊断：代酸合并呼碱血气分析临床应用实例例4.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52,PaCO258.3mmHg,HCO3-46mmol/L。慢性△HCO3-=△PaCO2*

0.35

±5.58

=(58.3-40)*0.35

±5.58

=6.4±5.58

预计HCO3-=