以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理

李孟智教授兼所長中山醫學大學醫學研究所以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理何謂社區(community)社區醫學之沿革20世紀前公共衛生20世紀初社區衛生20世紀中葉社區醫學與家庭醫學20世紀末葉社區導向的基層醫療／家庭醫學社區醫學工作之步驟戰略階層：問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性決策分析：目標，可行性，負面影響戰術階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果社區動員社區檯面上及潛在領袖社區文化與運作模式組織團隊，含志工及與現有組織結盟鮮明的口號與誘因社區資源之運用機構性資源：考慮其可近性經濟資源：考慮經濟力及分佈人力資源：考慮團隊之形成* 運用重點在於建立網路，協調合作，開發與提昇社區醫學工作之評估-1社區醫療之模式全民參與式社區醫療：大陸：愛國衛生運動，台灣:社區健康營造：全民抗SARS醫院為基礎的社區醫療（城堡式）美國：MayoClinic，台灣：壢新醫院，埔基醫院社區為導向的基層醫療（碉堡式）以色列：屯墾區社區衛生中心台灣：群體醫療執業中心,社區醫療-公衛群社區醫療之作業模式轟炸法：嘉年華會，媒體放送隨機法：守株待兔，由醫療而保健世代法：全民建檔，長期追蹤與診治延伸法：點線至面，個人、家庭、社區兼顧以醫院為基礎之社區醫學模式(一)社區資源社區志工團體戶政系統社區志工團體疾病管理、個案管理衛生統計家庭醫師聯盟社區醫師聯盟衛生統計

提醒系統

資訊管理出院準備疾病管理

個案管理

社區活動(營造)

社區調查

居家護理以醫院為基礎之社區醫學模式(二)管理中心

志工部社區家庭醫師聯盟社區志工團體資訊部護理部感控委員會/小兒部家醫暨

社區醫學部社區家庭醫師聯盟社區志工團體戶政連線策略(1)社區共同照護網路的建構(2)社區醫療資訊平台的建立(3)醫師培育與人力規劃的配合(4)醫院分級與重訂評鑑標準(5)健保給附配套措施以大型醫院為重點的醫療體系以社區為基礎的醫療體系建立以社區為基礎之醫療體系醫療功能醫療體系架構衛生行政管理急重症醫療醫學研究與教學特殊與罕見疾病醫學中心教學經費、評鑑醫師訓練、研究中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局區域醫療區域醫療(含一般和特殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會全國區域區域醫院(社區醫院甲類)雙向轉診雙向轉診社區醫院(客區醫院乙類)與衛生所家庭醫師教學經費、評鑑個案管理(家戶)資訊平台社區醫療群暨社區公衛群社區共同照護社區預防保健急慢性疾病醫療長期照顧社區健康營造DMinTaiwanType2DM–估計約90-100萬(>4%)45歲以上,盛行率11%Since1988-高居10大死因第5位,死亡率增加幅度最大，2003年竄升到第四名*1/4-1/3ofUremia:DMnephropathy引起*超過60%死亡率來自於心臟血管病變高成本：1998年糖尿病患醫療費用佔總費用11.5%，其中60.8%用於門診，其餘支付住院。糖尿病照護成本為非糖尿病患之4.3倍。若妥善控制血糖、血壓，以及適當的追蹤管理，可顯著預防或延緩併發症的發生。高齡化社會老年人口至民國九十五年已達二二五萬餘人，佔總人口的9.88%，推估至民國110年時，將增加到百分之十四。快速增加的高齡人口，加上疾病型態的慢性化，將使國人對長期照護的需求遽增。台中市六十五歲以上老人人口至民國九十五年八月底達77,721人，佔全市人口的百分之7.47%。在衛生署全國性計畫之下，健保局總局、分局與醫療服務體系、衛生署及衛生局連成夥伴關係，注入提升醫療品質的機制。希望透過提高健保支付誘因的方式，鼓勵全國各區域在「糖尿病共同照護網」下的醫院、診所及醫護人員組成團隊，為患者提供有效而完整的照護。全民健康糖尿病醫療服務

改善方案DiabeticComplications[Macroangiopathic,Microangiopathic]Art.Hypertension[EndothelialDysfunction]CoagulopathyThrombocyte-Activation

-PAI-1

-Fibrinogene

InsulinResistanceSecretionDefectGenesEnvironmentHighFatDietPhysicalActivity

MultifactorialTreatmentofType2DiabetesmelliusDyslipidemiaTG

HDL

smalldenseLDLImpairedGlucosetoleranceType2Diabetes糖尿病疾病管理指引管理網頁之架構糖尿病疾病管理指標(I)糖尿病疾病管理指標(II)糖尿病共同照護分工模式

糖尿病病人持續性、完整性照護(可近性、方便性)護照醫療機構跨層級、專科、專業專業形象提升給付增加申請跨表衛生局及所屬衛生所增加助力推動共同照護網資源整合品質監測健保局中區分局糖尿病醫療服務改善方案檔案分析-品質監測收案、追蹤、病友團體認證、收案登記轉介、追縱申報費用個案管理資料結果給付費用醫師資格認證醫療團隊資料分享資訊疾病個案管理模式疾病個案管理模式患友俱樂部行動管理盛行率調查醫療網出院準備服務家庭護理跨專業資源共享社區資源醫療資源照護個案糖尿病照護以個案管理為導向的優勢

使病患的需求能有全面性、專業性的評估，並與適當資源做連結，避免社會資源的重覆使用與浪費。增進民眾對於疾病的認識及預防。合宜的預防可降低或延緩糖尿病患併發症或合併症的發生。監測糖尿病臨床之照護品質、積極參與控制病人健康於良好的狀態，亦可控制醫療費用。糖尿病透過疾病個案管理式照護，可達到下列五種功能：評估病人需求， 如：病人缺乏疾病觀念給予衛教發展服務計劃，如：擬定治療計畫將病人與服務結合追蹤所提供之服務評價病人的進展醫療院所應如何做好糖尿病個案照護

一、與社區醫療體系的連結：社區健康營造中心在地方上，邀集開業醫師組成醫療照護團隊，藉由社區醫療體系的連結，使糖尿病患享有連續性、完整性的照護。二、成立糖尿病衛教保健中心：己認證的基層診所組成糖尿病共同照護團隊，透過社區醫療資源整合，建構基層醫療與醫院之間雙向轉介功能及提供糖尿病衛教服務。醫療院所應如何做好糖尿病個案照護

Computerremindersystem糖尿病個案管理後之連續效應衛教教材的多樣化，搭配多媒體動畫的說明，使患者更易了解，也可減少衛教師重複性衛教的時間；病患可透過網路隨時查詢自我照護相關衛教與臨床就醫資料。提醒機制的啟動，也使逾期未返診追蹤的病患人數減