骨科手术的麻醉~

骨科手术的麻醉下肢神经阻滞的方法:腰神经丛阻滞麻醉坐骨神经阻滞麻醉股神经阻滞麻醉腰神经丛阻滞麻醉的体位及定位侧卧位，患侧在上L3、4、5棘突作一连线（中线）髂前上棘与脊柱连线旁开4－5cm超声扫描顺序

1、矢状切面:探头置于该长轴线上，探头由骶尾部向头部移动，找到L5-S1间隙后，依次找到L4、L3、L2横突呈银叉状。腰大肌位于横突之间，腰丛神经即位于腰大肌的后半部分里呈纵向走形。

2、横切面:探头置于患侧L3-4棘突外侧4-5厘米水平，探头标记向外，探头向内侧稍微倾斜，获取腰椎旁间隙的旁正中斜横切面，通常可以看到高亮回声的神经根由椎间孔发出，经过椎间隙进入腰大肌的后面。给予0.33-0.4%罗哌卡因或0.25%布比卡因共计20-30ml注意事项穿刺深度一般不超过7－8cm如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突注射药物过程中应每5ml回抽一次，以避免进入血管。坐骨神经阻滞麻醉:骶旁路阻滞法后路阻滞法前路阻滞法腘窝后路阻滞法腘窝前路阻滞法骶旁路阻滞法体位:侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约6cm处0.33-0.4%罗哌卡因或0.25%布比卡因，共计30ml后路阻滞法股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。0.33-0.4%罗哌卡因或0.25%布比卡因共计15-25ml股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处进针局麻药物用量：0.15-0.3%罗哌卡因或0.25%布比卡因共计15-25ml操作简单、危险系数低适用于：（1）术后镇痛（2）股骨中段以下部位手术股神经阻滞麻醉前病情评估特点手术危险程度分级

心脏风险评估

美国心脏病学会（ACC）制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》该指南的术前评估分为三部分:①患者术前心血管危险程度分级②手术危险程度分级③患者运动耐量评估评分高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失常、心功能异常等。急诊创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血。呼吸系统手术后的肺部并发症是术后并发症和死亡的主要原因严重肺部并发症的危险因素包括：上腹部手术和胸部手术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良。胸片或CT检查，必要时行肺功能或血气检查。吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物。哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，建议术前进行治疗。骨科手术的特殊问题骨水泥反应综合征骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达80~90度。单体具有挥发性，易燃，刺激味，接触皮肤有刺激性和较大毒性，单体成分众多，易致副作用。骨水泥单体毒性问题可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性增加，容易形成血栓给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血混合物应成分搅拌髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞。采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生。术中骨水泥反应综合征的处理

预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压。植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应。止血带问题止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。受累结构主要为肌肉及神经。现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。使用止血带可能发生的并发症止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长。一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降。预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松。止血带使用的注意事项止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤。气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血必须彻底，否者静脉淤血达不到止血目的。禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气。心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可导致心衰。

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位与下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端静脉血栓，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。肺动脉栓塞（PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因之一。静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT、PTE统称为VTE，因在发病机制上相互关联，两者作为同种疾病不同部位和不同阶段的重要临床表现形式。DVT的发生率深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病病人的主要合并症，被称为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手术21%~51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术8%~54%。在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围术期深静脉血栓形成给予高度重视