第七讲 太阳病变证(实)150530

一、太阳病变证概述(一)变证类型1.变化变证，即原有证的性质发生了变化形成了新的病证，新的病证对于原有病证来说就是变证。太阳病变证主要是这一类型。2.变异变证，即疾病的病理发生了一些变化，但疾病的根本性质没有变化，如阳明病的湿热发黄证。变异变证是一类特殊的变证，既可以由原来的病证变化而致，也可以一发病就出现。两者的区别是相对的，变化变证也可以是变异变证如太阳中风可以发展为邪热壅肺证.(二)太阳病变证的分类太阳病变证主要是指太阳病证性质变化而出现的新的病证，即变化变证。1.从路径分根据其涵盖的范围，可分为(1)狭义太阳病变证。其特点：一是已不属太阳病；二是不能归入六经本证，因此又叫做坏病(2)广义太阳病变证。其特点：一是可以包括属于太阳病的变异类型，如蓄水证；二是包括传经变化而致的病证，如白虎加人参汤证。2.从邪正分太阳病变证可分为1主要由于邪气盛实而致变证1.1主要影响脏腑功能而致变证(热证)

1.1.1邪热壅肺证

1.1.2邪热犯胃证

1.1.2.1湿热-热扰胸膈证[含类证]

1.1.2.2燥热-胃热炽盛证[胃热炽盛津伤证为代表]

1.1.3

邪热犯肠证1.1.3.1湿热下注-肠热下利证1.1.3.2湿热阻滞-肠热下痢证[含兼呕证]1.2

主要影响气机升降而致变证

1.2.1中焦为主变证

1.2.1.1有形病邪停聚病证-结胸证[附类似病证]

1.2.1.2无形病邪停滞病证-痞证[附类似病证]

1.2.2下焦为主变证

1.2.2.1气分-津液停聚病证-蓄水证[附类似病证]

1.2.2.2

血分-瘀血停聚病证-蓄血证

2主要由于正气衰弱而致变证2.1心阳虚证2.2脾阳虚证2.3肾阳虚证(二)太阳病变证的治则太陽病三日，已發汗，若吐若下若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。(16上)(三)辨病发于阴、发于阳

病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈,以阳数七阴数六故也。(7)二、热证(一)肠热下利证(湿热下利证)太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。(34)１.典型表现下利,喘而汗出。⑴下利表现为下黄稠粪水,暴注下迫,肛门灼热,为热邪(夹湿邪)侵犯肠道,逼迫津液下行。多伴见发热、口渴、舌红苔腻、脉滑数。⑵喘而汗出应属常见的伴发症。均为大肠热邪,上蒸于肺而致。本证病位在肠,肺是受影响,故喘与汗一般不重。这种汗带有湿性汗出特点——粘。２.病机肠胃湿热,升降失司。３.治法清利湿热,升阳止利。４.代表方葛根黄芩黄连汤(简称葛根芩连汤)。葛根半斤甘草二两(炙)黄芩三两黄连三两

上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓。分温再服。５.方义本方以葛根升阳气而升津液,达到止利的目的。黄芩、黄连苦寒,清热燥湿止利。炙甘草和胃安中,调和诸药。６.说明⑴本证为肠热证,应属阳明病,但所受邪气为湿热,非典型阳明病,属阳明病变异证。⑵本证可直接发生,不一定由太阳表证转化而成。⑶本证可兼有太阳表证,证属以阳明病为主的太阳阳明同病。临床上可出现脉急促上浮(明显的“如木浮水”)、轻微恶寒,治疗仍用本方,但治则属表里两解,治法为清热止利，疏风解表，方中葛根本有解表作用。⑷葛根汤下利与葛根芩连汤下利区别的关键在于下利的寒热属性(二)肠热下痢证太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。(172)1.典型表现下利,腹痛或里急后重。(1)下利表现为下利不爽,肛门灼热,甚则下痢脓血。为少阳胆火内炽兼表气闭郁,热邪不能外散,内迫阳明。多伴见小便黄赤、苔黄腻。(2)腹痛或里急后重,为肝胆失于疏泄,影响大肠传导。在《伤寒论》中称为太阳少阳合病,当有比较明显的身热口苦、咽干、舌质红、脉弦数和轻微身痛、恶寒的太阳病、少阳病的典型表现。2.病机太阳少阳合病,胆火内炽,内迫阳明。[三阳同病]3.治法清热燥湿,调理肝脾。(清热止痢)4.代表方黄芩汤。黄芩三两芍药二两甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓。温服一升,日再夜一服。5.方义黄芩苦寒,以清少阳为主,兼清阳明;燥湿止利。芍药疏肝(胆),调和肝脾;利大小便而泄热。炙甘草、大枣调和脾胃,而扶正。6.说明(1)原发证为太阳少阳合病,以少阳病为主,属少阳病兼证;亦可属太阳病兼证。(2)合病为感邪后直接发生,本证也可由太阳病转化而成,故归于太阳变证中讨论。(3)合病的治疗原则为治疗主病,本证以少阳病为主,故用本法,清少阳之湿热。(4)后世治疗痢疾的名方如黄芩芍药汤及芍药汤方等,均从此方演化而来。汪昂在《医方集解》中称此方为“万世治痢之祖方”。(5)若兼呕者可因势利导加半夏宣泄热邪三、结胸证结胸是外感疾病中的一个重要证侯。张仲景《伤寒论》中专门用了一篇来讨论。在《辨脉》篇第二条就谈到阳结、阴结。足见其对结胸的重视。我个人认为结胸是当时导致“伤寒”死亡的一个主要因素。该病相当与古代的“非典”。

(一)结胸的成因病发于阳,而反下之,热入因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131A)1．病发于阳。阳者,实也：①正气未损；②有有形之邪。2．水从何来：(1)素有水(此种少)(2)太阳病表气闭郁,水津不布而为水(在膀胱为蓄水),属气结而致水结(3)少阳病枢机不利,水道不通而为水,属气结而致水结(4)痞证转化而来,属气结致水结3．水为何结于胸内聚之水当下行,但胃气实,能托邪,水不能下,故为结胸；若水下行则为泄而不为结胸。4．结胸分类结胸以热实结胸为要，以大结胸为主。小结胸为辅，寒实结胸为陪衬。(二)大结胸证1．大结胸证(标准)(1)典型表现A.结胸胃脘结满紧实，疼痛拒按心下硬痛,为疼痛剧烈,按之坚硬而拒按,多波及胸胁,严重者可见从心下至少腹硬满而痛不可近。为有形病邪停聚于中,阻滞气血运行所致。B.食不下;不大便/不大便五六日胃肠实满C.关脉沉紧(动脉/寸浮,关沉).沉主在里;紧为有力之脉,为邪实之证的主脉。本脉尤以关脉为明显。D.躁烦，发热/无大热/潮热/无热为热但头汗出/但头微汗出/舌上燥而渴津聚→实

里有热当发热,但因热邪与水饮相结,热不易外越,故其热不显或为微热;若因水热互结,津液不布,胃肠燥结,可见日晡所小有潮热。热邪外蒸当有汗,但水热互结,阻滞气津通行道路,常无汗,纵有汗或为微汗,或为局部出汗的但头汗出;能出汗一般说明阻滞较轻。舌红苔黄为有热,腻苔为水湿内停之像。(2)病机:水热互结水、热、结三者缺一不可。结可有轻重,水热有偏盛,但没有只有水、只有热的结胸。热入─┬─胸膈─┬无水─┬燥甚┬白虎│││├栀子││└湿甚┴泻心│└有水──结胸└─胃肠─┬无湿─────阳明腑实└有湿─────茵陈蒿(3)治法逐水,泻热,破结。重在利水(4)方药：大陷胸汤大黄六两芒硝一升甘遂末一钱匕上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末。温服一升。得快利,止后服。一钱匕=1.5-1.8克甘遂常用1克／3－5克,入煎服后反应快利／心中懊恼；吐水(一日一次)*代大陷胸汤大黄黑丑牙皂(大黄、黑丑总量的20％)此为大结胸的代表条文太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。(134)2．淮大结胸证(轻证)由气结→水结的过渡.(1)典型表现在一般大结胸证较轻的基础上出现:汗出、项强(2)病机水热互结(初结)(3)治法逐水,泻热,破结。兼以宣肺利水.(4)代表方大陷胸丸大黄半斤葶苈子半升(熬)芒硝半升杏仁半升(去皮尖,熬黑)上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚;别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之。一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。(三)小结胸证1.典型表现(1)心下胀闷,按之则痛胀痛范围局限于胃脘部。病情轻:不按不痛,痛亦轻;按之虽痛,未见石硬,拒按不甚.(2)脉浮滑不是沉紧。属阳之“阳结”，不是属阴之“阴结”2.病机痰热结聚于胃3.治法清化痰热,宽胸散结。4.代表方小陷胸汤。黄连一两半夏半升(洗)栝楼实大者一枚上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓。分温三服。5.说明热实结胸总为水湿病邪与热邪交结所致,因痰停聚于一处,水泛溢于全身,故大结胸称为水热互结,小结胸称痰热互结。痰与水无本质区别。(四)寒实结胸证1.典型表现心下硬痛,不大便,不能饮食,脉沉紧。寒实结胸的典型表现与热实结胸的典型表现相似,机理也相似;但无热像与热实结胸热像不明显有区别,同时伴有畏寒喜暖、喘咳气逆、脉滑大有力、苔白厚腻等症。2.病机寒水痰涎结聚于胃(胸)。3.治法逐水涤痰,温散破结。4.代表方三物白散。桔梗三分巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂)贝母三分共为散,白饮和服方寸匕。体弱者减量。不下利进热粥等热饮;下利不止进冷粥等冷饮。5.说明在结胸证,寒热的区别不是主要的.四、痞证(一)痞证的定义痞，是自觉胃脘部满闷不舒的临床表现。一般说来，以痞为主要症状的证候都可叫做痞证；这里是指在外感疾病中，由于邪热内入直接引起脾胃升降失常而以痞为典型表现的证候。(二)痞证的成因脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。(151)病發于陽，而反下之，熱入因作結胸，病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。(131A)

痞证，是由于太阳病或少阳病误治、失治，邪热传于胃，与无形之气相搏，阻滞脾胃气机而致。由于其无有形病邪，患者体质不甚强健，故《伤寒论》说“病发于阴，而反下之，因作痞也”的说法。有形无形也是相对的,痞证也可因湿聚而为有形，出现硬满胀痛的表现,但不会出现上食不下，下不大便的大实象。(三)热痞证1.热痞证(大黄黄连泻心汤证)心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。(154)大黃黃連瀉心湯方大黃二兩黃連一兩上二味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓。分溫再服。臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味。又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云：加附子也。傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(164)

说明本证轻且缓.２.热痞兼阳虚证(附子泻心汤证)心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155)附子瀉心湯方大黃二兩黃連一兩黃芩一兩附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁)

上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。

[说明]本证从热痞的角度看病属阳明，从阳虚的角度看病属太阴(也可与少阴有关)，故可看作表里同病，虽表里同病但表里均不重，故表里同治。(二)寒热错杂痞1.寒热错杂痞基本证(半夏泻心汤证)

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149)半夏瀉心湯方半夏半升(洗)

黃芩乾薑人參甘草(炙)各三兩黃連一兩大棗十二枚(擘)

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。156条文脉傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，[少阳病误下]①柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。[因正虚较重，]必[可能]蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。[战汗]②若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。③但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》10)(1)典型表现A.心下痞满本证兼有脾阳损伤，脾胃升降障碍的程度比单纯热痞重，多有明显胀满。脾阳