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基本公共卫生服务2型糖尿病服务

贵州省基本公共卫生服务项目技术指导中心

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、糖尿病的定义二、糖尿病诊断标准三、糖尿病并发症四、糖尿病流行现状五、糖尿病服务需要填写的表格六、服务对象七、随访分类干预九、考核指标十、随访表格填写易出错内容十一、2型糖尿病的危险因素十二、糖尿病的综合治疗

一、糖尿病的定义糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群；高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭；遗传及环境因素共同参与了发病过程。二、糖尿病诊断标准注：空腹状态指至少8h没有进食热量糖尿病诊断（血糖浓度mmol/L）糖尿病静脉血浆静脉全血毛细血管全血空腹≥7.0≥6.1≥6.1服糖2h≥11.1≥10.0≥11.1我们随访时测的指尖血即为毛细血管全血三、糖尿病并发症四、糖尿病流行现状我省糖尿病患病率为7.6%。农村患病率为8.1%，城市地区为7.4%；在所有糖尿病患者中，知晓自己患有糖尿病的仅有22.9%，77.1%的患者不知道自己患有糖尿病。另外，在这部分知晓自己糖尿病的患者中也仅有70.2%的患者进行了糖尿病治疗。非糖尿病患者中，有6.0%的人单纯空腹血糖受损，4.5%的人糖耐量异常，高危人群占到总人群的37.5%。

89五、糖尿病服务需要填写的表格六、服务对象1、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。2、对第一次出现空腹血糖值≥7.0mmol/L或药物不良反应的患者，根据患者情况调整用药，2周内随访（可通过电话）。若遇到危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况（可通过电话）。

七、随访分类干预3、对连续两次出现空腹血糖≥7.0mmol/L或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（可通过电话）。八、随访评估（一）、主要步骤包括测量血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状。1.血糖：如果空腹血糖≥16.7mmol/L,怀疑酮症或酮症酸中毒，≤3.9mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后转诊。2、血压：如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。转诊后2周内随访。八、随访评估出现以下情况应紧急处理后转诊：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？怀疑酮症酸中毒是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？怀疑酮症酸中毒患者是否心慌、出汗？怀疑低血糖症是否有持续心动过速（心率超过100次/分）怀疑低血糖症是否发热，体温超过39℃？糖尿病患者体温过高时血糖难以控制是否有其他突发异常，如视力突然骤降？怀疑出现新的并发症是否处于妊娠期或哺乳期？八、随访评估（二）根据随访表的内容进行对患者检查，测量血压、体重、检查足背动脉。（三）询问患者疾病情况和生活方式，对病人进行相关指导。（四）了解患者服药情况，对患者的用药进行指导，根据患者情况进行用药调整。1、糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。糖尿病患病率按7%计算糖尿病患者规范管理率=规范管理的糖尿病患者数/年内发现的糖尿病患者数×100％。2012年:18%2013年:20%2014年:25%何为规范管理？完成年度体检，并完成相应频次的随访，叫做一份规范管理的糖尿病健康档案。九、考核指标九、考核指标举例：一个1000人的村，应管理糖尿病多少人？1000人×7%=70人

要求达到规范管理的多少人？70人×25%=17.5人≈18人十、随访表格填写易出错内容容易出错的：1、“/”和“—”前后内容的填写“/”和“—”前填写目前的情况，“/”和“—”后填写下次随访目标的情况。2、体重：/体质指数：/日吸烟量：0/0支日饮酒量：0/0两主食（克/天）：/十、随访表格填写易出错内容3.运动1次/周30分钟/次